《重訂通俗傷寒論》~ 第九章·傷寒夾證 (64)
第九章·傷寒夾證 (64)
1. 第十節·夾瀉傷寒
故不宜苦寒攻之。而但以此利解之。少陰病。自利清水。心下必痛。口乾燥者。急下之。熱邪傳入少陰。逼迫津水。注為自利。質清而無滓穢相雜。色青而無赤黃相間。此正陽邪暴橫。反類陰邪。但陽邪傳自上焦。其人心下必痛。口必乾燥。設系陰邪。則心下滿而不痛。口中和而不渴。
必無此枯槁之象。故宜急下以救其陰也。厥陰下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里四逆湯。攻表桂枝湯。此總以溫里為急也。大汗出。熱不止。內拘急。四肢痛。又下利厥逆而惡寒者。四逆湯主之。惡寒脈微而複利。
利止亡血也。四逆加人參湯主之。亡血本不宜用姜附以損陰。陽虛又不當用歸芍以斂陽氣。以利後惡寒。陽虛下脫已甚。故用四逆以復陽。為陽脫加人參。則陽藥愈加得力。陽生則陰長。設誤用陰藥。必致腹滿不食。或重加泄利嘔逆。轉成下脫矣。下利手足厥冷無脈者。灸之。
下利譫語者有燥屎也。宜小承氣湯下之。蓋下利則熱不結。胃不實。何緣得有譫語。此必邪返於胃。內有燥糞。故雖下利而結者自若也。爰用小承氣以微攻其胃。大抵下利脫氣至急。五奪之中。惟此為甚。故不厭詳審。下利日十餘行。脈反實者死。傷寒發熱下利至甚。厥不止者死。
厥證但發熱則不死。以發熱則邪出於表。而里證自除。下利自止也。若反下利厥逆。煩躁有加。則其發熱又為真陽外散之候。陰陽兩絕。故主死也。傷寒發熱下利。厥逆。躁不得臥者死。躁不得臥。腎中陽氣越絕之象也。下利而手足厥冷。皆為危候。加以發熱躁不得臥。不但虛陽發露。
而真陰亦以爍盡無餘矣。安得不死乎。《金匱要略》云。六府氣絕於外者手足寒。五藏氣絕於內者利下不禁。氣已脫矣。此參合陳素中辨證之大略也。
【廉勘】傷寒協熱下利。十有七八。俗人不識。呼為漏底傷寒。往往妄用溫燥止澀之劑。以助熱邪。轉變危症。可悲也夫。然據前辨。皆以傷寒之下利以立法。其他泄瀉類證甚多。原因尤別。今舉其重要者。再辨於下。景岳云。泄瀉之本。無不由於飲食不節。起居不時。脾胃受傷。
則水反為濕。谷反為滯。水穀精華之氣不能輸化。而泄瀉作矣。泄者、大便溏薄。或作或止。瀉者、大便直下。水去如注。雖分輕重。總屬脾傷。脾受濕而不能滲泄。傷闌門之元氣。而分利無權。併入大腸。遂致成泄。故腸鳴溺少。大便反快。是泄固由於濕矣。難經云。濕多成五泄。
曰飧、曰溏、曰鶩、曰濡、曰滑。飧泄者、完穀不化。濕兼風也。兼惡風自汗。腸鳴。脈弦者。宜胃苓湯加升麻、煨防風。又有久風入中。令清氣下降而不升。則風邪入胃。是木賊土也。故沖和之氣不能化。能令腹鳴而痛。完穀出而為瀉也。宜痛瀉要方合四苓散。（焦白朮三錢、炒白芍五錢、新會皮錢半、煨防風錢半、茯苓四錢、豬苓三錢、澤瀉三錢。
白話文：
所以不應該用苦寒的藥物來攻伐，只需要用藥物來疏通使之排泄就好。少陰病會出現腹瀉，拉出像清水一樣的糞便，同時胸口一定會疼痛，口乾舌燥，這時就必須趕快用藥瀉下。這是因為熱邪傳入少陰，逼迫體內的津液，導致腹瀉，排出的糞便像水一樣清澈，沒有雜質，顏色青白沒有紅黃摻雜。這代表陽邪非常強盛，反而表現得像陰邪的症狀。但陽邪從上焦傳下來，所以胸口一定會疼痛，口也一定會乾燥。如果是陰邪引起的，胸口只會脹滿而不會疼痛，口中不會感到口渴，也不會有這種乾枯的樣子。所以必須趕快用藥瀉下，來保住體內的津液。厥陰病會出現腹瀉，拉出沒有消化完全的食物，體內寒冷而體表發熱，出汗又手腳冰冷的情況，可以用通脈四逆湯來治療。