《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (18)
第八章·傷寒兼證 (18)
1. 第四節·傷寒兼瘧
吳氏謂瘧二三發，或七八發後，忽然晝夜發熱，煩渴不惡寒，舌苔生刺，心腹痞滿，飲食不進，此疫瘧也。雷氏謂疫瘧之為病，因天時寒熱不正，邪氣乘虛而襲膜原，欲出表而不能透達，欲陷里而未得空隙，故作寒熱往來，或一日二三次，或一次，無定期；寒輕熱重，口渴有汗，右脈多勝於左，沿門合境，長幼相似，此疫瘧也。證諸各家論說，驗之當前症狀，斯名疫瘧。
處方撮要疫邪初發，宜藿香正氣散；兼濕熱者，宜甘露消毒丹；神昏悶亂者，宜清芬闢疫湯；濕重鬱悶者，宜開鬱通絡飲；兼濕溫者，宜三仁湯；先寒後熱者，宜小柴胡湯；寒熱便秘者，宜大柴胡湯；熱多寒少者，宜白虎加桂枝湯；瘟疫瘴瘧，宜解毒萬病丹；夾痰者宜常山飲，夾食者宜清脾飲。此數方，不過略舉其例。他如兼溫熱者，仍須以溫熱門中諸法治之。
【廉勘】前哲皆謂瘧不離乎少陽。故治瘧皆遵仲景法。多用小柴胡湯加減。執死法以治活病。學識如張景岳徐靈臺魏玉橫諸公。尚犯此弊。何論其他。豈知葉天士先生早經申明。謂瘧之為病。因暑挾痰食而發者居多。初起必胸膈不寬。嘔吐不食。豈非食物停滯而為痰乎。即久瘧不已而成瘧母。
亦多因頑痰與瘀血互結為患。大方瘧證。須分十二經。與咳證相等。幼稚患瘧。多因脾胃受病。乃幼科多以小柴胡去參。或加香薷，葛根之屬。適犯張鳳逵《治暑全書》曰。柴胡劫肝陰。葛根竭胃汁。致變屢矣。後賢學博如張千里。亦謂江浙人病多挾濕。輕投柴葛提劑。瞑眩可必。
獲效猶賒。葉氏忌用。實閱歷之言。徐氏妄評。乃拘泥之說。劉河間所以有古法不可盲從之激論也。醫學淵博如王孟英。亦謂瘧疾本是感證。不過輕於傷寒耳。近世南方正傷寒少。溫熱暑濕之病多。瘧亦正瘧少。時瘧多。溫熱暑濕。既不可以麻桂正傷寒法治之。時瘧豈可以小柴胡正瘧法治之哉。
必當辨其為風溫。為濕溫。為暑熱。為伏邪。仍以時感法清其源耳。執是三說以觀之。柴胡治瘧之流弊。信而有徵。故予治瘧。多遵葉法。凡夏秋之間。先辨暑與濕。暑瘧多燥。其治在肺。桂枝白虎湯為主。濕瘧多寒。其治在脾。藿香正氣散加減。暑濕並重。治在脾胃。桂苓甘露飲加減。
若兼痰多者。加半夏、川貝。食滯者。加枳實、青皮。屢投輒驗。間有不驗者。則用除瘧勝金丸以截之。或用金雞納霜丸以劫之。亦多默收敏效。久瘧則明辨氣血陰陽。陽虛氣餒者。四獸飲為主。陰虛血熱者。青蒿鱉甲湯加桑葉、首烏、烏梅。瘧母則用活血通絡湯送鱉甲煎丸。
外貼鱉莧膏。信任持久者。亦收成績。其餘諸瘧。及傷寒轉瘧。悉遵氏成法。奏功亦速。
【榮齋按】關於瘧疾用柴胡的標準，根據何廉臣先生看法，同意葉天士、張鳳逵、張千里、王孟英諸家，認為：「正瘧可用，暑濕瘧不可用。」莫枚士在《研經言說》：「傷寒邪從表入，其里無根，以柴胡提之則出，夏秋之病，新涼在外，而蘊暑在中，其里有根，若以柴胡提之，則外邪雖解，而內熱即升，往往有耳聾目赤，譫語神昏，汗漏體枯，延成不治者。」他從實際問題里，肯定了柴胡的可用與不可用，是比較有依據。
白話文：
吳氏認為瘧疾發作兩三次，或七八次後，突然出現白天晚上都發燒，口渴煩躁卻不覺得冷，舌苔上長出芒刺，胸腹部脹滿不舒服，吃不下東西，這是屬於疫瘧。雷氏認為疫瘧這種病，是因為天氣時冷時熱不正常，邪氣趁虛侵入人體膜原，想要從體表發散卻無法透出，想要深入體內又找不到空隙，所以導致時冷時熱交替發作，有時一天發作兩三次，有時一天一次，沒有固定的發作時間；冷的感覺輕微，熱的感覺比較嚴重，口渴有汗，右邊的脈搏通常比左邊強，發病時整個地區不論男女老幼，症狀都差不多，這就是疫瘧。對照各家的論述，驗證當前的症狀，可以確定這是疫瘧。
