《重訂通俗傷寒論》~ 第五章·傷寒診法 (4)
第五章·傷寒診法 (4)
1. 第五節·問口渴否
《難經》云。問而知之之謂工。工於問者。即其現症以求其病源。定其病名。察其病所。明其病情。度其病勢。防其病變。茲必先問其口渴與否。以胃為十二經之海。凡傷寒傳變。必歸陽明。傷寒證治。全藉陽明。欲知里症之寒熱。全在渴、不渴。辨之。此勘傷寒之精要也。
於診法上為第五要訣。凡症屬虛寒者。口多不渴。症屬實熱者。口多燥渴。其常也。若論其變。凡渴喜熱飲者。皆屬痰飲阻中。否則氣不化津。渴喜冷飲者。飲多者火就燥。飲少者濕化火。陽明實熱之渴。大渴引飲。太陰濕熱之渴。渴不引飲。少陰虛熱之渴。口燥而渴不消水。
厥陰風火之渴。口苦而渴則消水。自利而渴者。陽明熱瀉。自利不渴者。太陰寒瀉。胃中液干而欲飲。飲必喜冷而能多。膀胱蓄水而欲飲。飲必吐水而不多。先渴後嘔者。水停心下。先嘔後渴者。火爍胃液。口中乾而消渴者。總屬肝胃熱病。口中和而不渴者。多屬脾腎寒症。
白話文：
第五節·問口渴否
《難經》說：「詢問就能了解病情，這才是醫生的高明之處。」精於詢問的醫生，能從患者當下的症狀探求病因，確定病名，觀察病灶，明瞭病情，推斷病勢，預防病情變化。因此，必須首先詢問患者是否口渴。因為胃是十二經脈的總匯，所有傷寒的傳變，最終都會歸於陽明經。傷寒的診治，完全依靠對陽明經的辨證。想要了解內在寒熱的症狀，全憑口渴與否來判斷。這是診斷傷寒的精髓所在，在診斷方法中是第五個關鍵步驟。
一般來說，症狀屬於虛寒的，大多不口渴；症狀屬於實熱的，大多口乾舌燥。但如果考慮到病情變化，口渴喜喝熱飲的，大多是痰飲阻滯於內；否則就是氣機失調，不能化生津液。口渴喜喝冷飲的，喝得多者是內熱熾盛，喝得少者是濕邪化熱。陽明經實熱引起的口渴，會非常渴，大量飲水；太陰經濕熱引起的口渴，雖然口渴卻不願喝水；少陰經虛熱引起的口渴，口乾舌燥卻喝水不解渴；厥陰經風火引起的口渴，口苦，喝水則解渴。
自行腹瀉並伴有口渴的，是陽明經熱盛瀉下；自行腹瀉但不口渴的，是太陰經寒邪瀉下。胃中津液乾燥而想喝水，喝水一定喜歡喝冷水而且能喝很多；膀胱蓄水而想喝水，喝水則會嘔吐出來，而且喝水量不多。先口渴後嘔吐的，是水停留在心下；先嘔吐後口渴的，是胃液被熱灼傷。口中乾燥且消渴的，都屬於肝胃熱病；口中濕潤而不口渴的，大多屬於脾腎寒症。
2. 第六節·詢二便
《內經》云。中氣不足。溲便為之變。變也者。如中氣不足以禦寒。溲則澄澈清冷。甚則膀胱不約而遺溺。便則溏瀉飧泄。甚則大小腸直傾而洞泄。中氣不足以制熱。溲則水液渾濁。甚則膀胱不利為癃。便則膠閉燥結。甚則大小腸膠結為痢。
【廉勘】觀察二便。西醫於診斷上最為注重。謂二便中往往含有黴菌微蟲。必以化學藥品。投入二便之中。細細辨析。以判其病毒之所在。此種診斷。實堪效法。凡腸寒者溺白。腸熱者溺黃。清白如冷水者為陰寒。渾白如米泔者為濕熱。紅黃色者為實熱。淡黃色者為虛熱。深紅老黃者為肝陽盛。
