《重訂通俗傷寒論》~ 第七章·傷寒本證 (3)
第七章·傷寒本證 (3)
1. 第二節·大傷寒
（丁）邪傳陽明胃腑。，其證甚多。以水穀之海。各經皆秉氣於胃也。故病有太陽陽明。有正陽陽明。有少陽陽明。有太陰陽明。有少陰陽明。有厥陰陽明。其證有熱結。痰結。水結。氣結。發黃。蓄血。液枯。正虛之各異。茲將歷經實驗者。條述如下。
（一）太陽陽明。，凡太陽病。發其汗。汗先出不徹。表邪未淨。肢冷身熱。微微惡風。腹滿而痛。大便不通。舌苔淺黃薄膩。黃中帶白。脈右洪數。左尚浮緩。即仲景所謂胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣內實。大便難者。此為太陽轉屬陽明之熱結也。宜以攻裡兼解表法。厚朴七物湯治之（張氏傷寒論太陽陽明、誤作脾約、必是傳訛。）
（二）正陽陽明。，有輕重危三證。輕者。由太陽病。若發汗。若吐後。邪仍不解。蒸蒸發熱。不吐不下。心煩。腹脹滿。舌苔正黃。脈右滑大。此熱已結胃。胃腑不和也。法當瀉熱潤燥。佐以和胃。調胃承氣湯微下之。重者。陽明病。潮熱多汗。津液外出。胃中燥。小便數。大便必硬。硬則譫語。腹大滿。便不通。舌苔老黃。脈右滑數而實。此胃中熱結。移入小腸也。法當苦寒瀉火。佐以辛通。小承氣湯緩下之。（微和胃氣、勿令大泄下。）危者。陽明病。不大便五六日。至十餘日。申酉時發潮熱。不惡寒。獨惡熱。身重短氣。腹滿而喘。頻轉矢氣。手足濈然汗出。躁則頭搖手痙。譫語發狂靜則獨語如見鬼狀。循衣摸床。劇則昏厥不識人。目睛不了了。甚則兩目直視。舌苔焦黃起刺。兼有裂紋。甚或焦黑燥裂。或如沉香色苔。中後截生芒刺黑點。脈右沉弦數實。左弦數而勁。此胃小腸熱結。上蒸心腦。下移大腸也。急急峻下存陰為君。佐以熄風開竅。大承氣湯加犀角（二錢）、羚角（三錢）、紫雪（八分至一錢）、急救之。脈弦者生。澀者死。此要訣。切記之。
（三）少陽陽明。，熱結膈中。膈上如焚。寒熱如瘧。熱重寒輕。心煩懊憹。口苦而渴。大便不通。腹滿而痛。舌赤苔黃。脈右弦大而數。左弦數而搏。此仲景所謂誤發汗而利小便。胃中燥煩而實。大便難是也。輕則和解兼攻下法。大柴胡湯主之。重則攻裡兼和解法。柴芩清膈煎主之。
（四）太陰陽明。，其證有二。一為肺胃合病。其人素有痰火。外感傷寒。一轉陽明。肺氣上逆。咯痰黃厚。或白而黏。胸膈滿痛。神昏譫語。腹滿脹疼。便閉溺澀。舌苔望之黃滑。捫之糙手。脈右滑數而實。甚或兩寸沉伏。此肺中痰火。與胃中熱結而成下證也。法當肺與大腸並治。開降肺氣以通大便。陷胸承氣湯主之。若兼鼻孔煽張。喉間有水雞聲喘脹悶亂。胸腹堅如鐵石者。速投加味涼膈煎峻逐之。又若其人素有痰飲。適患傷寒。不先解表。或發汗不透。而反下之。陽氣內陷。心下因硬。從脘至少腹。堅痛拒按。申酉時小有潮熱。但頭上微汗出。不大便五六日。渴不引飲。舌燥苔白。脈右沉弦而緊。此水與鬱熱。