《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (62)
第八章·傷寒兼證 (62)
1. 第十八節·發癍傷寒
或舌紅而苔如煙煤隱隱。或舌紫絳而圓。雖干無刺。或紫而鮮潤。間有微白苔。此皆似癍非癍之陰證。多虛少實。總之發癍形狀。並無點粒高起。以手摸之。皆平貼於皮肉之間。不拘或大或小。總無礙手之質。但有觸目之形。紅色成片。稠如錦紋者。屬胃熱血毒。毒盛者色紅而紫。
毒重者色黑而青。色淡不鮮稀如蚊跡者。屬虛多邪少。氣虛者色淡微紅。陰虛者色淡微黑。必先辨其病狀之寒熱虛實。以定病勢之輕重吉凶。（榮齋按。後段的總結。是辨證要訣）。
【脈】左浮弦而急。右浮洪而滑者。此客寒包火。當汗不汗。熱毒乘隙而發癍也。右洪盛滑數。數大過於左手者。此胃熱大盛。當下不下。火毒外潰而發癍也。右長大滑數。左亦浮弦搏數者。此胃中血熱大盛。毒邪傳遍三焦而發癍也。脈伏而癍亦伏。癍現而脈亦現者。此胃中血毒壅結。
瘀熱凝塞營衛而伏癍。癍出必夾丹疹。甚則夾發豌豆瘡也。右浮濡而虛。左沉澀欲絕者。此陽為陰逼。不走即飛。故淡紅癍微發於四肢大腹。陶節庵所謂內傷寒發癍也。左細數而急。右浮大而空者。此陰被陽銷。非枯則槁。故淡黑癍點微發於兩腰少腹。陳念義所謂腎陰虛發癍也。
總之凡癍既出。脈洪滑有力。手足溫而神識清爽者。病勢順而多吉。脈沉弱無神。四肢厥而神識昏沉者。病勢逆而多凶。（榮齋按。後段總結是察脈辨證要訣。）
【治】傷寒應汗失汗者。宜與透癍解毒湯（方載疫瘧治法中）加生葛根（一錢至錢半）、辛涼解肌以發表。速使癍與汗並達。應下失下者。宜與柴芩清膈煎。去柴胡、加生葛根（一錢）、炒牛蒡（三錢）、活水蘆筍（二兩）、鮮茅根（一兩、上二味煎湯代水）、開上達下以清中。務使癍與便並出。
熱病發癍。便通者。新加白虎湯。加青連翹、炒牛蒡（各三錢）。辛涼透癍以泄熱。便閉者。白虎承氣湯。加連翹牛蒡（各三錢）。活水蘆筍、鮮野菰根尖（各二兩、煎湯代水），表裡雙解以逐熱。溫毒發癍。便通者。宜與犀羚竹石湯。（方載赤膈治法中）加活水蘆筍（二兩）、大青葉（五錢）、清涼解毒以透癍。
便閉者。解毒承氣湯加紫雪。直攻三焦以逐毒。陰證發癍。內傷脾陽。陽為陰逼者。緩則參附三白湯。（老東參、生白朮、白茯苓、炒白芍各錢半、黑附塊一錢、清炙草八分、生薑兩片、大紅棗二枚）。補中益氣以扶陽。急則回陽急救湯。益氣固脫以追陽。陶氏引用調中湯。
辛散之品太多。反速虛陽外越。未免方不對證。慎勿妄投。內傷腎陰。陰被陽消者。龜柏地黃湯。滋腎益陰煎。酌用二方以清滋之。若因房勞及陰陽易。熱入精室者。則以陶氏逍遙湯加減之。此二者。皆虛癍證。均不必見癍治癍。總而言之。凡見癍不可專以癍治。必須察脈之浮大滑數。
白話文：
有的時候，病人的舌頭會呈現紅色，舌苔看起來像煙煤一樣，隱隱約約的。有的舌頭會變成紫紅色，而且很圓潤，雖然舌面乾燥，但沒有芒刺。還有的舌頭是紫色的，而且看起來很鮮亮潤澤，但中間會有一些細微的白色舌苔。這些情況都像是長了斑疹，但其實並非真正的斑疹，而是屬於陰證，通常是體質虛弱的表現，實證較少。總的來說，斑疹的形狀並不是像顆粒一樣凸起來，用手去摸，會感覺它們都平貼在皮膚和肌肉之間。不論斑疹的大小，摸起來都沒有阻礙感，只是眼睛能看到它們的形狀。如果是紅色成片，而且密密麻麻像錦緞紋路一樣的，那就是胃熱血毒引起的，毒性強烈的斑疹會呈現紅色偏紫色，毒性更強的會呈現黑色偏青色。如果顏色很淡，看起來像蚊子叮咬過的痕跡一樣稀疏，那就是虛證比較明顯，邪氣比較少的表現。氣虛的人，斑疹顏色會比較淡，呈現微紅色；陰虛的人，斑疹顏色會比較淡，呈現微黑色。一定要先辨別病情的寒熱虛實，才能判斷病情的輕重和吉凶。（榮齋按：後面的總結是辨證的重點。）