淺紅淡黃者為腎陰虛。清長而利者。心陽虛而腎氣下陷也。短澀而痛者。心火盛而膀胱熱結也。溺自遺而不知者。病必死。溺極多而虛煩者。病亦危。小兒由睡中遺溺者。謂之尿床。腎與膀胱虛寒也。小兒初溲黃赤色。落地良久。凝如白膏者。謂之溺白。肝熱逼成腎疳也。如飲一溲一。
色亦凝如白膏。味甜無臭者。三消症中之下消也。溺時點滴。尿管痛如刀割者。砂淋、石淋、血淋、膏淋、勞淋等之五淋症也。輕為濕火。重為淋毒。溺時不痛。色凝如膏。細白稠黏者。精濁之候。色如米泔。渾濁滑流者。溺濁之候。一為房事傷腎。一為濕火下注。太陽蓄血在膀胱。
驗其小便之利與不利。陽明蓄血在腸胃。驗其大便之黑與不黑。大抵虛寒之證。大便必或溏或瀉。實熱之證。大便必既燥且結。故凡大便形如鴨糞而稀者寒濕。形如蟹渤而黏者暑濕。下利清穀。有生腥氣者。為陰寒。有酸臭氣者。為積熱。大便色青。形稀而生腥氣重者為脾腎虛寒。
汁黏而臭穢氣重者為肝膽實熱。大便老黃色者為實熱。淡黃色者為虛熱。大便紅如桃漿者為血熱。黑如膠漆者為瘀熱。大便白色者屬脾虛。亦主膽黃。醬色者屬脾濕。亦主腸垢。大便褐色者火重。黑色者火尤重。大便酸臭如壞醋者傷食滯。腥臭如敗卵者傷乳積。大便急迫作聲者小腸熱。
肛門熱灼而痛者直腸熱。
【榮齋按】問大便應瞭解其稀硬度、數量、顏色、有沒有血或黏液。普通腹瀉的大便是稀的（水樣）。數量很多。而痢疾病人的大便，則是很少而有血、黏液或膿。霍亂病人的大便好像淘米水。同時，還應問大便時有沒有痛苦，腹痛還是肛門痛？有沒有「裡急後重」的現象。
（裡急後重，是直腸里一種想解大便的感覺，而實在又解不出大便來，常見於痢疾病人。）
白話文：
第六節·詢二便
《內經》說，中氣不足，小便與大便就會發生變化。什麼樣的變化呢？如果中氣不足以抵禦寒冷，小便就會清澈冰冷，嚴重的話，膀胱失控而尿失禁；大便則會稀溏、水瀉，嚴重的話，大小腸功能失調而腹瀉不止。如果中氣不足以控制體內的熱，小便就會混濁，嚴重的話，膀胱排尿不利而出現尿閉；大便則會乾燥堅硬，嚴重的話，大小腸阻塞而導致痢疾。
觀察二便，在西醫診斷中非常重要，因為二便中往往含有黴菌或微生物。西醫會使用化學藥品檢驗二便，仔細分析，以判斷病毒的種類。這種診斷方法確實值得借鑑。一般來說，腸寒者小便顏色發白，腸熱者小便顏色發黃。小便清白如冷水般，表示陰寒；渾白如米湯般，表示濕熱；紅黃色，表示實熱；淡黃色，表示虛熱；深紅或深黃色，表示肝陽亢盛；淺紅淡黃色，表示腎陰虛；小便清長而排尿順暢，表示心陽虛而腎氣下陷；小便短少澀痛，表示心火旺盛而膀胱熱結；小便不自覺流失，病情危急；小便量多而感到煩躁不安，病情也危急；小兒睡覺時尿床，表示腎與膀胱虛寒；小兒剛出生時小便黃赤，時間久了，顏色凝固如白膏，表示肝熱導致腎臟疾病；如果小便量多，顏色凝固如白膏，味道甜而不臭，是消渴症中的下消；排尿時點滴而下，尿道疼痛如刀割，是砂淋、石淋、血淋、膏淋、勞淋等五種淋病；輕者為濕熱，重者為淋病毒素；排尿時不痛，顏色凝固如膏狀，細白黏稠，是精液混濁的徵兆；顏色如米湯，渾濁而流動順暢，是小便混濁的徵兆，一種是房事傷腎，一種是濕熱下注；太陽經蓄血於膀胱，可從小便的通利與否來驗證；陽明經蓄血於腸胃，可從大便的顏色是否發黑來驗證。