《重訂通俗傷寒論》~ 第三章·表裡寒熱 (1)
第三章·表裡寒熱 (1)
1. 第三章·表裡寒熱
凡勘傷寒。必先明表裡寒熱。有表寒。有裡寒。有表裡皆寒。有表熱。有裡熱。有表裡皆熱。有表寒裡熱。有表熱裡寒。有里真熱而表假寒。有里真寒而表假熱。發現於表者易明。隱伏於裡者難辨。真寒真熱者易明。假寒假熱者難辨。今試舉其要以析言之。
白話文：
診斷傷寒，必須先弄清楚表裡寒熱的狀況。 有表證寒邪的，有裡證寒邪的，有表裡都寒邪的，有表證熱邪的，有裡證熱邪的，有表裡都熱邪的，有表證寒邪、裡證熱邪的，有表證熱邪、裡證寒邪的，還有裡證是真正的熱邪但表面卻呈現寒象的，以及裡證是真正的寒邪但表面卻呈現熱象的。表證容易判斷，裡證隱藏較深，較難辨別；真正的寒熱也容易判斷，虛假的寒熱則難以分辨。現在就來重點分析說明。
2. 第一節·表寒證
凡頭痛身熱。惡寒怕風。項強腰痛。骨節煩疼者。皆表寒證。皆宜汗解。《內經》所謂體若燔炭。汗出而散者是也。但要辨無汗者。寒甚於風。為正傷寒。必須使周身大汗淋漓而解。蘇羌達表湯為主。隨證加減。自汗者風重於寒。為冷傷風。必兼鼻寒聲重。咳嗽噴嚏。但須漐漐微汗而解。
蘇羌達表湯去羌活、生薑。加荊芥、前胡、桔梗為主。若發熱惡寒如瘧狀。一日二三發。其人不嘔。仍是太陽表證。蘇羌達表湯主之。惟寒已而熱。熱已而汗者。則為少陽之寒熱往來。症多目眩耳聾。口苦善嘔。膈滿脅痛。必須上焦得通。津液得下。胃氣因和。津津汗出而解。
謂之和解。輕者柴胡枳桔湯。重者柴胡陷胸湯選用。若發寒時身痛無汗。發熱時口渴惡熱。太陽表證未罷。陽明裡證已急。則為少陽寒熱之重證。柴芩雙解湯主之。如身熱微惡寒無汗而微喘。頭額目痛。肌肉煩疼。此風寒由皮毛襲於陽明肌肉也。仍宜發汗。蘇羌達表湯去羌活、加蔥豉主之。
總之有一分惡寒。即有一分表證。雖有大汗微汗之不同。而同歸汗解。太陽發表。少陽和解。陽明解肌。其理一也。
白話文：
第一節·表寒證
凡是頭痛、發熱、怕冷怕風、頸項僵硬、腰痛、骨節酸痛的人，都屬於表寒證，都應該用發汗的方法治療。《內經》中所說的「身體像燒紅的炭火，出汗後就能散熱」就是這個意思。但是，要區分有沒有汗的情況：無汗者，寒邪重於風邪，屬於正傷寒，必須要使全身大汗淋漓才能痊癒，以蘇羌達表湯為主，再根據具體情況加減藥物。自汗者，風邪重於寒邪，屬於風寒感冒，必定伴隨鼻塞、聲音沉重、咳嗽、打噴嚏等症狀，只需微微出汗就能痊癒，此時應將蘇羌達表湯中的羌活、生薑去除，加入荊芥、前胡、桔梗等藥物。
如果發熱惡寒像瘧疾一樣，一天發作兩三次，病人不嘔吐，仍然是太陽表證，用蘇羌達表湯治療。但是，如果寒邪已退而發熱，發熱後又出汗，則屬於少陽表證的寒熱往來，症狀多為頭暈、耳鳴、口苦、容易嘔吐、胸膈滿悶、脅肋疼痛，必須使上焦氣機通暢，津液下降，胃氣調和，然後微微出汗才能痊癒，稱為和解。輕者用柴胡枳桔湯，重者用柴胡陷胸湯。如果發冷時渾身疼痛無汗，發熱時口渴怕熱，太陽表證尚未解除，陽明裡證已經危急，則屬於少陽寒熱的重證，用柴芩雙解湯治療。如果身體發熱，稍微怕冷，無汗，並伴有輕微喘息、頭痛、眼痛、肌肉酸痛，這是風寒從皮膚毛髮侵襲陽明經肌肉所致，仍需發汗，將蘇羌達表湯中的羌活去掉，加入蔥豉治療。
總之，只要有一點怕冷，就有一點表證。雖然有汗出得多或少的不同，但治療方法都歸於發汗。太陽表證用發汗法，少陽表證用和解法，陽明表證用解肌法，其道理都是一樣的。
3. 第二節·裡寒證