互結在胸脘脅肺胃之間也。法當急下停飲。蠲飲萬靈湯主之。若復往來寒熱者。先以大柴胡湯。加煨甘遂（五分）和解以微下之。一為脾胃合病。其人素多濕熱。外感傷寒夾食。一傳陽明。熱結在胃。胃火熾盛。濕火轉成燥火。垢濁熏蒸。腐腸爍液。發痙撮空。譫語妄笑。按其脘腹。壯熱灼手。大便不通。溺赤短澀。甚或二便俱閉。舌苔黃刺干膩。或兼灰黑。捫之澀而戟手。脈右沉弦數實。左亦弦數搏指。此脾中濕濁。與胃中熱結而成下證也。急急開泄下奪。承接未亡之陰氣於一線。小承氣湯加川連（一錢）、至寶丹（兩顆）急救之。若再失下。其脾必約。蓋脾與胃以膜相連。任其熏蒸灼爍。則胃液告竭。脾陰亦枯。脾上脂膜。遂乾燥而收縮。腹堅而脹。矢如羊糞。仲景麻仁脾約丸。緩不濟急。速投三仁承氣湯。加硝蜜煎（風化硝三錢、淨白蜜一兩。）潤下之。庶可轉危為安。若尋常熱結液枯。病勢尚緩者。只須養榮承氣湯。鎮潤以緩下之。
白話文：
（丁）邪氣傳入陽明胃腑，這種情況的症狀非常多。因為胃是水穀之海，各經脈都從胃這裡得到氣的滋養。所以病症會有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明、太陰陽明、少陰陽明、厥陰陽明等不同的類型。其症狀有熱結、痰結、水結、氣結，以及發黃、蓄血、津液枯竭、正氣虛弱等各種差異。以下將歷經實驗的案例，一一列述如下：
（一）太陽陽明：凡是太陽病的，發汗後，汗沒出透，表邪沒有完全清除，會出現肢體冰冷、身體發熱、稍微怕風、腹部脹滿疼痛、大便不通、舌苔淺黃薄膩、黃中帶白、右脈洪數、左脈尚浮緩的現象。這就是張仲景所說的胃中乾燥，因為病邪轉移到陽明，導致大便不通、腸胃裡有實熱的情況。這是太陽病轉屬陽明的熱結，應該用攻下裡邪兼解表邪的方法，可以用厚朴七物湯來治療。（張氏《傷寒論》將太陽陽明誤作脾約，一定是傳抄錯誤。）
（二）正陽陽明：有輕、重、危三種證候。輕症是由太陽病而來，如果發汗或嘔吐後，邪氣仍然沒有解除，會出現持續發熱、不能嘔吐、不能排泄、心煩、腹部脹滿、舌苔正黃、右脈滑大等症狀。這是熱已經結於胃，胃腑不和的表現，應該用瀉熱潤燥、佐以和胃的方法，用調胃承氣湯稍微攻下。重症是陽明病，會出現潮熱多汗、津液外泄、胃中乾燥、小便次數多、大便一定堅硬等症狀。大便堅硬就會出現胡言亂語、腹部脹滿、大便不通、舌苔老黃、右脈滑數而實等症狀。這是胃中熱結，已經轉移到小腸的表現，應該用苦寒藥瀉火、佐以辛通的方法，用小承氣湯緩慢攻下。（微調胃氣，不要讓它過度瀉下。）危症是陽明病，會出現五六天甚至十幾天不大便，在申時、酉時發潮熱、不惡寒反而怕熱、身體沉重、呼吸短促、腹部脹滿喘氣、頻繁放屁、手腳濕熱出汗等症狀。躁動時會頭搖手抖、胡言亂語甚至發狂，安靜時會自言自語像見鬼一樣、手在空中亂摸或摸床、嚴重時會昏厥不認人、眼睛不清明、甚至兩眼直視。舌苔焦黃起刺，有裂紋，甚至焦黑乾燥龜裂，或是像沉香的顏色，中後段有芒刺黑點。右脈沉弦數實，左脈弦數而有力。這是胃與小腸熱結，熱邪向上侵擾心腦，向下傳導到大腸的表現。應該立即峻下以保存陰液為根本，佐以熄風開竅的方法，用大承氣湯加犀角（二錢）、羚角（三錢）、紫雪（八分至一錢）來急救。脈弦者生，脈澀者死。這是關鍵要訣，一定要記住。