總而言之，虛寒證的大便多半稀溏或腹瀉，實熱證的大便則乾燥堅硬。所以，大便像鴨糞一樣稀薄，是寒濕；像蟹肉一樣黏稠，是暑濕；大便稀薄，含有未消化的食物，有腥味，是陰寒；有酸臭味，是積熱；大便青色，稀薄，腥味重，是脾腎虛寒；大便黏稠，臭味重，是肝膽實熱；大便深黃色，是實熱；大便淡黃色，是虛熱；大便紅色如桃漿，是血熱；大便黑色如膠漆，是瘀熱；大便白色，是脾虛，也可能是膽黃；大便醬色，是脾濕，也可能是腸垢；大便褐色，是火熱；大便黑色，火熱更重；大便酸臭如壞醋，是食物積滯；大便腥臭如腐敗的雞蛋，是乳汁積滯；大便急迫且有聲音，是小腸熱；肛門灼熱疼痛，是直腸熱。
榮齋按語：詢問大便的情況，應該了解其軟硬度、數量、顏色，是否有血或黏液。普通的腹瀉，大便稀薄（水樣），量多；而痢疾患者的大便，量少，並伴有血、黏液或膿。霍亂患者的大便像淘米水一樣。同時，還應該詢問排便時是否有痛苦，是腹痛還是肛門痛？是否有「裡急後重」的現象。（裡急後重，是指直腸內有便意，卻排不出大便的感覺，常見於痢疾患者。）
3. 第七節·查舊方
問其所服何藥。某藥稍效。某藥不效者。明其有否藥誤。以便核前之因。酌己之見。默為挽救。亦不必吹毛求疵。信口雌黃。有傷雅道。如果病已垂危。無可挽救。慎勿貪功奏技。而違眾處方。以招鑠金之謗。而最為吾紹慣習。不究其病之寒熱虛實。標本陰陽。而病家專好議藥以責問醫者。
醫家專好議方以傷殘同道。釀成一議藥不議病之惡俗。此喻西昌所以定議病式。有先議病後議藥之名論也。
【榮齋按】「查舊方」的作用，尚具有其他重要意義。由於過去的治療，能影響現在的病狀和徵候。傷寒病人如果吃過退熱藥，它的正常熱型（稽留熱）就要改變。有痛感的病人如果吃過止痛藥，他的痛感會暫時減輕。我們要知道那些症狀是因為治療或藥物的關係而加重或減輕的。所以症狀與過去接受的治療的關係，我們須徹底瞭解。
白話文：
第七節·查舊方
詢問病人以前服用過哪些藥物，哪些藥物略有效果，哪些藥物無效，以此判斷是否有用藥錯誤，以便根據之前的病因，結合自己的看法，默默地進行搶救。不必吹毛求疵、信口開河，以免有損醫德。如果病人已經病危，無法挽救，就不要貪圖功勞，違背眾人的處方，招致毀謗。我平時最習慣的做法是，不先探究病情的寒熱虛實、標本陰陽，而病人家屬卻專門喜歡討論藥物來責問醫生；醫生也專門喜歡討論處方，從而傷害同僚，釀成只討論藥物而不討論病情這種惡習。這可以比作西昌制定的議病方式，有先議病後議藥的論述。
榮齋按語：「查舊方」還有其他重要意義。因為過去的治療會影響目前的病狀和症狀。傷寒病人如果服用過退熱藥，正常的發燒模式就會改變；有疼痛感的病人如果服用過止痛藥，疼痛感就會暫時減輕。我們要知道哪些症狀是因為治療或藥物而加重或減輕的，因此，必須徹底了解症狀與過去接受治療之間的關係。
4. 第八節·察新久
新病易治。久病難已。暴病無虛。久病無實。夫人而知之。然新病猝中。如中風、中寒、中暑、中濕、中惡、中毒、及痰中虛中、食厥、色厥之類。何嘗易治。亦未嘗無虛症。久病如頑痰蓄飲氣滯血瘀。及三痼六郁之類。盡多實症似虛。果能審症詳明。投劑果決。自然病勢漸減。