凡傷寒不由陽經傳入。而直入陰經。肢厥脈微。下利清穀者。名曰中寒。仲景所謂急溫之。宜四逆湯者是也。
【榮齋按】這節舉證太簡單，特轉引石芾南學說以補充之。他在《醫原》里指出：「裡寒一證，不外脾腎陽虛。陽虛則化濕，故夾濕者多，治法不外四逆、真武、理中三法。四逆一類，不離姜附，再觀其方中加減，皆欲其通陽開閉，重在腎也。真武一類，不離苓附生薑，欲其溫陽鎮水，亦重在腎也。
理中一類，不離乾薑、白朮，欲其守中，重在脾也。」觀此，則知同是一個裡寒症，而治法卻有分別——用四逆重在通陽開閉，用真武重在溫陽鎮水，用理中著重在溫脾守中。
白話文：
第二節·裡寒證
凡是傷寒不是從陽經傳入，而是直接侵入陰經，四肢厥冷，脈象微弱，腹瀉排出清稀的食物，這就叫做裡寒。張仲景所謂需要緊急溫補，應該服用四逆湯的，就是指這種情況。
這段文字舉例太過簡略，因此特別引用石芾南的學說來補充說明。他在《醫原》中指出：「裡寒這一症狀，根本原因不外乎脾腎陽虛。陽虛就會導致濕氣產生，所以夾雜濕邪的情況很多，治療方法主要就是四逆湯、真武湯、理中湯這三種。四逆湯之類的方劑，離不開生薑和附子，再觀察其加減的藥物，都是為了通達陽氣，解除閉塞，重點在於溫補腎陽。真武湯之類的方劑，離不開茯苓、附子、生薑，目的是溫補陽氣，鎮壓水濕，也重點在於溫補腎陽。
理中湯之類的方劑，離不開乾薑和白朮，目的是溫補脾陽，固守中焦，重點在於溫補脾陽。」由此可見，同樣是裡寒證，治療方法卻有所不同——使用四逆湯著重於通達陽氣，解除閉塞；使用真武湯著重於溫補陽氣，鎮壓水濕；使用理中湯著重於溫補脾陽，固守中焦。
4. 第三節·表裡皆寒證
凡身受寒邪。口食冷物。陡然腹痛吐瀉。肢厥脈沉。此為兩感寒證。輕者神術湯加乾薑、肉桂。重者附子理中湯加薑汁、半夏。
白話文：
凡是身體受寒邪侵襲，或吃了冰冷的食物，突然腹部疼痛、嘔吐腹瀉，四肢冰冷，脈象沉弱，這就是表裡都感受寒邪的證候。症狀輕微者，可用神術湯加乾薑、肉桂；症狀嚴重者，則需服用附子理中湯，並加入薑汁、半夏。
5. 第四節·表熱證
凡溫暑證。始雖微惡風寒。一發熱即不惡寒。反惡熱。汗自出。口大渴。目痛鼻乾。齒板燥。心煩不得眠者。雖皆為陽明表熱。但要辨身乾熱而無汗者。尚須辛涼解肌。使熱從外達。蔥豉桔梗湯為主。隨證加減。身大熱而自汗者。只宜甘寒存津。使熱不劫陰。新加白虎湯主之。
白話文：
凡是溫熱病，一開始雖然稍微怕風寒，但一旦發熱就不怕冷，反而怕熱，還會自汗、口渴、眼睛痛、鼻子乾、牙齦乾燥、心煩睡不好。這些雖然都是陽明經的表熱證，但要區分一下：如果身體乾燥發熱卻沒有汗，還需要用辛涼解表的方法，讓熱氣從體表排出，以蔥豉桔梗湯為主方，再根據病情加減；如果身體發熱而且自汗，就只能用甘寒的藥物來滋陰，避免熱邪傷耗陰液，以新加白虎湯為主方。
6. 第五節·裡熱證
凡傷寒邪傳入里。溫熱病熱結於裡。皆屬陽明腑證。手足汗。發潮熱。不大便。小便不利。腹脹滿。繞臍痛。心煩惡熱。喘冒不得臥。腹中轉矢氣。甚則譫語發狂。昏不識人。大便膠閉。或自利純青水。仲景所謂急下之。而用三承氣湯者是也。
【榮齋按】傷寒陽明急下症，它只是裡熱症的一部分，本節只有這些，不能包括全面。何氏在「重訂廣溫熱論」中對於裡熱症分列七個類型，頗為明白曉暢，特轉引如下：
（一）熱在營衛之候：身熱汗自出，不惡寒反惡熱，身面局部紅或腫，眼白黃，目珠脹，鼻孔干，唇燥，煩躁。輕發疹㾦，重發丹斑。舌苔白而底絳，或兩邊白苔而中紅。或身熱反減惡熱反甚，咳嗽黃痰，上氣喘急。
