1第九章·傷寒夾證
後漢張仲景著《傷寒雜病論》,以傷寒二字,統括四時六氣之外感證;以雜病二字,統括全體臟腑之內傷證。
外感時病者,言其病從外受,非專指正傷寒也;內傷雜病者,言其病從內生,非但屬虛損病也。
傷寒最多夾證,其病內外夾發,較兼證尤為難治。凡傷寒用正治法,而其病不愈,或反加重者,必有所夾而致:或夾食,或夾痰,或夾飲,或夾血,或夾陰,或夾哮,或夾痞,或夾痛,或夾脹,或夾瀉,或夾痢,或夾疝,或夾癆,或夾臨經,或夾妊娠,或夾產後,必先辨明因證,刻意精別,用藥庶無差誤。
故前哲善治傷寒者,其致力雖在雜病未研之先,而得心轉在雜病悉通之後。不親歷者不知也,臨證不博者更不知也。
其證約計十六,條治於後。
第九章·傷寒夾證
東漢張仲景所著的《傷寒雜病論》,以「傷寒」二字概括四季六氣引起的外感病症;以「雜病」二字統稱全身臟腑的內傷病症。
所謂外感時病,是指疾病由外邪入侵所致,並非專指典型的傷寒;而內傷雜病,則指病症由體內產生,不僅限於虛損之症。
傷寒最常伴隨其他夾雜症狀,這類病症內外同時發作,比單純的兼證更難治療。凡是使用常規方法治療傷寒卻不見好轉,甚至病情加重的,必定是夾雜其他因素所致,例如:夾食滯、夾痰飲、夾水飲、夾瘀血、夾陰虛、夾氣喘、夾痞滿、夾疼痛、夾腹脹、夾腹瀉、夾痢疾、夾疝氣、夾癆病、夾經期不調、夾妊娠不適,或夾產後虛弱等。必須先仔細辨明病因與症狀,深入區分,用藥才能避免錯誤。
因此,古代精通傷寒治療的醫家,雖在鑽研雜病之前已下足功夫,但真正得心應手,卻是在全面掌握雜病之後。未曾親身經歷者無法體會,臨床經驗不足者更難以理解。
這些夾雜症狀約有十六種,後文將逐一條列治法。
2第一節·夾食傷寒
(一名傷寒夾食,或名停食感冒)
【因】傷寒夾食。十常七八。或先傷食而後感寒。或先受寒而後傷食。或病勢少間。強與飲食。重複發熱。變證百出。
【證】頭痛身熱。惡寒無汗。胸痞噁心。噯腐吞酸。甚或嘔吐泄瀉。或脘悶腹痛。劇則昏厥不語。舌苔白厚。或兼淡黃。或兼灰膩。
【脈】左右俱緊盛有力。沉澀似伏者。食填膈上。仲景所謂宿食在上脘者。當吐之是也。右數而滑者。食積胃腸。仲景所謂下利不欲食者。有宿食故。脈反滑。當有所去。下之乃愈是也。緊如轉索無常者。宿食中結。仲景所謂脈緊頭痛有風寒。腹中有宿食不化也。
【治】先去外邪。春冬香蘇蔥豉湯。加生枳殼(一錢或錢半。)苦桔梗(八分。)夏秋藿香正氣湯加枳桔。繼除裡實。在胃宜消。消導二陳湯主之。(生枳殼錢半、六和曲三錢、炒楂肉二錢、真川樸一錢、仙半夏二錢、廣皮紅一錢、焦蒼朮八分、童桑枝一兩。)急則先用吐法。
薑鹽湯探吐最穩。(生薑末五分、拌炒食鹽五錢、開水沖一湯碗、頓服後、以雞毛掀其咽喉、於不透風處吐之。)在腸宜下。枳實導滯湯主之。不應。可用大承氣湯急下之。若因冷食固結者。大黃必須薑炒。略加附子行經。庶免下利稀水之弊。總以舌乾口燥。大便不通。手按胸脅臍腹。
硬滿而痛。手不可近。頻轉矢氣。方是急下之證。前哲謂發表未除。不可攻裡。上盛未除。不可下奪。真先後緩急之定例也。另有一種剛剛感冒風寒。而誤食冷物。或先食冷物。而又感冒風寒。此冷物入於胃邪傳於脾。而為寒中太陰之證。其證胸膈䐜滿。腹脹閉塞。面目及唇。
