《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (3)
第八章·傷寒兼證 (3)
1. 第二節·傷寒兼濕
（一名寒濕）
【因】先傷於濕。後傷於寒。或驟傷霧露雨水。或汗出當風。水停其間。多發於夏令初秋。濕由寒熱合化而成。故兼濕者本有寒熱二證。有寒閉於外。濕鬱於內者。亦有濕遏於上。熱鬱於下者。不得以傷寒兼濕。概目為陰邪也。
【證】兼寒濕者。一身盡痛。關節尤疼。凜凜惡寒。甚則足冷。頭重脹痛。如裹如蒙。身重肢懈。胸膈痞滿。口淡不渴。小便不利。大便反快。甚或發熱。身色如熏黃。神沉嗜睡。舌苔白滑而厚。或白苔帶灰而滑。甚或白苔滿布。厚如積粉而浮滑。或兼黑點黑紋而黏膩。兼濕熱者。
四肢倦怠。肌肉煩疼。頭脹昏痛。面色黃赤。如熏油膩。口氣穢濁。胸滿而煩。口燥而渴。渴不能飲。一身無汗。但頭汗出。鼻塞背強。欲得覆被向火。午後寒熱。狀如瘧疾。腹滿便溏。溲短黃熱。甚或嘔吐不納。身黃如橘皮色。或皮膚隱隱見疹。舌苔底白罩黃。或舌苔黃膩。
邊白尖紅。或白苔漸黃。兼有灰膩。或黃中帶黑。浮滑黏膩。
【脈】沉而緩。甚或沉細似伏。模糊不清。此寒閉於外。濕痹於內。足太陽經與足太陰經同病也。若沉而弦。甚或沉數。數滯不調。此胸上有寒。丹田有熱。足太陽經與足少陰經同病也。
【治】兼寒濕者。先與蘇羌達表湯加蒼朮（一錢）、川樸（二錢）、使其微汗以解表。繼與苓朮二陳煎。溫中化濕以利溺。終與香砂二陳湯、加焦穀芽（三錢）、炒麥芽（二錢）、溫運中陽以開胃。兼濕熱者。先與藿香正氣湯加冬瓜皮子（四兩）、絲通草（五錢、二味煎湯代水）。
芳淡化濕以雙解表裡。繼與增減黃連瀉心湯。苦辛通降以肅清濕熱。終與白朮和中湯。加黃草川斛（三錢）、長鬚穀芽（用鮮荷葉一角、剪碎、拌炒香。）溫和中氣以開胃。二證照此治法。病無不痊。
【榮齋按】傷寒夾濕一症，江浙兩省為最繁，通用五苓散加羌防，為對症處方之常法。
若濕竭化燥。熱極發痙者。誤治居多。擇用清燥養營湯。羚角鉤藤湯。隨證加減以救誤。若疹癍不得速透者。新加白虎湯加炒牛蒡（三錢）、大青葉（四錢）、鮮西河柳葉（三錢）、辛涼開達以透發之、若夾食滯便閉者。枳實導滯湯。下滯通便以消導之。其間權輕重。度緩急。在臨證者隨機策應之。
【秀按】傷寒兼濕熱者多。濕熱釀痰者亦甚多。故丹溪翁大闡痰濕法門。謂十人九濕。濕生痰。痰生熱。然其所論多外生之濕。少及本身之濕熱。仲景書論寒濕風濕者多。論濕熱惟黃疸及痞證而已。如茵陳梔子等方與小陷胸瀉心諸法。皆為濕熱發黃、濕熱成痞而設。蓋傷寒誤遏。
使內濕上甚為熱。熱鬱發黃。輕則茵陳蒿湯、茵陳五苓散等。重則梔子大黃湯、大黃硝石湯等。或利或下。皆以祛內郁之濕熱也。傷寒誤下。則變痞滿。亦有不經攻下而胸痞者。由其人素多痰濕熱。一經外邪觸動。即逆上而痞滿。故仲景特立小陷胸諸瀉心法。正以祛逆上之痰濕熱也。
白話文：
第二節·傷寒兼濕
（一名寒濕）
原因：先受濕邪侵害，後又受寒邪侵襲。或者突然遭受霧露雨水的侵襲，或者汗出當風，導致水濕停滯於體內。多發生在夏季和初秋。濕邪由寒熱交合而成，所以兼有濕邪的傷寒，本就具有寒熱兩種證候。有的表現為寒邪閉阻於外，濕邪鬱結於內；有的則表現為濕邪遏阻於上，熱邪鬱結於下。不能簡單地將傷寒兼濕概括為陰邪。