腹瀉並且肚子脹滿、全身疼痛的，要先溫暖體內，再治療體表，可以用溫裏的四逆湯，以及治療體表的桂枝湯，重點是要先溫暖體內。大量出汗，發熱不止，體內感到拘急，四肢疼痛，又腹瀉、手腳冰冷且怕冷的，可以用四逆湯來治療。怕冷、脈搏微弱又腹瀉的，是因為腹瀉導致血液流失，可以用四逆加人參湯來治療。流失血液本身就不應該用乾薑、附子等藥物來損耗陰液，陽虛也不應該用當歸、白芍等藥物來收斂陽氣，以免之後更加怕冷。陽氣虛脫非常嚴重時，要用四逆湯來恢復陽氣，因為陽脫而加入人參，可以加強陽藥的功效，陽氣恢復了，陰液也會跟著恢復。如果誤用陰藥，一定會導致肚子脹滿、沒有食慾，或者更加嚴重腹瀉、嘔吐，轉變成陽氣虛脫的狀況。腹瀉、手腳冰冷、脈搏摸不到的，可以用艾灸來治療。腹瀉而且胡言亂語的，表示腸道裡有乾燥的糞便，應該用小承氣湯來瀉下。因為腹瀉時，熱邪通常不會阻塞，胃也不會積滯，怎麼會有胡言亂語的情況呢？這一定是邪氣回到胃部，裡面有乾燥的糞便，所以即使腹瀉，阻塞的情況依然存在，因此要用小承氣湯來輕微地攻伐胃部。一般來說，腹瀉導致元氣耗散非常緊急，五種耗散元氣的狀況中，腹瀉最為嚴重，所以必須詳細審慎地判斷。腹瀉一天超過十次，脈搏反而強勁的，會死亡。傷寒發熱、腹瀉非常嚴重，手腳冰冷的情況一直沒有停止的，會死亡。手腳冰冷，但如果只是發熱的，不會死亡，因為發熱表示邪氣從體表散出，體內的病症自然會解除，腹瀉也會停止。但如果反而是腹瀉、手腳冰冷、煩躁不安更加嚴重，那發熱就表示真正的陽氣向外耗散，陰陽都耗盡了，所以會死亡。傷寒發熱、腹瀉、手腳冰冷、躁動不安無法入睡的，會死亡，躁動不安無法入睡，是腎中的陽氣已經耗盡的表現。腹瀉而且手腳冰冷，都是危險的徵兆，再加上發熱、躁動不安無法入睡，不只是虛陽浮露，連真正的陰液都已經耗盡了，怎麼可能不死呢。《金匱要略》說，六腑的氣絕於外時，手腳會冰冷，五臟的氣絕於內時，會腹瀉不止，這表示元氣已經脫散了。這整合了陳素中辨證的大致原則。
【廉勘】傷寒合併熱邪導致腹瀉的情況，十個有七八個都是這樣，一般人不知道，把它稱作「漏底傷寒」，常常亂用溫燥止瀉的藥物，反而助長熱邪，使病情轉為危險，實在很可悲啊！但根據之前的辨證，都是以傷寒的腹瀉來立論。其他腹瀉的病症有很多，原因也不同，現在舉出最重要的部分，再加以辨別。張景岳說，腹瀉的根本原因，都是由於飲食不節制、作息不規律，導致脾胃受損，水液反而變成濕氣，食物反而變成積滯，水穀精華的氣無法運化，才會導致腹瀉。拉肚子，指的是大便稀薄，時好時壞；瀉肚子，指的是大便直接傾瀉而下，像水流一樣。雖然有輕重之分，但總歸是脾臟受損。脾臟受到濕氣的影響而無法滲透排泄，損害了闌門的元氣，使得排泄功能失常，濕氣併入大腸，於是就形成了腹瀉。所以會出現腸鳴、小便量少、大便反而排得很快的狀況，這表示腹瀉確實是因濕氣引起的。《難經》說，濕氣多會導致五種腹瀉：分別是食滯瀉、溏泄、鴨屎泄、濕濡泄、滑泄。食滯瀉指的是排出沒有消化完全的食物，同時有風邪的影響，通常會怕風、自汗、腸鳴、脈象弦細，可以用胃苓湯加升麻、煨防風來治療。另外有久風侵入體內，導致清氣下降而無法上升，風邪進入胃部，這是木邪剋土的現象，所以平和的氣無法運化，導致腸鳴腹痛，排出沒有消化完全的食物而導致腹瀉，可以用痛瀉要方合四苓散來治療。（藥物組成：焦白朮三錢、炒白芍五錢、新會皮錢半、煨防風錢半、茯苓四錢、豬苓三錢、澤瀉三錢。）