逐日見功。亦未必難已。問其病之新久者。欲察其為外感。為內傷。為外感夾內傷。為內傷夾外感。為實為虛。為實中夾虛。為虛中夾實。以定病之準的而已。總而言之。在醫者博歷知病。多診識脈。屢用達藥。有真學問。肯負責任。而病人又深信不疑。善為調養。二難並。
兩美合。何致有世無良醫。病多不治之長嘆也哉。至於切脈之道。一載六經脈象。一載診脈舉要。茲不贅述。
【秀按】俞氏診法。簡而得要。固足為後學典型。喻西昌議病式。繁而得當。亦足為後學模範。試述其式。某年、某月、某地、某人、年紀若干。形之肥瘦長短若何。色之黑白枯潤若何。聲之清濁長短若何。人之形志苦樂若何。病始何日。初服何藥。次後再服何藥。某藥稍效。
某藥不效。現在晝夜孰重。寒熱孰多。飲食喜惡多寡。二便滑澀有無。脈之三部九候。何候獨異。二十四脈中。何脈獨見。何脈兼見。其症或內傷。或外感。或兼內外。或不內外。依經斷為何病。其標本先後何在。汗吐下和。寒溫補瀉何施。其藥宜用七方中何方。十劑中何劑。
五氣中何氣。五味中何味。以何湯名為加減和合。其效驗定於何時。一一詳明。務令纖毫不爽。起眾信從。允為醫門矜式。不必演文可也。其自釋義云。某年者。年上之干支。治病先明運氣也。某月者。治病先明四時也。某地者。辨高卑燥濕。五方異宜也。某齡某形某聲某氣者。
用之合脈以圖萬全也。形志苦樂者。驗七情勞逸也。始於何日者。察久近傳變也。歷問病症藥物驗否者。以之斟酌己見也。晝夜寒熱者。辨氣分血分也。飲食二便者。察腸胃乖和也。三部九候。何候獨異者。推十二經脈受病之所也。二十四脈見何脈者。審陰陽表裡無差忒也。
依經斷為何病者。名正則言順。事成如律度也。標本先後何在者。識輕重次第也。汗、吐、下、和、寒、溫、補、瀉何施者。求一定不瘥之法也。七方。大、小、緩、急、奇、偶、復。乃藥之制不敢濫也。十劑。宜、通、補、瀉、輕、重、滑、澀、燥、濕。乃藥之宜不敢泛也。
五氣中何氣。五味中何味者。用藥最上之法。寒熱溫涼平。合之酸辛甘苦鹹也。引湯名為加減者。循古不自由也。刻效於何時者。逐款辨之不差。以病之新久定痊期也。則是則醫案之在人者。工拙自定。積之數十年。治千萬人而不爽也。
【廉勘】前清國初張石頑老人。於診法。多所發明。爰為節述其說。以補俞氏之不逮。（一）辨形。細觀肌之滑澀。以徵津液之盛衰。理之疏密。以徵營衛之強弱。肉之堅軟。以徵胃氣之虛實。筋之粗細。以徵肝血之充餒。骨之大小。以徵腎氣之勇怯。爪之剛柔。以徵膽液之淳清。
指之肥瘦。以徵經氣之榮枯。掌之厚薄。以徵臟氣之豐歉。尺之寒熱。以徵表裡之陰陽。至於深閨窈窕。往往密護屏幃。不能望見顏色。但須驗其手腕色澤之蒼白肥瘠。已見一斑。若夫肌之滑澀。理之疏密。肉之堅軟。筋之粗細。骨之大小。爪之剛柔。指之肥瘦。掌之厚薄。
尺之寒熱。及乎動靜之安危。氣息之微盛。更合之以脈。參之以證。則氣血之虛實。情性之剛柔。形體之勞逸。服食之精粗。病苦之逆順。皆瞭然心目矣。（二）辨色。色貴明潤。不欲沉夭。凡暴感客邪之色。不妨昏壅滯濁。病久氣虛。只宜瘦削清癯。若病邪方銳。清白少神。
