《重訂通俗傷寒論》~ 第九章·傷寒夾證 (14)
第九章·傷寒夾證 (14)
1. 第四節·夾血傷寒
（一名傷寒夾瘀）
【因】內傷血鬱。外感風寒。或脫衣鬥毆。觸冒冷風。又或跌撲打傷。一時不覺。過數日作寒熱。狀似傷寒。
【證】頭痛身熱。惡寒煩渴。胸脅串疼。腹有痛處不移。或少腹痛甚。手不可按。乍寒乍熱。夜有譫語。甚至昏厥不省。少頃復甦。蘇後或變如狂。劇則疼極發狂。舌色紫暗。捫之滑潤。或深紫而赤。甚或青紫。
【脈】左緊而澀。右多沉弦。總宜弦強。最忌細澀。仲景所謂弦為陽逆。澀則營氣不足也。
【治】活血解表為先。輕則香蘇蔥豉湯去香附。加枳、芎、歸鬚。重則桂枝桃仁湯加味。（川桂枝八分、光桃仁七粒、赤白芍各一錢、炒細生地錢半、清炙草五分、黑炮姜三分、大紅棗二枚。）次下瘀血。輕則五仁橘皮湯合代抵當丸。重則桃仁承氣湯。俟瘀降便黑。痛勢輕減者。
可用四物絳覆湯。滋血活絡以善後。或用新加酒瀝湯。滋陰調氣以芟根。若少腹痛劇。寒熱如瘧。夜則譫語如見鬼者。熱結血室也。加減小柴胡湯以去邪通絡。甚則昏厥不省。一蘇轉痙。便閉腹脹。劇則如狂者。熱瘀上衝心胞也。柴胡羚角湯以破結逐瘀。病勢輕減後。調營活絡飲加減。
（歸尾、赤芍、生地、生淮、牛膝各二錢、光桃仁、酒炒生錦紋、川芎、乾地龍各一錢、杜紅花、炒川甲各五分。）消余瘀以除根。若筋脈時痛時止。或愈或發者。宿瘀結在孫絡也。四物絳覆湯調乳香定痛散。（明乳香、淨沒藥、生淮牛膝各五錢、川芎、白芷、赤芍、丹皮、生地各七錢半、炙甘草二錢、為末。）以補血活絡。
絡通瘀去。則筋絡之內傷自愈矣。若跌撲內傷。瘀血上壅。氣喘胸悶。大便秘結者。急用當歸導氣散。（酒洗生川軍一兩、當歸三錢、麝香三分、為末、每服三錢、醇酒一鍾、童便兩杯、調下、日二夜一。）降瘀下行。以平肺氣。總之夾血一證。最難辨而易忽。大要有痛處定而不移者。
多是夾血。痛處散而不定者。多是夾氣。治必先辨其所因。詳察其部分。消息其微甚。隨證用藥。分經制方。始能奏效。臨時不可不觀形察色。審問明辨也。
【秀按】傷寒夾氣證固多。夾血證亦不鮮。或素因內傷跌撲。或素因鬱怒傷肝。及婦人停經血癥。皆先有瘀積在內。因感時病。引動痼疾。謂之夾血。與太陽病當汗不汗。邪陷暴結而為蓄血者。似同實異。其證必有痛處定而不移。或胸脘痛。或胸脅痛。或大腹痛。或少腹痛。
或腰脅痛。或肢臂痛。初起雖有風寒表邪。不得用麻黃青龍等劑。每見發汗太過。誤觸瘀血。證變或嘔或泄。或發呃逆。即感溫暑熱病。亦不得純用苦寒涼血。血得寒則凝。凝則瘀結不散。或發如狂。或變咳喘。甚至瘀血上衝。昏迷不醒。釀成血厥。大便或閉或黑。黑兼紫紅而散者可治。
白話文：
第四節·夾血傷寒
夾血傷寒，又稱傷寒夾瘀，是因內傷血瘀，外感風寒所致。例如脫衣鬥毆、觸碰冷風，或跌撲打傷，初期可能沒有察覺，數日後才出現寒熱症狀，類似傷寒。
