《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (4)
第八章·傷寒兼證 (4)
1. 第二節·傷寒兼濕
羅謙甫云。瀉心湯諸方。取治濕熱最當。以其辛開苦降也。余謂參、草、棗、究宜慎用。乾薑宜易枳實、橘皮。庶免反助濕熱為患之流弊。或佐利溺。如滑石通草二苓之類。或佐通便。如清寧丸枳實導滯丸之類。此在臨證者權宜耳。
【廉勘】吾紹地居卑濕。天時溫暖。人多喜飲茶酒。恣食瓜果。素稟陽旺者。胃濕恆多。素體陰盛者。脾濕亦不少。一逢夏秋之間。日間受暑。夜間貪涼。故人病傷寒兼濕為獨多。俞氏區別兼寒濕、兼濕熱、兩端。分際極清。治法方藥。亦屬正宗。予每宗其法。初用辛淡芳透以解表。
藿香正氣湯加減。最為繁用。繼則觀其體肥而面色白者。兼顧陽氣。治用苦辛淡溫法。或佐桂苓。或佐薑朮。體瘦而面色蒼者。兼顧津液。治宜苦辛淡涼法。或佐蘆、茅二根。或佐梨、蔗二汁。惟酒客里濕素盛。不重攝生。陰虛而挾濕熱者。最為纏綿難愈。前哲善治濕證者。
首推葉天士先生。其除氣分之濕。用蔻仁、滑石、杏仁、川樸、姜半夏、栝蔞皮為主。有熱加竹葉、連翹、蘆根等。全取輕清之品。走氣道以除濕。濕傷脾陽。腹膨溺澀。用五苓散加椒目。一從肺治。用辛淡清化法。一從脾治。用辛淡溫通法。此二者。皆為化氣利濕之正法。
濕熱治肺。寒濕治脾。先生獨得之新傳也。其他脘痞便溏之用苓桂朮甘湯。吞酸形寒之用苓薑朮桂湯。誤攻寒濕成痞、變單腹脹之用真武湯加減。寒濕鬱結傷陽、鳩聚為痛之用白通湯加味。酒客三焦皆閉、胸滿不飢、二便不通之用半硫丸。酒客脾胃受傷、腹脹肢腫、二便不爽之用小溫中丸。
雖皆古人成法。而信手拈來。略為加減。恰中病情。足徵其服古功深。又有病中啖厚味者。腸胃膩滯雖下。而留濕未解。胃不喜食。肛門墜痛。舌上白腐。用平胃散去甘草。加人參、炮薑、炒黑生附。陽傷痿弱。陰濕麻痹。雖痔血而用姜附、苓、術。此二條。不因酒毒痔血。
認作濕熱血熱。竟以苦辛溫藥通陽劫濕。尤覺高超。更有舌白身痛。足跗浮腫。太谿穴水流如注。謂濕邪伏於足少陰經。而用鹿茸、淡附子、草果仁、浙苓、菟絲。以溫煦陽氣。濕久脾陽消乏。腎真亦敗。中年未育子。用茯苓、菟絲、蒼朮、韭子、大茴、鹿茸、淡附子、胡蘆巴、補骨脂、赤石脂。
仿安腎丸法。均非淺識所能步武。此皆寒濕傳變之方法也。濕熱上升清竅。頭脹耳聾。呃忒鼻衄。舌色帶白。咽喉欲閉。謂邪阻上竅空虛之所。非苦寒直入胃中可治。而用連翹、牛蒡、銀花、馬勃、射干、金汁。乃輕揚肺氣。清芬達郁法。濕熱內陷包絡。身熱神昏。四肢不暖。
用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、赤豆皮、煎送至寶丹。乃清熱通竅。芳香闢穢法。濕熱挾穢。分布營衛。充斥三焦。頭脹身痛。神識昏閉。渴不多飲。小水不通。舌苔白膩。用生苡仁、茯苓皮、大腹皮、通草、豬苓、淡竹葉、廣鬱金汁、石菖蒲汁、煎送牛黃丸。乃淡滲宣竅。
白話文：
羅謙甫說，瀉心湯等方劑，治療濕熱效果最好，因為它們能用辛味藥打開鬱結，用苦味藥使氣機下降。我認為，人參、甘草、紅棗這些藥材要謹慎使用，乾薑最好換成枳實、橘皮，這樣才能避免反而助長濕熱的弊病。可以搭配一些利小便的藥，像是滑石、通草、茯苓等，或是搭配一些通大便的藥，像是清寧丸、枳實導滯丸等。這些都由看診的醫生隨機應變。
