《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (4)

1. 第二節·傷寒兼濕

羅謙甫云：「瀉心湯諸方，取治濕熱最當，以其辛開苦降也。」余謂參、草、棗，究宜慎用；乾薑宜易枳實、橘皮，庶免反助濕熱為患之流弊。或佐利溺，如滑石、通草、二苓之類；或佐通便，如清寧丸、枳實導滯丸之類。此在臨證者權宜耳。

【廉勘】吾紹地居卑濕，天時溫暖，人多喜飲茶酒，恣食瓜果。素稟陽旺者，胃濕恆多；素體陰盛者，脾濕亦不少。一逢夏秋之間，日間受暑，夜間貪涼，故人病傷寒兼濕為獨多。俞氏區別兼寒濕、兼濕熱兩端，分際極清；治法方藥，亦屬正宗。予每宗其法，初用辛淡芳透以解表。

藿香正氣湯加減，最為繁用。繼則觀其體肥而面色白者，兼顧陽氣，治用苦辛淡溫法，或佐桂苓，或佐薑朮。體瘦而面色蒼者，兼顧津液，治宜苦辛淡涼法，或佐蘆、茅二根，或佐梨、蔗二汁。惟酒客里濕素盛，不重攝生，陰虛而挾濕熱者，最為纏綿難愈。前哲善治濕證者，

首推葉天士先生。其除氣分之濕，用蔻仁、滑石、杏仁、川樸、姜半夏、栝蔞皮為主；有熱加竹葉、連翹、蘆根等，全取輕清之品，走氣道以除濕。濕傷脾陽，腹膨溺澀，用五苓散加椒目。一從肺治，用辛淡清化法；一從脾治，用辛淡溫通法。此二者，皆為化氣利濕之正法。

濕熱治肺，寒濕治脾，先生獨得之新傳也。其他脘痞便溏之用苓桂朮甘湯；吞酸形寒之用苓薑朮桂湯；誤攻寒濕成痞、變單腹脹之用真武湯加減；寒濕鬱結傷陽、鳩聚為痛之用白通湯加味；酒客三焦皆閉、胸滿不飢、二便不通之用半硫丸；酒客脾胃受傷、腹脹肢腫、二便不爽之用小溫中丸。

雖皆古人成法，而信手拈來，略為加減，恰中病情，足徵其服古功深。又有病中啖厚味者，腸胃膩滯雖下，而留濕未解，胃不喜食，肛門墜痛，舌上白腐，用平胃散去甘草，加人參、炮薑、炒黑生附。陽傷痿弱，陰濕麻痹，雖痔血而用姜附、苓、術。此二條不因酒毒痔血，

認作濕熱血熱，竟以苦辛溫藥通陽劫濕，尤覺高超。更有舌白身痛，足跗浮腫，太谿穴水流如注，謂濕邪伏於足少陰經，而用鹿茸、淡附子、草果仁、浙苓、菟絲，以溫煦陽氣。濕久脾陽消乏，腎真亦敗，中年未育子，用茯苓、菟絲、蒼朮、韭子、大茴、鹿茸、淡附子、胡蘆巴、補骨脂、赤石脂，

仿安腎丸法，均非淺識所能步武。此皆寒濕傳變之方法也。濕熱上升清竅，頭脹耳聾，呃忒鼻衄，舌色帶白，咽喉欲閉，謂邪阻上竅空虛之所，非苦寒直入胃中可治，而用連翹、牛蒡、銀花、馬勃、射干、金汁，乃輕揚肺氣、清芬達郁法。濕熱內陷包絡，身熱神昏，四肢不暖，

用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、赤豆皮，煎送至寶丹，乃清熱通竅、芳香闢穢法。濕熱挾穢，分布營衛，充斥三焦，頭脹身痛，神識昏閉，渴不多飲，小水不通，舌苔白膩，用生苡仁、茯苓皮、大腹皮、通草、豬苓、淡竹葉、廣鬱金汁、石菖蒲汁，煎送牛黃丸，乃淡滲宣竅。

白話文：

羅謙甫說，瀉心湯等方劑，治療濕熱效果最好，因為它們能用辛味藥打開鬱結，用苦味藥使氣機下降。我認為，人參、甘草、紅棗這些藥材要謹慎使用，乾薑最好換成枳實、橘皮，這樣才能避免反而助長濕熱的弊病。可以搭配一些利小便的藥，像是滑石、通草、茯苓等，或是搭配一些通大便的藥，像是清寧丸、枳實導滯丸等。這些都由看診的醫生隨機應變。