虛羸久困。而嫵媚鮮澤。咸非正色。五色之中。青黑黯慘。無論病之新久。總屬陽氣不振。惟黃色見於面目。而不至索澤者。皆為向愈之候。若眼胞上下如煙煤者。寒痰也。眼黑頰赤者。熱痰也。眼黑而行步艱難呻吟者。痰飲入骨。眼黑而面帶土色。四肢痿痹。屈伸不便者。
風痰也。病人見黃色光澤者。為有胃氣。不死。干黃者。為津液之槁。多凶。目睛黃者。非癉即衄。目黃大煩為病進。平人黑氣起於口鼻耳目者危。若赤色見於兩顴。黑氣出於神庭。乃火氣入於心腎。暴亡之兆也。他如黃屬脾胃。若黃而肥盛。胃中有痰濕也。黃而枯癯。胃中有火也。
黃而色淡。胃氣本虛也。黃而色黯。津液久耗也。黃為中央之色。其虛實寒熱之機。又當以飲食便溺消息之。色白屬肺。白而淖澤。肺胃之充也。肥白而按之綿軟。氣虛有痰也。白而消瘦。爪甲鮮赤。氣虛有火也。白而夭然不澤。爪甲色淡。肺胃虛寒也。白而微青。或臂多青脈。
氣虛不能統血。若兼爪甲色青。則為陰寒之證矣。白為氣虛之象。縱有失血發熱。皆為虛火。斷無實熱之理。蒼黑屬肝與腎。蒼而理粗。筋骨勞勩也。蒼而枯槁。營血之涸也。黑而肥澤。骨髓之充也。黑而瘦削。陰火內戕也。蒼黑為下焦氣旺。雖犯客寒。亦必蘊為邪熱。絕無虛寒之候也。
赤屬心。主三焦。深赤色堅。素稟多火也。赤而胭堅。營血之充也。微赤而鮮。氣虛有火也。赤而索澤。血虛火旺也。赤為火炎之色。只慮津枯血竭。亦無虛寒之患。大抵火形人。從未有肥盛多濕者。即有痰嗽。亦燥氣耳。此皆望診之大要也。（三）辨聲。聲雖發於肺。實發自丹田。
其輕清重濁。雖由基始。要以不異平時為吉。而聲音清朗如常者。形病氣不病也。始病即氣壅聲濁者。邪干清道也。病未久而語聲不續者。其人中氣本虛也。脈之呻吟者。痛也。言遲者。風也。多言者。火之用事也。聲如從室中言者。中氣之濕也。言而微。終日乃復言者。正氣奪也。
衣被不斂。言語善惡。不避親疏者。神明之亂也。出言懶怯。先重後輕者。內傷元氣也。出言壯厲。先輕後重者。外感客邪也。攢眉呻吟者。頭痛也。噫氣以手撫心者。中脘痛也。呻吟不能轉身。坐而下一腳者。腰痛也。搖頭以手捫腮者。齒頰痛也。吟呻不能行步者。腰腳痛也。
診時吁氣者。鬱結也。搖頭而言者。里痛也。形羸聲啞者勞瘵。咽中有肺花瘡也。暴啞者。風痰伏火。或怒喊哀號所致也。語言蹇澀者。風痰也。診時獨言獨語。不知首尾者。思慮傷神也。傷寒壞病。聲啞唇口有瘡者。狐惑也。平人無寒熱。短氣不足以息者。痰火也。此皆聞證之大要也。
前清咸同間石芾南先生。於問證頗為扼要。爰為節述其說。以補俞氏之未備。病、藏於中者也。症、形於外者也。工於問者。非徒問其症。殆欲即其症見。以求其病因耳。法當先問其人之平昔。有無宿痰。有無恚怒憂思。飲食喜淡喜濃。喜燥喜潤。嗜茶嗜酒。大便為燥為溏。
婦人問。其有無胎產。月事先期後期。有無脹痛。再問其病。初起何因。前見何症。後變何症。惡寒惡熱。孰重孰輕。有汗無汗。汗多汗少。汗起何處。汗止何處。口淡口苦。渴與不渴。思飲不思飲。飲多飲少。喜熱喜涼。（喜熱飲不皆屬寒、嘗有郁遏不通者、亦喜熱飲、以熱則流通故也。
