《重訂通俗傷寒論》~ 第三章·表裡寒熱 (2)
第三章·表裡寒熱 (2)
1. 第六節·表裡皆熱證
凡伏氣溫熱。至春感溫氣而發。至夏感暑氣而發。一發即渴不惡寒。反潮熱惡熱。心煩譫語。咽乾舌燥。皮膚隱隱見斑。甚則手足瘛瘲。狀如驚癇。仲景所謂熱結在裡。表裡俱熱。白虎加人參湯主之是也。但要辨其便通者。但須外透肌腠。內清臟腑。新加白虎湯為主。柴芩清膈煎亦可酌用。
便閉者。急以攻裡瀉火為首要。白虎承氣、犀連承氣二湯為主。夾痰者。陷胸承氣湯、加味涼膈煎選用。夾食者。枳實導滯湯選用。夾血瘀者。桃仁承氣湯選用。夾溫毒者。解毒承氣湯選用。若血虛者。養榮承氣湯選用。氣血兩虧者。陶氏黃龍湯選用。
白話文：
第六節·表裡皆熱證
各種潛伏的溫熱之邪，到了春天感受溫暖的氣候而發病，到了夏天感受暑熱之氣而發病。一旦發病，就會口渴而不怕冷，反而潮熱怕熱，心煩意亂胡言亂語，咽喉乾燥舌頭乾燥，皮膚隱約出現紅斑，嚴重者手腳抽搐，狀如驚癇（癲癇）。這是張仲景所說的熱邪積聚在裡，表裡都熱的症狀，白虎加人參湯是主要的治療方劑。但是，要辨別患者大便是否通暢，必須兼顧外邪透發於肌膚腠理，內邪清除臟腑，新加白虎湯為主要用藥，柴胡清膈湯也可以酌情使用。
如果大便不通，則必須緊急攻下裡熱瀉火為首要任務，白虎承氣湯、犀角地黃湯為主要用藥。如果兼夾痰證，則選用陷胸承氣湯、加味涼膈散。如果兼夾食積，則選用枳實導滯湯。如果兼夾血瘀，則選用桃仁承氣湯。如果兼夾溫毒，則選用解毒承氣湯。如果兼夾血虛，則選用養榮承氣湯。如果氣血都虧虛，則選用陶氏黃龍湯。
2. 第七節·表寒裡熱證
凡溫病伏暑將發。適受風寒搏束者。此為外寒束內熱。一名客寒包火。但要辨表急。裡急。寒重熱重。外寒重而表證急者。先解其表。蔥豉桔梗湯加減。伏熱重而里證急者。先清其里。柴芩清膈煎加減。
白話文：
凡是溫病或伏暑將要發作，卻又恰巧受到風寒侵襲而被束縛住的人，這就是外寒束縛內熱，也叫做客寒包火。但是要辨別表證的急緩，以及裡證的急緩，還有寒證和熱證的輕重。如果外寒較重，而表證又很急迫，就要先解表，用蔥豉桔梗湯加減使用。如果伏暑的熱邪較重，而裡證又很急迫，就要先清裡，用柴胡清膈湯加減使用。
3. 第八節·表熱裡寒證
凡病人素體虛寒。而吸熱冒暑。此為標熱本寒。只宜輕清治標。標邪一去。即轉機而用溫化溫補等劑。庶免虛脫之虞。
白話文：
凡是體質原本虛寒的病人，如果因為吸入暑熱而生病，這是表面上熱、實際上寒的病症。治療時只需輕輕地、清淡地治療表面的熱症。表面的邪氣一去除，就要立刻轉變治療方法，使用溫和化寒、溫補的藥物，以免病人虛脫。
4. 第九節·里真熱而表假寒
凡口燥舌乾。苔起芒刺。咽喉腫痛。脘滿腹脹。按之痛甚。渴思冰水。小便赤澀。得涓滴則痛甚。大便膠閉。或自利純青水。臭氣極重。此皆里真熱之證據。惟通身肌表如冰。指甲青黑。或紅而溫。六脈細小如絲。尋之則有。按之則無。吳又可所謂體厥脈厥是也。但必辨其手足自熱而至溫。
