《重訂通俗傷寒論》~ 第五章·傷寒診法 (1)
第五章·傷寒診法 (1)
1. 第五章·傷寒診法
凡診傷寒時病。須先觀病人兩目。次看口舌。以後用兩手按其胸脘至小腹。有無痛處。再問其口渴與不渴。大小便通與不通。服過何藥。或久或新。察其病之端的。然後切脈辨症。以症證脈。必要問得其由。切得其象。以問證切。以切證問。查明其病源。審定其現象。預料其變症。
心中了了。毫無疑似。始可斷其吉凶生死。庶得用藥無差。問心無愧。慎毋相對斯須。便處方藥。此種診法。最關緊要。此餘數十年臨症之心法也。試舉其要以析言之。
【榮齋按】本章以全身檢查的方法，來觀察疾病；然尚有「察耳鼻」一法，亦屬重要，茲從戈存橘傷寒補天石錄入。戈氏說：「傷寒耳聾，屬少陽，宜和解。久病耳聾、屬氣虛，元氣恢復，耳自聰也。傷寒耳聾為常例，但舌卷、唇青、囊縮、耳聾者，為難治。耳黑枯燥為腎敗，蓋腎開竅於耳也。
少陽之脈絡耳中，凡耳聾、耳痛、耳腫、皆屬少陽風熱。如病人鼻色青者，主腹中痛；若冷者死。微黑者，有水氣。黃者小便難。白者屬氣虛。赤者屬肺熱。鮮明者有留飲。鼻孔乾燥，必衄血。鼻燥如煙煤者，屬陽毒。鼻孔冷滑而黑，屬陰毒。鼻塞濁涕屬風熱。鼻流清涕屬肺寒。
鼻孔癖澀屬肺熱。其中，「黃者小便難」「白者屬氣虛」「鼻燥如煙煤者為陽毒」這幾句，對病理機轉說得不夠明白，特作如下解釋：根據文獻記載「鼻燥色黃為積熱溺澀」，是小便難由於積熱所致；「鼻色白主吐瀉傷脾」，是虛由吐瀉所致；「鼻如煙筒主熱傷肺臟及驚中危症」，則知所謂「陽毒」者，就是熱傷肺臟。
2. 第一節·觀兩目法
內經云。五臟六腑之精皆上注於目。目系則上入於腦。腦為髓海。髓之精為瞳子。凡病至危。必察兩目。視其目色以知病之存亡也。故觀目為診法之首要。凡開目欲見人者陽症。閉目不欲見人者陰症。目瞑者鼻將衄。目暗者腎將枯。目白髮赤者血熱。目白髮黃者濕熱。目眵多結者肝火上盛。
目睛不和者熱蒸腦系。目光炯炯者燥病。燥甚則目無淚而乾澀。目多昏蒙者濕病。濕甚則目珠黃而眥爛。眼胞腫如臥蠶者水氣。眼胞上下黑色者痰氣。怒目而視者肝氣盛。橫目斜視者肝風動。陽氣脫者目不明。陰氣脫者目多瞀。目清能識人者輕。睛昏不識人者重。陽明實症可治。
少陰虛症難治。目不了了。尚為可治之候。兩目直視。則為不治之疾。熱結胃腑。雖日中亦譫語神昏。目中妄有所見。熱入血室。惟至夜則低聲自語。目中如見鬼狀。瞳神散大者元神虛散。瞳神縮小者腦系枯結。目現赤縷。面紅嬌豔者。陰虛火旺。目睛不輪。舌強不語者。元神將脫。
凡目有眵有淚。精采內含者。為有神氣。凡病多吉。無眵無淚。白珠色藍。烏珠色滯。精采內奪。及浮光外露者。皆為無神氣。凡病多凶。凡目睛正圓及目斜視上視。目瞪目陷。皆為神氣已去。病必不治。惟目睛微定。暫時即轉動者痰。即目直視斜視上視。移時即如常者。亦多因痰閉使然。
又不可竟作不治論。
【廉勘】肝脈交顛入腦。由腦系而通於目。故肝開竅於目。目則受靈機於腦。腦為元神之府。故《內經》曰。頭傾視深。精神將奪。俞氏以觀目為診法之首要。洵得診斷學的主腦。蓋因神以心為宅。以囟為門。而其所出入之竅。得以外見者惟目。以心脈上連目系。而目繫上通於腦。
故瞳神散大者。心神虛散。目不了了者。腦被火燥。目眶陷下者。腦氣虛脫。目瞪直視者。腦髓無氣。又兼舌強不語者。腦與心神氣俱脫。故昏厥如屍。王清臣《醫林改錯》曰。腦髓中一時無氣。不但無靈機。必死一時。足以發明目睛定輪。昏厥不語之精義。宋《和劑局方》。
定出至寶、紫雪兩方。一以犀、玳、麝香為君。一以犀、羚、麝香為君。誠得治腦之要訣。以犀、羚、玳瑁。雖皆為異類通靈之品。而實有清腦退炎之功。麝香尤足興奮神經。而為壯腦提神之要藥。彼詆中醫無治腦之法者。真可謂門外漢矣。
3. 第二節·看口齒法