）思食不思食。能食不能食。食多食少。化速化遲。胸心脅腹。有無脹痛。二便通澀。大便為燥為溏。小便為清為濁。色黃色淡。（二便最為緊要、乃病之外見者。）種種詳詰。就其見證。審其病因。方得軒岐治病求本之旨。此皆問診之大要也。他如寇宗奭曰。未診先問。最為有準。
如看婦人病。尤必先問經期。張子和云。凡看婦病。當先問孕。若孕在疑似間。不可輕用破氣行血藥。彭用光曰。凡看產婦病。須問惡露多少有無。及少腹中有無結塊。何西池曰。凡婦人經停四五個月。當問其乳頭乳根黑否。乳房升發否。若系垢胎。必每月行經。須問其經行多少。
及腹中果動否。此皆婦科扼要之問法也。至若景岳十問歌。一問寒熱二問汗。三問頭身四問便。五問飲食六問胸。七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因。再兼服藥參機變。婦人尤必問經期。惡露有無產後驗。亦屬問法之要略。惟趙晴初老醫。謂診病雖須詳問。又當色脈合參。不可徇病人之言。
為其所惑。
【榮齋按】木章俞氏所講和轉載喻西昌等八家對於診察傷寒的各種方法，是很符合現代「調查病史」的要求的。本節所謂「察新久」，就是採取「現在病史」和過去病史」，它不僅能給予診斷上許多佐證，而且在某些特殊條件下它還可以作為診斷的根據；這就是我們「四診」中的「問診」。
我認為採取病史的範圍，除本章所說各項外，還應該注意到：（一）起病的時間和情形——時間要愈準確愈好。可以用各種記時的方法，如某日幾點幾分鐘或某日清晨、正午、黃昏或半夜，或起床前後，早飯前後，午飯前後……等。起病情形有驟起的（如大葉肺炎和瘧疾），有漸起的（如傷寒），但也有不知不覺中而起病的（如各種慢性疾病）。（二）症狀與時間的關係——各種症狀的表現都有它一定時間的規律。
如果忽略了它的時間性，則症狀就失掉了它對診斷上的意義。如瘧疾病人的發熱，有間日一次的，也有三日一次的。每次發熱時間有數十分鐘的，也有幾個鐘點以上的。傷寒病人是繼續不斷的高熱，而肺結核病人則是每日下午發微熱。因此，要注意它發生的時間。（三）症狀與症狀之間的關係——各種症狀的表現都是互相關聯的，它們之間都有一定的關係。
如瘧疾病人應該是先發寒、再發熱、後出汗，這三個瘧疾的主要症狀，有它們時間先後的關係，這種關係是診斷瘧疾的標誌。又如發熱和頭痛的關係，一般急性熱病都是熱度愈高的時候頭痛愈厲害，熱度降低頭痛也減輕了。憑著這個關係就可以知道這個頭痛是因為發熱而起的，絕不是其他原因。
因此，我們的問症狀就應注意它們互相之間的關係，而不應把每一個症狀孤立起來，否則，就會造成診斷上的錯誤。其他，如症狀對生理功能的影響，症狀本身的分析，各個系統詳細狀症的採取，可能致病的誘因等；都應該加以注意和考慮。至於詢問「過去病史」，應根據現在病史的情形而變化，現在病史中那一個系統是最主要的症狀，過去病史也應詳細詢問那個系統。
所謂「新病引起舊病」如第九章傷寒夾證中的夾痰、夾血、夾疝、夾癆等，這些病史的早日獲得，對診斷和將來的治療是很有意義的。