《重訂通俗傷寒論》~ 第二十節·漏底傷寒

【因】外感證一起，即直腸洞瀉，不因攻下而自利者，世俗通稱為漏底傷寒。然有協風、協寒、協熱、協食之別，必先其所因而明辨之。

【證】協風自利者：初起頭痛怕風，自汗腹疼，腸鳴飧泄，完穀不化，舌苔白薄而潤，或淡白而嫩滑。

協寒自利者：初起惡寒蜷臥，身雖發熱而手足厥冷，或吐清水，大便色青，完穀不變，形如鶩溏，小便清白，臍下必冷，腹多脹滿，舌苔白嫩而滑，或灰滑而淡白。

協熱自利者：一起即身發壯熱，背微惡寒，面垢齒燥，口乾渴飲，大便雖亦有完穀不化，而狀如垢膩，色多黃赤黑，且皆熱臭，氣暖如湯，後重而滯，溺色黃赤，或澀或閉，臍下必熱，舌苔黃膩而糙，中後截厚腐垢膩。

協食自利者：初起雖微惡風寒，而身熱口燥，渴飲而嘔，胸脘硬痛，噯腐吞酸，傍流糞水，熱臭難聞，矢氣亦臭，舌苔黃而垢膩，厚腐堆起，中後愈厚，或如豆腐渣炒黃滿布。

【脈】左弦浮，右沉濡者，乃外風搏動腸風。《內經》所謂清氣在下，則生飧泄是也。

沉遲無力，甚則沉微似伏者，《傷寒論》所謂胃中虛冷，水穀不別故也。

數而有力，甚則洪弦而實者，王太僕謂大熱內結，淫瀉不止；陶節庵所云熱邪不殺穀是也。

弦長而滑，或滑數而實者，《傷寒論》所謂下利有宿食也。

若下利譫語者，腸中必有燥糞也。

【治】協風自利：初與劉氏腸風湯加味（生曬朮、炒白芍各錢半、炒廣皮、煨防風、焦麥芽各一錢、煨葛根、川芎各八分），疏表建中以止瀉；繼與補中益氣湯去當歸，加煨木香、帶殼春砂（各八分），調中益氣以善後。

協寒自利：輕則胃苓湯，溫胃利水以止瀉；重則附子理中湯，熱壯脾陽以住泄；終與白朮和中湯，溫和脾胃以善後。

協熱自利：先與葛根芩連湯加味（生葛根、青子芩各錢半、小川連八分、拌炒廣木香六分、滑石三錢、清炙草六分），清中解表以泄熱；繼與加味白頭翁湯，清熱堅腸以止利；終與三黃熟艾湯（條芩一錢、川連六分、川柏四分、熟艾二分、豬苓、澤瀉、生白芍各錢半、烏梅肉二分、燈心兩小帚），酸苦泄熱，芳淡利濕以善後。

協食自利：先與枳實導滯湯，消積下滯以廓清胃腸；繼與芩連二陳湯，苦降辛通以肅清餘熱；終與麥門冬湯，加鮮石斛、蔗漿，清養津液以調和胃氣。

總之，證既自利，當先其所因以治利。利止內實，正氣得復，邪氣自解，往往微汗出而愈。蓋下利為內虛里急，仲景所謂裡急者即當救里也。若不救里，專發其汗以治表，則內外俱虛，變證蜂起；輕則氣上逆而為嘔噦；重則氣內虛而成痞滿；虛則誤汗亡陽而轉脫；實則誤汗助火而轉閉。臨證者慎之！

【秀按】漏底傷寒，始見於陶氏《六書》，乃田野間俗名耳。陶氏謂傷寒自利，多責於熱；雜病自利，多責於寒；亦不盡然。又謂傷寒三陽下利，身必熱；太陰下利，手足溫；少陰厥陰下利，身涼無熱；此亦言其大概耳。總以審察病機，色脈合參為首要。俞君明辨病因，別風寒熱食四端。

白話文

第二十節·漏底傷寒

原因
外感病症一開始就出現直腸腹瀉，並非因誤用瀉下藥物而自行腹瀉，民間通稱為「漏底傷寒」。但其中又可分為夾風、夾寒、夾熱、夾食四種不同類型，必須先辨明病因。

症狀

夾風腹瀉：初期頭痛怕風、自汗腹痛、腸鳴腹瀉、食物未消化即排出，舌苔薄白而潤，或淡白嫩滑。
夾寒腹瀉：初期怕冷蜷縮、身體發熱但手腳冰冷，或嘔吐清水，大便青色、食物未消化、形如鴨糞，小便清澈，臍下冰冷，腹部脹滿，舌苔白嫩滑潤，或灰白滑膩。
夾熱腹瀉：一開始就高燒，背部微怕冷，面色污垢、牙齒乾燥、口渴想喝水，大便雖有未消化食物，但黏膩如污垢，顏色多黃、紅或黑，氣味熱臭，肛門灼熱、排便滯澀，小便黃赤或不通，臍下發熱，舌苔黃膩粗糙，後半部厚膩腐垢。
夾食腹瀉：初期雖輕微怕風寒，但身體發熱、口乾口渴、嘔吐、胸腹硬痛、打嗝酸腐，腹瀉物熱臭難聞，排氣也臭，舌苔黃膩厚腐，中後部更厚，或如炒黃豆腐渣般布滿舌面。

脈象

治療

夾風腹瀉：先用劉氏腸風湯加減（生曬朮、炒白芍各錢半、炒廣皮、煨防風、焦麥芽各一錢、煨葛根、川芎各八分）疏表健脾止瀉；後用補中益氣湯去當歸，加煨木香、帶殼春砂（各八分）調理脾胃。
夾寒腹瀉：輕者用胃苓湯溫胃利水止瀉；重者用附子理中湯溫補脾陽；最後用白朮和中湯調理脾胃。
夾熱腹瀉：先用葛根芩連湯加減（生葛根、青子芩各錢半、小川連八分、拌炒廣木香六分、滑石三錢、清炙草六分）清熱解表；後用加味白頭翁湯清熱止瀉；最後用三黃熟艾湯（條芩一錢、川連六分、川柏四分、熟艾二分、豬苓、澤瀉、生白芍各錢半、烏梅肉二分、燈心兩小帚）清熱利濕。
夾食腹瀉：先用枳實導滯湯消積通便；後用芩連二陳湯清除餘熱；最後用麥門冬湯加鮮石斛、蔗漿滋養胃陰。

總結
腹瀉時應先針對病因治療。腹瀉止住後，正氣恢復，邪氣自然消散，常會微微出汗而痊癒。腹瀉表示內虛裡急，如仲景所說「裡急當先救裡」。若不先治裡症，只發汗解表，會導致內外俱虛，病情惡化：輕則氣逆嘔吐，重則氣虛腹脹；虛證誤汗會亡陽虛脫，實證誤汗會助火閉結，醫者須謹慎！

補充說明
「漏底傷寒」一詞最早見於陶氏《六書》，是民間俗稱。陶氏認為傷寒腹瀉多因熱，雜病腹瀉多因寒，但並非絕對。又說三陽經腹瀉多伴隨發熱，太陰腹瀉手足溫，少陰厥陰腹瀉身涼無熱，這只是大致情況。關鍵在於審察病機，結合症狀與脈象。俞氏明確區分風、寒、熱、食四種病因，值得參考。