凡口與鼻氣粗。疾出疾入者。為外感邪氣有餘。口與鼻氣微。徐出徐入者。為內傷正氣不足。此辨內外虛實之大法也。若口臭口燥者胃熱。口有血腥味者亦胃熱。口淡乏味者。胃傷津液。口膩無味者。胃有濕滯。口乾不喜飲者。脾濕內留。口咸吐白沫者。腎水上泛。口甜者脾癉。
口苦者膽熱。口辛者肺熱入胃。口酸者肝熱犯胃。口乾舌燥者心熱。口燥咽痛者腎熱。口燥咬牙者風痙。口噤難言者風痰。口角流稀涎者脾冷。口中吐黏涎者脾熱。口吐紫血者胃絡受傷。口唾淡血者脾不攝血。口張大開者脾絕。口出鴉聲者肺絕。環口黧黑者死。口燥齒枯者死。
口如魚嘴尖起者死。口中氣出不返者死。凡唇焦赤者脾熱。唇燥烈者亦脾熱。唇焦而紅者吉。唇焦而黑者凶。唇乾而焦者。脾受燥熱。唇淡而黃者。脾積濕熱。唇淡白者血虛。又主吐涎失血。唇紅紫者血瘀。又主蟲齧積痛。唇紅而吐血者胃熱。唇白而吐涎者胃虛。唇紅如朱者。
血熱而心火旺極。唇白如雪者。血脫而脾陽將絕。唇紫聲啞者蟲積。唇繭舌裂者毒積。上唇有瘡。蟲食其臟者為狐。下瘡有瘡。蟲食其肛者為蜮。唇燥舌乾者。心脾熱極。唇腫齒焦者。脾腎熱極。唇蹇而縮。不能蓋齒者脾絕。唇卷而反。兼連舌短者亦脾絕。唇口顫搖不止者死。
唇吻反青氣冷者死。凡病齒燥無津者胃熱。齒焦而枯者液涸。咬牙齘齒者。風動而口筋牽引。但咬不齘者。熱甚而牙關緊急。前板齒燥。脈虛者中暑。下截齒燥。脈芤者便血。上齒齦燥者胃絡熱極。多吐血。下齒齦燥者腸絡熱極。多便紅。經行多而齒忽齧人者。衝任涸竭。病必危。
虛損久而齒忽齧人者。心腎氣絕。病不治。
【兼勘】葉香岩先生曰。齒為腎之餘。齦為胃之絡。凡病看舌後。亦須驗齒。齒垢由腎熱蒸胃濁所結。其色如糕者。則枯敗而津氣俱亡。胃腎兩竭為無治。齒焦腎水枯無垢則胃液竭。多死。有垢則火雖盛而液尚未竭。當微下之。齒光燥如石者。胃熱甚也。宜辛涼泄胃。齒如枯骨色者。
腎液枯也。宜甘鹹救腎。若上半截潤。水不上承。心火炎上也。宜清火救水。熱邪耗腎液者。齒色必黃。黃如醬瓣。症多險。宜救腎。熱邪耗胃津者。齒色必紫。紫如干漆。尚可治。宜安胃。齒縫流血而痛者。胃火沖激也。宜清胃。不痛而出於牙根者。腎火上炎也。宜滋腎。
此皆葉先生經驗之心得。足補俞氏之未備。
【榮齋按】本節首段觀察吸呼的方法，不完全。尚有最精要、最切合實用的，如：氣短、氣喘、鼻扇、肩息、息高、氣息岔湧等六種，均應當深刻了解。而「氣粗」「氣微」兩種，本節也說得欠詳細，茲一併補充之：
（一）氣粗——呼吸有力而不和平，每於陽明熱甚時見之，病標在肺，病本在胃；胃中積熱，氣不清降，肺被迫而氣粗，陽明實症也。（二）氣微——呼吸低微，主諸虛不足，然正氣固衰，邪氣亦衰了；這常見於熱病已愈，正氣未復的時候。若在雜病，以失血症為最顯，在傷寒，以兩候後為多見。
（三）氣短——呼吸比平常人短些，也是虛症。它與氣微的差別：氣微的呼吸是靜的、是無聲的，氣短是躁而帶粗的；氣微是氣不足以息、言不足以聽、狀態則自然，氣短則氣若有所窒，語言像不能接續，狀態很勉強。氣微者，多屬外感病末傳，氣短者，多屬內傷病初起。所以氣微為病退之時，氣短為病進之候。
（四）氣喘——為氣急之總名，其原因是體溫高漲，其關鍵在乎胃和肺；但也有陰不足者；務須注意其兼症。（五）鼻扇——此症是鼻孔弛張不已，可以一望而知；凡氣急非必危症，若兼鼻扇，則多數有危險，大多屬於肺臟窒息。（六）肩息——氣管窒塞，體力微弱，吸氣時非出全力不可，因而牽動其肩；是謂肩息。
病灶在肺，病源在腎，所謂腎不納氣也，哮喘病劇烈時，往往見之。（七）息高——呼吸及胸而止，其肺部之起落，僅在胸膈以上。傷寒下後，見之者死，雜病久病衰弱甚者，不在危殆之例。（八）氣息岔湧——此是一種特別急性肺病，其喘息大起大落，胸部腹部皆膨脹，如抽氣的風箱，而鼻孔若感異常狹窄；小兒患此者極危。