我們紹興這個地方地勢低窪潮濕，天氣溫暖，人們大多喜歡喝茶喝酒，又隨便吃瓜果，原本體質陽氣旺盛的人，胃裡常常積濕；體質陰氣盛的人，脾臟也容易有濕。一到夏秋之際，白天受暑氣，晚上貪涼，所以人們患傷寒又夾帶濕邪的情況特別多。俞氏將傷寒夾帶寒濕、夾帶濕熱兩種情況區分得很清楚，治療方法和藥方也都很正規。我每次都遵循他的方法，初期用辛味、淡味、芳香的藥來疏解表邪，像是用加減過的藿香正氣湯最為常用。
接著，觀察體型肥胖、臉色白的人，要兼顧陽氣，治療用苦味、辛味、淡味、溫性的藥，或者搭配桂枝、茯苓，或者搭配乾薑、白朮。體型瘦弱、臉色黯淡的人，要兼顧津液，治療用苦味、辛味、淡味、涼性的藥，或者搭配蘆根、茅根，或者搭配梨汁、蔗汁。只是那些嗜酒的人，體內濕氣本來就旺盛，又不注重養生，陰虛又夾雜濕熱，這種情況最難治療。前人當中，擅長治療濕證的，首推葉天士先生。他治療氣分濕邪，主要用蔻仁、滑石、杏仁、厚朴、姜半夏、栝樓皮等藥。有熱象就加竹葉、連翹、蘆根等，都是選用輕清的藥材，通過走氣道來祛濕。濕邪傷害脾陽，導致腹脹、小便不利，就用五苓散加椒目。一方面從肺來治療，用辛味、淡味、清化的藥；另一方面從脾來治療，用辛味、淡味、溫通的藥。這兩種方法，都是通過調理氣機來利濕的正法。
濕熱病邪會侵犯肺，寒濕病邪會侵犯脾，這是葉天士先生獨到的新見解。其他像脘腹痞悶、大便稀溏就用苓桂朮甘湯；吞酸、怕冷就用苓姜朮桂湯；誤用攻下藥導致寒濕痞塊，變成單腹脹就用真武湯加減；寒濕鬱結損傷陽氣，積聚疼痛就用白通湯加味；嗜酒的人三焦閉塞，胸悶不餓，大小便不通就用半硫丸；嗜酒的人脾胃受損，腹脹肢體浮腫，大小便不暢就用小溫中丸。這些都是古人的成方，但他能信手拈來，稍微加減，就恰好對應病情，可見他深入學習古籍的功夫很深。還有的病人，生病時吃肥膩食物，腸胃雖然清空，但濕邪還沒解除，導致胃口不好、肛門墜痛、舌苔白厚腐膩。這時用平胃散去掉甘草，加入人參、炮薑、炒黑附子。陽氣受損衰弱，陰濕麻木，即使有痔瘡出血，也用薑附、茯苓、白朮。這兩條病例，不是因為酒毒或痔瘡出血，就當作濕熱或血熱來治療，而是用苦味、辛味、溫性的藥來疏通陽氣、驅散濕邪，尤其顯得高明。還有舌苔白、身體疼痛、足背浮腫，在太谿穴處有水流出，這是濕邪潛伏在足少陰經的表現，就用鹿茸、淡附子、草果仁、浙苓、菟絲子來溫養陽氣。濕邪久了，脾陽衰弱，腎陽也衰敗，中年未生育的人，用茯苓、菟絲子、蒼朮、韭菜子、大茴香、鹿茸、淡附子、胡蘆巴、補骨脂、赤石脂，模仿安腎丸的方法。這些都不是見識淺薄的人可以學習模仿的。這些都是寒濕病邪傳變的方法。濕熱之邪上侵頭部，導致頭脹耳鳴、打嗝、流鼻血、舌苔發白、咽喉好像要閉塞，這是邪氣阻礙了上竅空虛之處，不能用苦寒的藥直接進入胃中來治療，而是用連翹、牛蒡子、銀花、馬勃、射干、金汁，這些輕清宣揚肺氣、清香疏散鬱結的藥來治療。濕熱病邪內陷包絡，導致身體發熱、神志昏迷、四肢不溫，就用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、赤小豆皮，煎好後送服至寶丹，這是清熱通竅、用芳香藥來驅除污濁的方法。濕熱夾雜污濁，分布在營衛氣血，充斥三焦，導致頭脹身痛、神志昏沉、口渴卻不多飲水、小便不通、舌苔白膩，就用生苡仁、茯苓皮、大腹皮、通草、豬苓、淡竹葉、廣鬱金汁、石菖蒲汁煎藥，送服牛黃丸，這是用淡滲藥來宣通竅道的方法。