【脈象】左手的脈象浮弦而急，右手的脈象浮洪而滑，這表示是外感寒邪包裹體內熱氣，本來應該發汗卻沒有發汗，導致熱毒趁機爆發成斑疹。如果右手的脈象洪盛滑數，而且數脈比左手還要明顯，這表示是胃熱太盛，本來應該瀉下卻沒有瀉下，導致火毒向外發散形成斑疹。如果右手的脈象長大滑數，左手的脈象也浮弦搏數，這表示胃中血熱太盛，毒邪已經蔓延到全身，爆發成斑疹。如果脈象沉伏，斑疹也跟著隱伏；斑疹顯現，脈象也跟著顯現，這表示胃中的血毒壅塞，瘀熱凝結在營衛之間，導致斑疹潛伏。斑疹出現時，常常會伴隨出現丹疹，嚴重時甚至會出現像豌豆一樣的瘡。如果右手的脈象浮濡而虛，左手的脈象沉澀微弱，快要消失，這表示陽氣被陰氣逼迫，陽氣快要散失，因此淡紅色的斑疹會微微地出現在四肢和腹部，這就是陶節庵所說的內傷寒導致的斑疹。如果左手的脈象細數而急，右手的脈象浮大而空虛，這表示陰氣被陽氣耗損，身體不是衰竭就是枯槁，因此淡黑色的斑點會微微地出現在腰部兩側和小腹，這就是陳念義所說的腎陰虛導致的斑疹。
總之，凡是斑疹已經出現，脈象洪滑有力，手足溫熱，而且神志清醒的，病情就比較順利，多半是吉利的。如果脈象沉弱無力，手足冰冷，而且神志昏迷的，病情就比較危險，多半是凶險的。（榮齋按：後面的總結是觀察脈象來辨證的重點。）
【治療】外感風寒應該發汗卻沒有發汗的，應該用透癍解毒湯（藥方在治療疫病瘧疾的方法中），再加入葛根（一錢到一錢半），用辛涼解肌的方式來發散，讓斑疹和汗一起發出來。本來應該瀉下卻沒有瀉下的，應該用柴芩清膈煎，去掉柴胡，加入葛根（一錢）、炒牛蒡（三錢）、活水蘆筍（二兩）、鮮茅根（一兩，用這兩味藥煎湯代替水），疏通上下，來清泄體內，務必使斑疹和糞便一起排出。
如果熱病發斑，大便通暢的，用新加白虎湯，加入青連翹、炒牛蒡（各三錢），用辛涼的方式來透發斑疹，以宣洩熱邪。如果大便不通的，用白虎承氣湯，加入連翹、牛蒡（各三錢）、活水蘆筍、鮮野菰根尖（各二兩，煎湯代替水），內外同時疏通，以驅逐熱邪。如果是溫毒引起的發斑，大便通暢的，應該用犀羚竹石湯（藥方在治療赤膈的方法中），加入活水蘆筍（二兩）、大青葉（五錢），用清涼解毒的方式來透發斑疹。如果大便不通的，用解毒承氣湯，再加入紫雪，直接攻下三焦，來驅逐毒邪。如果是陰證引起的發斑，是因為內傷脾陽，導致陽氣被陰氣逼迫的，緩慢治療可以用參附三白湯（老東參、生白朮、白茯苓、炒白芍各一錢半、黑附塊一錢、炙甘草八分、生薑兩片、大紅棗二枚），來補中益氣，扶助陽氣。如果是急症，可以用回陽急救湯，來益氣固脫，追回陽氣。陶氏引用的調中湯，因為辛散的藥物太多，反而會加速虛陽外散，這樣反而不對證，千萬不要亂用。如果是內傷腎陰，導致陰氣被陽氣耗損的，可以用龜柏地黃湯，或者滋腎益陰煎，選擇適合的藥方來清熱滋陰。如果是因為性生活過度，或者陰陽氣交錯，導致熱邪進入精室的，就用陶氏的逍遙湯來加減藥物。以上兩種情況，都是虛證引起的斑疹，都不需要針對斑疹來治療。總而言之，凡是看到斑疹，都不能只針對斑疹來治療，一定要觀察脈象，看是否是浮大滑數。