從四逆而至厥。上肢則冷不過肘。下肢則冷不過膝。按其胸腹。久之又久則灼手。始為陽盛格陰之真候。其血必瘀。營衛不通。故脈道閉寒而肌膚如冰。治宜先用燒酒浸蔥白紫蘇汁出。用軟帛浸擦胸部四肢。以溫助血脈之運行。內治宜桃仁承氣湯急下之。通血脈以存陰液。然病勢危篤如斯。
亦十難救一矣。
【榮齋按】里真熱而表假寒，就是「陽證似陰」。戈存橘《傷寒補天石》卷上，闡述得比較詳細，可以互證。他說：「陽證似陰者，乃火極似水也。蓋傷寒熱甚，失於汗下，陽氣亢極，鬱伏於內，反見勝己之化於外；故其身涼手足逆冷而乍溫，狀若陰證。大抵唇焦，舌燥，能飲水漿，小便赤色，大便閉結，設或外有稀糞水流出，內有燥屎結聚，此乃旁流，非冷利也。再審其有屁極臭者，是也。
其脈雖沉，按之必數滑有力，或時燥熱，不欲被衣，或揚手擲足，或譫語有力，此陽證也；輕則四逆散合小柴胡湯，重則白虎，合解毒。潮熱便實，用大柴胡，燥實，堅硬痞滿全具，用大承氣湯。」
白話文：
第九節 里真熱而表假寒
口乾舌燥，舌苔呈現芒刺狀，咽喉腫痛，胃脘飽滿腹脹，按壓腹部疼痛劇烈，口渴想喝冰水，小便短赤澀痛，尿液滴瀝疼痛加劇，大便不通，或自行排出稀薄青綠色水樣便，臭味極重。這些都是里實熱證的表現。然而，病人全身肌膚卻如同冰塊般冰冷，指甲青黑或紅而溫熱，脈象細小如絲，仔細尋找才能摸到，按壓則消失，這正是吳又可所說的「體厥脈厥」。但必須區分，手足先感到溫熱，然後才冰冷，從四逆症發展到厥症，上肢冰冷不超過肘部，下肢冰冷不超過膝蓋，按壓胸腹部，過很久才會感到灼熱，這是陽盛格陰的真實徵象，必定有瘀血，營衛不通，所以脈道閉塞寒冷，肌膚如冰。治療應先用燒酒浸泡蔥白和紫蘇，取其汁液，用柔軟的布蘸取擦拭胸部和四肢，以溫熱之法促進血液循環。內治宜用桃仁承氣湯急下，通利血脈，以保存陰液。然而，病情危急到這種程度，十個病人也難救活一個。
【榮齋按】里真熱而表假寒，就是「陽證似陰」。戈存橘《傷寒補天石》卷上，對此闡述得比較詳細，可以互相印證。他說：「陽證似陰，乃是火熱極盛而類似水寒的表現。因為傷寒的熱證嚴重，沒有及時發汗，陽氣亢盛到極點，鬱結在體內，反而表現出與其相反的寒象於外；所以病人身體冰冷，手足逆冷而時而溫熱，像是陰證。大致上來說，嘴唇乾裂，舌頭乾燥，能喝水，小便顏色赤紅，大便不通，如果外見稀薄的糞水流出，內部卻有乾燥堅硬的糞便積聚，這是旁洩的現象，不是寒邪引起的洩瀉。再仔細觀察，如果放屁臭味極重，就符合這個情況。
雖然脈象沉細，但按壓時必定又數又滑有力，或有時燥熱，不願蓋被子，或揮手舞足，或胡言亂語卻語氣有力，這些都是陽證的表現；輕者用四逆散加小柴胡湯，重者用白虎湯，並配合解毒藥物。如果出現潮熱、便秘，用大柴胡湯；如果乾燥、便秘，堅硬、痞滿等症狀俱全，則用大承氣湯。」
5. 第十節·里真寒而表假熱
其證有二。一寒水侮土證。吐瀉腹痛。手足厥逆。冷汗自出。肉瞤筋惕。語言無力。納少脘滿。兩足尤冷。小便清白。舌肉胖嫩。苔黑而滑。黑色止見於舌中。脈沉微欲絕。此皆里真寒之證據。惟肌表浮熱。重按則不熱。煩躁而渴欲飲水。飲亦不多。口燥咽痛。索水至前。復不能飲。
