《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (74)

1. 第二十節·漏底傷寒

【因】外感證一起，即直腸洞瀉，不因攻下而自利者，世俗通稱為漏底傷寒。然有協風、協寒、協熱、協食之別，必先其所因而明辨之。

【證】協風自利者：初起頭痛怕風，自汗腹疼，腸鳴飧泄，完穀不化，舌苔白薄而潤，或淡白而嫩滑。

協寒自利者：初起惡寒蜷臥，身雖發熱而手足厥冷，或吐清水，大便色青，完穀不變，形如鶩溏，小便清白，臍下必冷，腹多脹滿，舌苔白嫩而滑，或灰滑而淡白。

協熱自利者：一起即身發壯熱，背微惡寒，面垢齒燥，口乾渴飲，大便雖亦有完穀不化，而狀如垢膩，色多黃赤黑，且皆熱臭，氣暖如湯，後重而滯，溺色黃赤，或澀或閉，臍下必熱，舌苔黃膩而糙，中後截厚腐垢膩。

協食自利者：初起雖微惡風寒，而身熱口燥，渴飲而嘔，胸脘硬痛，噯腐吞酸，傍流糞水，熱臭難聞，矢氣亦臭，舌苔黃而垢膩，厚腐堆起，中後愈厚，或如豆腐渣炒黃滿布。

【脈】左弦浮，右沉濡者，乃外風搏動腸風。《內經》所謂清氣在下，則生飧泄是也。

沉遲無力，甚則沉微似伏者，《傷寒論》所謂胃中虛冷，水穀不別故也。

數而有力，甚則洪弦而實者，王太僕謂大熱內結，淫瀉不止；陶節庵所云熱邪不殺穀是也。

弦長而滑，或滑數而實者，《傷寒論》所謂下利有宿食也。

若下利譫語者，腸中必有燥糞也。

【治】協風自利：初與劉氏腸風湯加味（生曬朮、炒白芍各錢半、炒廣皮、煨防風、焦麥芽各一錢、煨葛根、川芎各八分），疏表建中以止瀉；繼與補中益氣湯去當歸，加煨木香、帶殼春砂（各八分），調中益氣以善後。

協寒自利：輕則胃苓湯，溫胃利水以止瀉；重則附子理中湯，熱壯脾陽以住泄；終與白朮和中湯，溫和脾胃以善後。

協熱自利：先與葛根芩連湯加味（生葛根、青子芩各錢半、小川連八分、拌炒廣木香六分、滑石三錢、清炙草六分），清中解表以泄熱；繼與加味白頭翁湯，清熱堅腸以止利；終與三黃熟艾湯（條芩一錢、川連六分、川柏四分、熟艾二分、豬苓、澤瀉、生白芍各錢半、烏梅肉二分、燈心兩小帚），酸苦泄熱，芳淡利濕以善後。

協食自利：先與枳實導滯湯，消積下滯以廓清胃腸；繼與芩連二陳湯，苦降辛通以肅清餘熱；終與麥門冬湯，加鮮石斛、蔗漿，清養津液以調和胃氣。

總之，證既自利，當先其所因以治利。利止內實，正氣得復，邪氣自解，往往微汗出而愈。蓋下利為內虛里急，仲景所謂裡急者即當救里也。若不救里，專發其汗以治表，則內外俱虛，變證蜂起；輕則氣上逆而為嘔噦；重則氣內虛而成痞滿；虛則誤汗亡陽而轉脫；實則誤汗助火而轉閉。臨證者慎之！

【秀按】漏底傷寒，始見於陶氏《六書》，乃田野間俗名耳。陶氏謂傷寒自利，多責於熱；雜病自利，多責於寒；亦不盡然。又謂傷寒三陽下利，身必熱；太陰下利，手足溫；少陰厥陰下利，身涼無熱；此亦言其大概耳。總以審察病機，色脈合參為首要。俞君明辨病因，別風寒熱食四端。