（三）少陽陽明：熱結在膈中，膈上好像被火燒一樣，會出現像瘧疾一樣的寒熱，但熱重寒輕、心煩意亂、口苦口渴、大便不通、腹部脹滿疼痛、舌苔赤黃、右脈弦大而數、左脈弦數有力等症狀。這是張仲景所說的誤發汗或利小便，導致胃中乾燥煩躁而有實熱，大便困難的表現。輕症用和解兼攻下的方法，用大柴胡湯治療。重症用攻下兼和解的方法，用柴芩清膈煎治療。
（四）太陰陽明：其症狀有兩種。一種是肺與胃同時發病。這種人本來就有痰火，外感傷寒後，邪氣轉入陽明，導致肺氣上逆，會出現咳嗽吐黃稠痰或白色黏痰、胸膈脹滿疼痛、神志昏亂胡言亂語、腹部脹滿疼痛、大便閉塞小便不利、舌苔觀察是黃滑、摸起來粗糙等症狀。右脈滑數而實，甚至兩寸脈沉伏。這是肺中的痰火與胃中的熱結共同造成的下證。應該同時治療肺與大腸，開降肺氣以通大便，用陷胸承氣湯治療。如果兼有鼻孔煽動、喉嚨有水雞叫聲、喘脹悶亂、胸腹部硬如鐵石等症狀，應該快速服用加味涼膈煎來峻猛地清除邪氣。還有一種情況是，病人本來就有痰飲，正好又患上傷寒，沒有先解表，或是發汗不透，反而用攻下法，導致陽氣內陷，心下出現硬結，從胃脘到少腹，堅硬疼痛拒絕按壓，在申時酉時會有輕微潮熱，但頭部只有微汗，五六天不大便，口渴卻不想喝水，舌苔乾燥發白，右脈沉弦而緊。這是水與鬱熱互相結在胸脘脅肺胃之間，應該立即攻下停積的水飲，用蠲飲萬靈湯治療。如果又出現往來寒熱，先用大柴胡湯加煨甘遂（五分）來和解並稍微攻下。另一種是脾與胃同時發病。這種人本來就濕熱體質，外感傷寒又夾雜飲食，邪氣轉入陽明後，熱結在胃，導致胃火旺盛，濕火轉變成燥火，穢濁之氣蒸騰，腐蝕腸道，耗竭津液，會出現抽搐、手足亂動、胡言亂語、妄笑等症狀。按壓他的胃脘腹部，會覺得非常燙手，大便不通，小便赤短不利，甚至大小便都閉塞。舌苔黃刺乾膩，或兼有灰黑色，摸起來澀而扎手，右脈沉弦數實，左脈也弦數有力。這是脾中的濕濁與胃中的熱結共同造成的下證。應立即開泄下奪，從一線之中挽救殘存的陰氣。用小承氣湯加川連（一錢）、至寶丹（兩顆）來急救。如果再錯失攻下，脾臟必定會產生問題。因為脾與胃之間有膜相連，如果任由它們蒸騰灼燒，胃液就會耗竭，脾陰也會枯萎。脾臟上的脂肪膜就會乾燥收縮，腹部會堅硬脹大，大便像羊糞一樣。張仲景的麻仁脾約丸太過緩慢，來不及救急。應該立即服用三仁承氣湯，加硝蜜煎（風化硝三錢、淨白蜜一兩）來潤下。這樣或許可以轉危為安。如果是一般熱結液枯，病情還比較緩和，只需要用養榮承氣湯來鎮靜潤滑，緩慢攻下即可。