症狀包括頭痛、發熱、惡寒、口渴、胸脅部疼痛、腹部特定部位持續疼痛（疼痛位置不移動），有時少腹部疼痛劇烈，按壓時疼痛難忍，寒熱往復，夜間出現譫語，甚至昏厥，短暫清醒後可能變得狂躁，嚴重者疼痛難忍而發狂。舌頭顏色紫暗，濕潤光滑，或深紫色帶紅色，甚至青紫色。
脈象方面，左側脈象緊澀，右側脈象多為沉弦，整體脈象弦而有力，忌諱細弱澀滯的脈象。根據張仲景的理論，弦脈代表陽氣逆亂，澀脈則表示營氣不足。
治療方法以活血解表為主。病情較輕者，可用香蘇蔥豉湯去香附，再加入枳實、川芎、當歸尾；病情嚴重者，則使用桂枝桃仁湯加味（川桂枝八分、光桃仁七粒、赤白芍藥各一錢、炒細生地黃半錢、炙甘草五分、黑炮姜三分、大紅棗二枚）。之後再治療瘀血，病情較輕者，可使用五仁橘皮湯合代抵當丸；病情嚴重者，則使用桃仁承氣湯。待瘀血排出，大便顏色變黑，疼痛減輕後，可用四物湯加覆盆子，滋養血液、活絡經脈以作善後處理，或用新加酒瀝湯滋陰調氣，以徹底根治。若少腹部疼痛劇烈，寒熱如瘧疾，夜間譫語如見鬼，則表示熱邪瘀阻於血室，需加減小柴胡湯以祛邪通絡。如果病情嚴重，出現昏厥、抽搐、便秘、腹脹，甚至狂躁，則表示熱瘀上衝心包，需使用柴胡羚羊角湯以破瘀逐瘀。病情減輕後，再用調營活絡飲加減（歸尾、赤芍、生地黃、生淮山、牛膝各二錢、光桃仁、酒炒生錦紋、川芎、乾地龍各一錢、杜紅花、炒川貝母各五分）以清除殘餘瘀血。若筋脈疼痛時作時止，反覆發作，則表示宿瘀結聚於經絡，需使用四物湯加覆盆子並配合乳香定痛散（明乳香、淨沒藥、生淮山、牛膝各五錢、川芎、白芷、赤芍、丹皮、生地黃各七錢半、炙甘草二錢，研末）以補血活絡。
經絡通暢，瘀血去除，內傷的筋脈自然會痊癒。若因跌撲內傷造成瘀血上壅，出現氣喘、胸悶、便秘等症狀，需緊急使用當歸導氣散（酒洗生川軍一兩、當歸三錢、麝香三分，研末，每次服用三錢，用醇酒一盅、童便兩杯調服，每日二次，夜間一次）以使瘀血下行，平復肺氣。總之，夾血證最難辨別，也容易被忽視。若疼痛部位固定不移，多為夾血；疼痛部位游移不定，多為夾氣。治療時必須先辨明病因，仔細觀察病情部位，判斷輕重緩急，根據症狀用藥，分經論治，才能有效。臨證時，不可不觀察患者形貌面色，仔細詢問病情，明辨是非。
傷寒夾氣證雖多見，但夾血證也不少見。可能是因內傷、跌撲，或鬱怒傷肝，以及婦女停經、血瘀等，導致體內先有瘀積，再感時病，誘發舊疾，稱為夾血。這與太陽病應出汗而未出汗，邪氣內陷而形成瘀血相似，但實際上有所不同。夾血證必然有疼痛部位固定不移的特點，可能胸脘痛、胸脅痛、大腹痛、少腹痛、腰脅痛或肢臂痛。初期雖然有風寒表邪，但不能使用麻黃、青龍等發汗的藥物，因為發汗過度容易觸動瘀血，導致病情變化，例如嘔吐、腹瀉或呃逆。即使是感受溫熱病，也不能單純使用苦寒涼血的藥物，因為寒邪會使血液凝固，凝固則瘀結不散，可能導致發狂、咳嗽、氣喘，甚至瘀血上衝，昏迷不醒，形成血厥。大便可能便秘或顏色變黑，黑色伴隨紫紅色且能散開者，可以治療。