白話文：

第二十節·漏底傷寒

漏底傷寒是由於外感風邪引起，表現為持續性腹瀉，而非服用瀉藥所致。民間俗稱其為漏底傷寒，但實際上又分為風、寒、熱、食四種不同證型，必須先辨明病因才能對症治療。

風寒型腹瀉：初期頭痛怕風，自汗腹痛，腸鳴腹瀉，消化不良，舌苔薄白濕潤或淡白嫩滑。

寒邪型腹瀉：初期惡寒蜷臥，雖然發熱但手腳冰冷，可能嘔吐清水，大便青色稀溏，消化不良，小便清白，臍下冰冷，腹部脹滿，舌苔白嫩滑或灰滑淡白。

熱邪型腹瀉：初期即發高熱，背部輕微惡寒，面容憔悴，牙齒乾燥，口渴多飲，大便雖有消化不良，但呈現污穢粘膩，顏色多為黃赤或黑色，並伴有臭味和高溫感，大便排出費力，小便黃赤，可能排尿困難或閉塞，臍下發熱，舌苔黃膩粗糙，舌苔中央及後部厚膩腐垢。

食積型腹瀉：初期雖然輕微怕風寒，但身體發熱，口乾渴飲，並伴有嘔吐，胸脘部硬痛，噯氣吞酸，排出糞水，熱臭難聞，放屁也臭，舌苔黃厚膩，堆積腐敗，舌苔中央及後部更厚，有的像炒黃的豆腐渣一樣佈滿舌面。

脈象：左脈弦浮，右脈沉濡，表示外邪風邪侵犯腸道；脈沉遲無力，甚至沉微欲絕，表示胃中虛寒，水谷不分；脈數有力，甚至洪弦實大，表示體內熱邪聚集，腹瀉不止；脈弦長滑或滑數實大，表示下痢伴有宿食；如果腹瀉伴有神志不清，則腸中必然有乾燥的糞便。

治療：風寒型腹瀉，初期服用劉氏腸風湯加減（生曬參、炒白芍各半錢、炒廣皮、煨防風、焦麥芽各一錢、煨葛根、川芎各八分），疏表健脾止瀉；之後服用補中益氣湯去當歸，加煨木香、帶殼春砂（各八分），調和脾胃。寒邪型腹瀉，輕者用胃苓湯溫胃利水止瀉；重者用附子理中湯溫壯脾陽止瀉；最後服用白朮和中湯溫和脾胃。熱邪型腹瀉，先服用葛根芩連湯加減（生葛根、黃芩各半錢、黃連八分、炒廣木香六分、滑石三錢、炙甘草六分），清熱解表泄熱；之後服用加味白頭翁湯清熱固腸止瀉；最後服用三黃熟艾湯（黃芩一錢、黃連六分、黃柏四分、熟艾二分、豬苓、澤瀉、生白芍各半錢、烏梅肉二分、燈心草兩小把），酸苦泄熱，芳香利濕。食積型腹瀉，先服用枳實導滯湯消積導滯，清除胃腸積滯；之後服用芩連二陳湯苦降辛通，肅清餘熱；最後服用麥門冬湯加鮮石斛、蔗漿，滋陰養液，調和胃氣。總而言之，腹瀉應先根據病因治療，止瀉後調理內虛，正氣恢復，邪氣自解，往往會微微出汗而痊癒。下痢是因內虛里急，仲景所云裡急者當救里，若不救里而只發汗治表，則內外俱虛，容易出現其他併發症，輕則氣逆嘔逆，重則氣虛痞滿，虛者誤汗亡陽而脫症，實者誤汗助火而便秘，臨床必須謹慎。

附註：漏底傷寒，最早見於陶氏《六書》，是民間俗稱。陶氏認為傷寒腹瀉多因熱邪，雜病腹瀉多因寒邪，這並不完全正確。他又說傷寒三陽下利，身必發熱；太陰下利，手足溫；少陰厥陰下利，身體冰冷無熱，這也只是大概的說法。總之，審察病機，結合色脈診斷是最重要的。俞君明辨病因，區分風寒熱食四種證型。