症狀：兼有寒濕者，全身疼痛，關節疼痛尤甚，凜凜惡寒，嚴重者足部冰冷，頭部沉重脹痛，如同裹頭戴帽一般，身重肢倦，胸膈痞滿，口淡無渴，小便不利，大便反而通暢，嚴重者甚至發熱，面色發黃如熏染一般，精神萎靡嗜睡，舌苔白滑而厚，或者白苔帶灰而滑，嚴重者甚至白苔滿布，厚如積粉而浮滑，或者兼有黑色斑點或紋路，且黏膩。兼有濕熱者，四肢倦怠，肌肉煩痛，頭部脹痛昏沉，面色黃赤，如塗抹油脂一般，口氣污濁，胸部滿悶煩躁，口乾渴，渴而不能飲，全身無汗，但頭部出汗，鼻塞背強，想要蓋被靠近火堆取暖，午後寒熱交替，狀如瘧疾，腹部脹滿大便溏瀉，小便短少色黃而熱，嚴重者甚至嘔吐不能進食，身體發黃如橘皮色，或者皮膚隱隱可見疹子，舌苔底部白膩而表面發黃，或者舌苔黃膩，邊緣發白，舌尖紅赤，或者白苔漸漸變黃，兼有灰膩，或者黃中帶黑，浮滑黏膩。
脈象：脈象沉而緩，嚴重者甚至沉細而微弱，模糊不清，這是寒邪閉阻於外，濕邪痹阻於內，足太陽經與足太陰經同時患病的表現。如果脈象沉而弦，或者沉而數，數而不調，這是胸部有寒邪，丹田有熱邪，足太陽經與足少陰經同時患病的表現。
治療：兼有寒濕者，先用蘇羌達表湯加蒼朮（一錢）、川樸（二錢），使其微微出汗以解表。然後服用苓朮二陳湯，溫中化濕以利尿。最後服用香砂二陳湯，加焦穀芽（三錢）、炒麥芽（二錢），溫運中陽以開胃。兼有濕熱者，先用藿香正氣湯加冬瓜皮（四兩）、絲通草（五錢，二味煎湯代水），芳香之氣化濕，以雙解表裡。然後服用增減黃連瀉心湯，苦辛之味通降以肅清濕熱。最後服用白朮和中湯，加黃芩川貝（三錢）、長鬚穀芽（用鮮荷葉一片，剪碎，拌炒香），溫和中氣以開胃。這兩種證候都根據此治療方法，疾病都能痊癒。
榮齋按語：傷寒夾雜濕邪的疾病，江浙兩省最為常見，普遍使用五苓散加羌活防風，這是對症處方的常用方法。
如果濕邪耗竭轉化為燥邪，熱邪極盛而發生的痙攣，多半是治療失誤，應當選擇使用清燥養營湯、羚角鉤藤湯，根據具體情況加減藥物以挽救錯誤。如果疹子不能迅速透發，則使用新加白虎湯加炒牛蒡（三錢）、大青葉（四錢）、鮮西河柳葉（三錢），辛涼開達以促使疹子透發。如果夾雜食滯便秘，則使用枳實導滯湯，下瀉滯氣通利大便以消導。在治療過程中，要權衡輕重，把握緩急，臨證者應當隨機應變。
秀按語：傷寒兼有濕熱者很多，濕熱釀生痰液者也很多，所以丹溪翁大力闡述痰濕的治療方法，認為十個人中有九個是濕邪，濕邪生痰，痰生熱。但是他論述的多是外來的濕邪，很少涉及本身的濕熱。仲景的著作中論述寒濕風濕的很多，論述濕熱的只有黃疸和痞證而已，例如茵陳梔子等方劑和小陷胸瀉心等方法，都是針對濕熱發黃、濕熱成痞而制定的。因為傷寒治療失誤，導致內濕上逆化熱，熱邪鬱結而發黃。輕者使用茵陳蒿湯、茵陳五苓散等；重者使用梔子大黃湯、大黃硝石湯等，或者利水或者瀉下，都是為了祛除內部鬱結的濕熱。傷寒治療失誤瀉下，則會導致痞滿，也有未經攻下而出現胸部痞滿者，這是因為此人平素痰濕熱較多，一經外邪觸動，就逆上而導致痞滿，所以仲景特別制定了小陷胸等瀉心法，正是為了祛除逆上之痰濕熱。