此為無根之陰火。乃陰盛於內。逼陽於外。外假熱而內真陰寒。格陽證也。法宜熱壯脾陽。附子理中湯救之。一腎氣凌心證。氣短息促。頭暈心悸。足冷溺清。大便或溏或瀉。氣少不能言。強言則上氣不接下氣。苔雖黑色直底舌尖。而舌肉浮胖而嫩。此皆里真虛寒之證據。惟口鼻時或失血。
口燥齒浮。面紅嬌嫩帶白。或煩躁欲裸形。或欲坐臥泥水中。脈則浮數。按之欲散。或浮大滿指。按之則豁豁然空。雖亦為無根之陰火。乃陰竭於下。陽越於上。上假熱而下真虛寒。戴陽證也。治宜滋陰納陽。加味《金匱》腎氣湯救之。總而言之。傷寒變證百出。總不外表裡寒熱四字。
表裡寒熱。亦不一致。總不外此章精義。此十者。皆辨明表裡寒熱之要訣也。
【秀按】此辨表裡寒熱之總訣。初學務熟讀而切記之。
【廉勘】表裡寒熱。尚不難辨。即假寒假熱。能熟用溫度計。以測病狀發熱之高低。試驗精透者。亦不難辨。惟用藥最難。冷用犀羚牛黃。熱用附桂硫黃。補用人參熟地。瀉用大黃芒硝。幸中病機。膽小者尚詆其猛。不幸而死。則庸醫殺人。異口同聲。故名醫用藥。輒多避重就輕。
白話文：
第十節·里真寒而表假熱
這種病症分兩種：
第一種是寒水侮土證。症狀包括：嘔吐、腹瀉、腹痛、手腳冰冷、冷汗淋漓、肌肉抽搐、說話無力、食慾不振、胃脘脹滿、雙腳尤其冰冷、小便清澈、舌頭胖嫩、舌苔黑而滑潤（黑色只在舌頭中間出現）、脈象沉細微弱幾乎絕跡。這些都是裡證真寒的證據。但是，病人肌膚表面卻感覺發熱，但用力按壓就不熱了，伴隨煩躁、口渴想喝水，但喝的不多，口乾咽喉痛，一直想喝水，但喝下去又喝不下。
這是無根的陰火，是體內陰盛，逼迫陽氣外泄，表現為外假熱而內真陰寒，是陽氣被遏制的病症。治療方法應當溫補脾陽，用附子理中湯治療。
第二種是腎氣凌心證。症狀包括：氣短、呼吸急促、頭暈、心悸、腳冷、小便清澈、大便可能溏泄，氣息虛弱，說不出話，勉強說話就上氣不接下氣。雖然舌苔也是黑色，一直延伸到舌尖，但舌頭卻浮腫、胖嫩。這些都是裡證真虛寒的證據。但是，病人可能偶爾出現口鼻出血、口乾、牙齒浮腫、臉色紅潤嬌嫩但略帶蒼白，或者煩躁不安想脫光衣服，或者想坐在泥水中，脈象浮數，按壓則散，或者脈象浮大而滿，按壓則空虛。這也是無根的陰火，是體內陰液枯竭，陽氣上亢，表現為上假熱而下真虛寒，是陽氣外溢的病症。治療方法應當滋陰納陽，用加味金匱腎氣湯治療。
總之，傷寒的變證很多，但總脫離不了表裡寒熱四個字。表裡寒熱也不總是同時出現，也並非完全一致，但總體來說不會超出本章的精義。這十種病症，都是辨明表裡寒熱的要訣。
【秀按】這是辨別表裡寒熱的總要訣，初學者務必熟讀並牢記。
【廉勘】表裡寒熱，辨別並不困難，即使是假寒假熱，只要熟練使用溫度計測量病人的發熱程度，仔細觀察，也不難辨別。但用藥最難。寒症用犀角、羚羊角、牛黃；熱症用附子、桂枝、硫黃；補益用人參、熟地黃；瀉下用大黃、芒硝。如果能準確抓住病機，用藥就沒問題。但膽小者可能會覺得藥物猛烈，不幸死亡，就會被說是庸醫殺人。所以名醫用藥，往往會避重就輕。