皆無色澤。手足冷。脈沉細。或腹痛少神。治宜理中湯加青皮、陳皮。或枳實理中丸(即理中丸加枳實)及五積散之類。若誤投巴霜急下。必愈不快。甚或吐利。一二日後。遂致不救。蓋不知寒中太陰及損動胃氣而成也。
【秀按】古諺云。病從口入。故凡外感時證。夾食最多。不但正傷寒為然。如初起頭痛身熱。不論惡風惡寒惡熱。即見胸前大熱。顱脹腹滿。按之痛。或嘔逆。或泄利。或腹疼。皆是外感夾食之候。俞君先表后里。在胃則消。在腸則下。法固井然有條。即春冬主香蘇蔥豉。夏秋主藿香正氣。
二湯均加枳桔。理氣疏滯。既不純用升散表藥。使宿食上逆。而成䐜脹不通之弊。又不混用消導里藥。致引邪內陷。而成結胸下利之患。必俟表邪解散。或消或下。庶免引賊破家之慮。方法恰當。若四五日右脈滑數。苔白轉黃。宿食化火也。法當清化。小陷胸合梔樸枳實湯。
(全栝蔞四錢、半夏曲二錢、薑炒川連八分、焦山梔三錢、川樸、枳實各一錢。)口甜而膩。加蘇佩蘭。(錢半至二錢)腹滿而痛。加酒炒延胡。(一錢至錢半。)痛甚便秘。加青木香(六分。)酒炒生川軍(錢半至三錢。)若因誤下而熱邪內陷。中氣受傷。愈加脹滿。熱雖不止而右脈虛小者。
第一節·夾食傷寒
(又稱傷寒夾食,或稱停食感冒)
【病因】
傷寒夾雜食滯的情況十分常見,約佔十之七八。可能是先因飲食不當而後受寒,或先受寒邪而後飲食不調,也可能是病情稍緩時勉強進食,導致發熱反覆,症狀變化多端。
【症狀】
頭痛、發熱、怕冷無汗、胸悶噁心、打嗝泛酸,嚴重時可能嘔吐腹瀉,或胃脘悶脹腹痛,劇烈時甚至昏迷不語。舌苔白厚,可能帶淡黃或灰膩。
【脈象】
- 左右脈皆緊而有力,若沈澀似伏,表示食物停滯胸膈,即張仲景所說「宿食在上脘」,應以吐法治療。
- 右脈數而滑,是食物積滯胃腸,如張仲景所言「下利不欲食」是因宿食未消,脈反滑,需用瀉下法治癒。
- 脈緊如轉索不定,為宿食內結,即仲景所說「脈緊頭痛有風寒,腹中有宿食不化」。
【治療】
- 先解表邪:
- 春冬季用香蘇蔥豉湯,加生枳殼(一錢至錢半)、苦桔梗(八分)。
- 夏秋季用藿香正氣湯加枳殼、桔梗。
- 後攻裡實:
- 胃部積滯:以消導為主,用消導二陳湯(生枳殼錢半、六和曲三錢、炒楂肉二錢、川樸一錢、半夏二錢、陳皮一錢、蒼朮八分、桑枝一兩)。緊急時可先用吐法,如薑鹽湯(生薑末五分、炒食鹽五錢,開水沖服後以雞毛探喉催吐)。
- 腸道積滯:用枳實導滯湯瀉下。若無效,改用大承氣湯急下。若因冷食凝結,大黃需薑炒,稍加附子助藥力運行,避免腹瀉如水。
急下指徵:舌乾口燥、大便不通、按壓胸腹硬滿劇痛、頻頻排氣。
注意:表邪未解不可攻裡,上焦實滯未消不可瀉下,此為治療先後原則。
【特殊情況】
若感冒風寒後誤食冷物,或先食冷物再受寒,冷食傷胃傳脾,形成「寒中太陰」之證,表現為胸腹脹滿、面色蒼白、手腳冰冷、脈沈細或腹痛無神。治療宜用理中湯加青皮、陳皮,或枳實理中丸、五積散等。誤用巴豆類瀉藥可能加重病情,甚至危及生命。
【補充分析】
外感夾食常見初起頭痛發熱,伴隨胸腹灼熱、脹滿按痛、嘔吐腹瀉等。治療應先解表後攻裡,避免過早消導引邪內陷。若四五日後右脈滑數、舌苔轉黃,為宿食化熱,宜清熱化滯,用小陷胸湯合梔樸枳實湯(栝蔞四錢、半夏曲二錢、黃連八分、山梔三錢、川樸、枳實各一錢)。口甜加佩蘭,腹滿痛加延胡索,便秘痛甚加木香、酒炒大黃。誤下導致熱邪內陷、中氣虛弱者,可能加重脹滿,需謹慎調治。