我們紹興這個地方地勢低窪潮濕，天氣溫暖，人們大多喜歡喝茶喝酒，又隨便吃瓜果，原本體質陽氣旺盛的人，胃裡常常積濕；體質陰氣盛的人，脾臟也容易有濕。一到夏秋之際，白天受暑氣，晚上貪涼，所以人們患傷寒又夾帶濕邪的情況特別多。俞氏將傷寒夾帶寒濕、夾帶濕熱兩種情況區分得很清楚，治療方法和藥方也都很正規。我每次都遵循他的方法，初期用辛味、淡味、芳香的藥來疏解表邪，像是用加減過的藿香正氣湯最為常用。

接著，觀察體型肥胖、臉色白的人，要兼顧陽氣，治療用苦味、辛味、淡味、溫性的藥，或者搭配桂枝、茯苓，或者搭配乾薑、白朮。體型瘦弱、臉色黯淡的人，要兼顧津液，治療用苦味、辛味、淡味、涼性的藥，或者搭配蘆根、茅根，或者搭配梨汁、蔗汁。只是那些嗜酒的人，體內濕氣本來就旺盛，又不注重養生，陰虛又夾雜濕熱，這種情況最難治療。前人當中，擅長治療濕證的，首推葉天士先生。他治療氣分濕邪，主要用蔻仁、滑石、杏仁、厚朴、姜半夏、栝樓皮等藥。有熱象就加竹葉、連翹、蘆根等，都是選用輕清的藥材，通過走氣道來祛濕。濕邪傷害脾陽，導致腹脹、小便不利，就用五苓散加椒目。一方面從肺來治療，用辛味、淡味、清化的藥；另一方面從脾來治療，用辛味、淡味、溫通的藥。這兩種方法，都是通過調理氣機來利濕的正法。

濕熱病邪會侵犯肺，寒濕病邪會侵犯脾，這是葉天士先生獨到的新見解。其他像脘腹痞悶、大便稀溏就用苓桂朮甘湯；吞酸、怕冷就用苓姜朮桂湯；誤用攻下藥導致寒濕痞塊，變成單腹脹就用真武湯加減；寒濕鬱結損傷陽氣，積聚疼痛就用白通湯加味；嗜酒的人三焦閉塞，胸悶不餓，大小便不通就用半硫丸；嗜酒的人脾胃受損，腹脹肢體浮腫，大小便不暢就用小溫中丸。這些都是古人的成方，但他能信手拈來，稍微加減，就恰好對應病情，可見他深入學習古籍的功夫很深。還有的病人，生病時吃肥膩食物，腸胃雖然清空，但濕邪還沒解除，導致胃口不好、肛門墜痛、舌苔白厚腐膩。這時用平胃散去掉甘草，加入人參、炮薑、炒黑附子。陽氣受損衰弱，陰濕麻木，即使有痔瘡出血，也用薑附、茯苓、白朮。這兩條病例，不是因為酒毒或痔瘡出血，就當作濕熱或血熱來治療，而是用苦味、辛味、溫性的藥來疏通陽氣、驅散濕邪，尤其顯得高明。還有舌苔白、身體疼痛、足背浮腫，在太谿穴處有水流出，這是濕邪潛伏在足少陰經的表現，就用鹿茸、淡附子、草果仁、浙苓、菟絲子來溫養陽氣。濕邪久了，脾陽衰弱，腎陽也衰敗，中年未生育的人，用茯苓、菟絲子、蒼朮、韭菜子、大茴香、鹿茸、淡附子、胡蘆巴、補骨脂、赤石脂，模仿安腎丸的方法。這些都不是見識淺薄的人可以學習模仿的。這些都是寒濕病邪傳變的方法。濕熱之邪上侵頭部，導致頭脹耳鳴、打嗝、流鼻血、舌苔發白、咽喉好像要閉塞，這是邪氣阻礙了上竅空虛之處，不能用苦寒的藥直接進入胃中來治療，而是用連翹、牛蒡子、銀花、馬勃、射干、金汁，這些輕清宣揚肺氣、清香疏散鬱結的藥來治療。濕熱病邪內陷包絡，導致身體發熱、神志昏迷、四肢不溫，就用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、赤小豆皮，煎好後送服至寶丹，這是清熱通竅、用芳香藥來驅除污濁的方法。濕熱夾雜污濁，分布在營衛氣血，充斥三焦，導致頭脹身痛、神志昏沉、口渴卻不多飲水、小便不通、舌苔白膩，就用生苡仁、茯苓皮、大腹皮、通草、豬苓、淡竹葉、廣鬱金汁、石菖蒲汁煎藥，送服牛黃丸，這是用淡滲藥來宣通竅道的方法。