治療疫瘧的重點是，剛開始發病時，適合使用藿香正氣散；如果兼有濕熱的症狀，適合使用甘露消毒丹；如果出現神志不清、昏悶煩躁，適合使用清芬闢疫湯；如果濕氣重、胸悶不舒服，適合使用開鬱通絡飲；如果兼有濕溫的症狀，適合使用三仁湯；如果先冷後熱，適合使用小柴胡湯；如果發冷發熱又便秘，適合使用大柴胡湯；如果熱的感覺多於冷的感覺，適合使用白虎加桂枝湯；如果遇到瘟疫或瘴瘧，適合使用解毒萬病丹；如果兼有痰多，適合使用常山飲；如果兼有飲食積滯，適合使用清脾飲。以上這些藥方，只是大概舉例說明。如果兼有溫熱的症狀，仍須依照溫熱病門中的各種方法治療。
【何廉臣的看法】以前的醫家都認為瘧疾與少陽經有關，因此治療瘧疾都遵循張仲景的方法，大多使用小柴胡湯加減來治療。這種只用一種固定方法來治療各種不同的病症是錯誤的。像張景岳、徐靈臺、魏玉橫等學識淵博的醫家，都犯了這個錯誤，更何況其他醫家呢？要知道，葉天士先生早就說明過，瘧疾這種病，大多是因為暑熱夾雜痰和飲食積滯而發生的。剛開始發病時，必然會感到胸膈不舒暢、噁心嘔吐、吃不下東西，這不就是因為食物停滯而產生痰嗎？即使是久病不癒而形成瘧母（指瘧疾久治不癒形成的腹部腫塊），也多是因為頑固的痰液和瘀血相互結合而導致的。治療瘧疾，必須區分其病變屬於哪條經脈，如同治療咳嗽一樣。幼兒患瘧疾，大多是因為脾胃功能受損，因此兒科醫師大多會把小柴胡湯中的人參去掉，或者加入香薷、葛根等藥材。這樣就犯了張鳳逵在《治暑全書》中所說的錯誤，他說：柴胡會耗損肝陰，葛根會耗竭胃液，這樣常常會導致病情惡化。後來的醫家，像張千里這樣學識廣博的人也說，江浙地區的人多半體內有濕氣，輕易使用柴胡、葛根等具有升提作用的藥物，必然會產生頭暈、噁心等不良反應，效果也會很差。葉天士也忌諱使用這類藥物，這是他從實際經驗中得來的結論。徐靈胎隨意批評葉天士的說法，是屬於拘泥於古法的說法。劉河間之所以會有「古法不可盲從」的激進言論，也是這個道理。像王孟英這樣醫學知識淵博的醫家也認為，瘧疾本來是一種感受外邪的疾病，只不過比傷寒輕微一些而已。近代南方地區正宗的傷寒比較少見，溫熱、暑濕等病症比較多，瘧疾也是時疫瘧疾居多，正宗的瘧疾比較少見。溫熱、暑濕等病症，既然不能用麻黃、桂枝等治療正宗傷寒的方法來治療，那時疫瘧疾又怎麼能用小柴胡湯這種治療正宗瘧疾的方法來治療呢？
必須辨別清楚，這種瘧疾到底是屬於風溫、濕溫、暑熱還是伏邪，仍然要根據時令感受外邪的方法來清除病根。綜合以上三種觀點來看，使用柴胡治療瘧疾的弊端，是有充分證據可以證明的。因此，我治療瘧疾，多半遵循葉天士的方法。凡是在夏秋季節，先要辨別清楚是暑氣還是濕氣引起的。暑瘧大多比較乾燥，治療方法要以清肺為主，常用桂枝白虎湯；濕瘧大多比較寒冷，治療方法要以健脾為主，常用藿香正氣散加減；如果暑氣和濕氣都很嚴重，治療方法要以調理脾胃為主，常用桂苓甘露飲加減。
如果兼有痰多，就加入半夏、川貝；如果兼有飲食積滯，就加入枳實、青皮。使用這些方法，常常都能見效。如果遇到沒有效果的情況，就使用除瘧勝金丸來截斷病情，或者使用金雞納霜丸來阻斷病情，也常常能夠迅速見效。對於久病不癒的瘧疾，則要仔細辨別氣血陰陽的虛實。如果陽氣虛弱、氣虛體乏，就用四獸飲為主；如果陰虛血熱，就用青蒿鱉甲湯加桑葉、首烏、烏梅。對於瘧母（指瘧疾久治不癒形成的腹部腫塊），就用活血通絡湯送服鱉甲煎丸，外敷鱉莧膏，只要能堅持治療，也能夠取得療效。至於其他的各種瘧疾，以及由傷寒轉變而成的瘧疾，都遵循上述的方法，也都能迅速見效。
【何榮齋的按語】關於使用柴胡治療瘧疾的標準，我同意何廉臣先生的看法，也同意葉天士、張鳳逵、張千里、王孟英等醫家的觀點，認為：「正宗瘧疾可以使用柴胡，但是暑濕瘧疾不能使用柴胡。」莫枚士在《研經言說》中說：「傷寒是邪氣從體表侵入，病邪在體內沒有根基，用柴胡來升提發散，就可以將病邪排出體外。但是，夏秋季節的疾病，外表感受新涼之氣，而體內蘊藏著暑熱，病邪在體內是有根基的，如果用柴胡來升提發散，雖然可以解除體表的外邪，但是體內的熱邪就會更加上升，常常會導致耳聾、眼睛紅腫、說胡話、神志不清、出汗過多導致身體枯竭，病情拖延而無法治癒。」莫枚士從實際問題出發，肯定了柴胡的可用與不可用，這是有一定依據的。