（二）熱在胸膈、氣分抑鬱之候：咽燥喉痛，胸脅滿痛，甚或胸前紅腫，按之熱甚。小便色黃。舌苔厚白而糙，或黃膩而燥，或見紅點，或有裂紋，或黃白相兼，或灰白。
（三）熱陷心包及心，血分灼熱之候：譫語發狂，或沉昏嗜睡，或煩躁不寐，四肢厥逆，指甲紅紫，大便溏黑極臭，小便赤澀或痛，舌絳無苔，或舌上略有黏苔。
（四）邪熱攻腦之候：暈厥不語，兩手發痙狀如驚癇，時瘛瘲，頭獨搖，甚或遺尿直視，筋惕肉瞤，循衣摸床撮空，舌苔起腐，間有黑點。
（五）熱在胃腸之候：便血，便膿血，譫語多言，腹滿痛，唇裂齒燥，舌苔黃燥。
（六）熱陷肝腎之候：日輕夜重，朝涼暮熱，面少華色，口乾消渴，氣上衝心，心中熱疼，飢不欲食，食則吐蛔；四肢厥逆，煩躁不寐，小便澀痛，甚或癃閉，腰痠足冷，大便或秘結或瀉水；舌絳無苔，或干黏帶澀，或紫中兼有黑點。
（七）熱陷衝任之候：朝涼暮熱，衝任脈動，少腹裡急，陰中拘攣，甚或舌卷囊縮，小便澀痛，男則遺精腰痛，女則帶下如注。舌色焦紫起刺如楊梅，或舌紅無苔而膠黏，或舌紅中有白糜點。
白話文：
第五節·裡熱證
各種因傷寒邪氣入侵內臟，或溫熱病邪熱積聚於內臟的疾病，都屬於陽明腑證。症狀包括：手腳出汗、發熱潮濕、大便不通、小便困難、腹部脹滿疼痛（尤其繞著肚臍）、心煩意燥、呼吸困難無法平躺、腹部腸鳴音亢進，嚴重者甚至會神志不清、胡言亂語、昏迷不醒，大便乾燥不通，或排出稀薄如水的綠色大便。張仲景所說的急需瀉下的情況，並使用三承氣湯治療的，就是這種情況。
榮齋按：傷寒陽明急下症只是裡熱證的一部分，本節所述並非全面。何氏在「重訂廣溫熱論」中將裡熱證分為七種類型，敘述得相當清楚，茲將其內容摘錄如下：
（一）熱邪在營衛之間：身體發熱，自汗出，不畏寒反而怕熱，身體局部發紅或腫脹，眼白發黃，眼球突出，鼻孔乾燥，嘴唇乾燥，煩躁不安。輕則出疹子，重則出丹斑。舌苔白色，舌底發紅，或舌苔兩側白色中間紅色。也可能雖然發熱減輕，但怕熱卻加重，伴隨咳嗽咳黃痰，上氣喘促。
（二）熱邪在胸膈，氣機鬱結：咽喉乾燥疼痛，胸脅部脹滿疼痛，甚至胸前發紅腫脹，按壓時感覺很熱。小便顏色發黃。舌苔厚白粗糙，或黃膩乾燥，或出現紅點，或有裂紋，或黃白相間，或灰白色。
（三）熱邪深入心包及心臟，血分灼熱：神志不清，胡言亂語，或昏睡不醒，或煩躁失眠，四肢厥冷，指甲紅紫，大便稀溏且顏色深黑，氣味惡臭，小便短赤或疼痛，舌頭紅絳無苔，或舌上略有黏膩的舌苔。
（四）熱邪侵犯腦部：暈厥，不能言語，雙手抽搐，像癲癇一樣，時而抽搐，頭部不停搖晃，甚至尿失禁，目光呆滯，肌肉抽搐，摸衣摸被，抓空，舌苔腐敗，有時還會有黑點。
（五）熱邪在胃腸：便血，或排出膿血，神志不清，胡言亂語，腹部脹滿疼痛，嘴唇乾裂，牙齒乾燥，舌苔黃燥。
（六）熱邪深入肝腎：白天症狀輕，晚上症狀重，早晨涼快，傍晚發熱，面色萎黃，口乾舌燥，大量飲水，氣往上衝，心中發熱疼痛，不想吃東西，吃了就吐蛔蟲；四肢厥冷，煩躁失眠，小便澀痛，甚至閉塞不通，腰痠腿冷，大便可能便秘或腹瀉；舌頭紅絳無苔，或乾燥黏膩粗糙，或紫紅色中夾雜黑點。
（七）熱邪深入衝任二脈：早晨涼快，傍晚發熱，衝任脈搏動，下腹部絞痛，陰部拘攣，甚至舌頭捲縮，小便澀痛，男性則遺精腰痛，女性則白帶如注。舌頭顏色焦紫，舌面上有刺，像楊梅一樣，或舌頭紅而無苔，但黏膩，或舌頭紅色中有白色糜爛點。