1第一節·小傷寒
下面各節脈象記錄,我們都應該以明確的理智去運用它,否則是不能貫徹到實際工作中去的。特述於此,以概其餘。
第一節·小傷寒
後續各節所記載的脈象,我們必須以清晰的判斷力靈活運用,否則便無法落實到實際診療中。在此特別說明,其餘內容亦依此原則推演。
2第二節·大傷寒
(一名正傷寒。張仲景先師但名曰傷寒。)
【因】立冬後。嚴寒為重。春夏秋暴寒為輕。觸受之者。或露體用力而著寒。或脫穿衣服而著寒。或汗出當風而著寒。或睡臥傍風而著寒。故張長沙傷寒序例云。傷寒多從風寒得之。
【證】頭痛身熱。惡寒怕風。項強腰痛。骨節煩疼。無汗而喘。胸痞噁心。舌多無苔而潤。即有亦白滑而薄。甚或舌苔淡白。
【脈】左浮緊有力。右多浮滑。浮則為風。緊則為寒。有力而滑。則為表寒實象。此太陽經表證標病也。
【治】法當辛溫發表。使周身汗出至足為度。遵內經寒者溫之。體如燔炭。汗出而散之法。蘇羌達表湯主之。婦女宜理氣發汗。香蘇蔥豉湯主之。小兒宜和中發汗。蔥豉荷米煎主之。若發汗不徹。表寒雖散。而水鬱在裡。渴欲飲水。水入則吐。小便不利。甚或短數淋瀝。舌苔純白而厚。
脈左弦滯。右浮弦而滑。此水蓄膀胱。太陽經傳裡證本病也。法當化氣利水。苓朮二陳煎治之。張氏五苓散。(生曬術一錢、浙茯苓四錢、豬苓二錢、澤瀉二錢、官桂五分、共研細末、每服三錢、廣皮一錢、生薑二片、泡湯調下。)亦可收效。雖然傷寒一證。傳變頗多。不越乎火化、水化、水火合化、三端。
從火化者。多少陽相火證。陽明燥實證。厥陰風熱證。從水化者。多陽明水結證。太陰寒濕證。少陰虛寒證。從水火合化者。多太陰濕熱證。少陰厥陰寒熱錯雜證。試舉各經腑臟形證。以印證化生之病。大抵吾紹患傷寒者。火化證多於水化。水火合化者亦不鮮。
(甲)邪傳少陽經證。,寒熱往來。兩頭角痛。耳聾目眩。胸脅滿疼。舌苔白滑。或舌尖苔白。或單邊白。或兩邊白。脈右弦滑。左弦而浮大。此邪郁腠理。逆於上焦少陽經病偏於半表證也。法當和解兼表。柴胡枳桔湯主之。
(乙)邪傳少陽腑證。,寒輕熱重。口苦膈悶。吐酸苦水。或嘔黃涎而黏。甚則乾嘔呃逆。胸脅脹疼。舌紅苔白。間現雜色。或尖白中紅。或邊白中紅。或尖紅中白。或尖白根灰。或根黃中帶黑。脈右弦滑。左弦數。此相火上逆。少陽腑病偏於半里證也。法當和解兼清。蒿芩清膽湯主之。如服一劑或二劑後。嘔吐雖止。而寒熱未除。胸脅尚痛。膈滿而悶。已成小結胸者。治以和解兼開降法。柴胡陷胸湯主之。服後、胸痛膈悶雖除。而寒熱仍發。腹滿而痛。便秘溺赤。此少陽上焦之邪。漸結於中焦陽明也。當以和解兼輕下法。大柴胡湯去薑半夏加川樸(一錢)風化硝(一錢)治之。
(丙)邪熱傳入胃經。,身灼熱、汗自出。不惡寒。反惡熱。口大渴。心大煩。揭去衣被。癍點隱隱。溺短赤熱。甚則譫語發狂。舌尖紅。苔邊白中黃。脈右浮洪而數。左亦弦大。此外而肌腠。內而肝膽。上則心肺。下則小腸膀胱。無不受其蒸灼。但尚為散漫無形之燥熱。未曾結實。宜清透而不宜攻下之陽明外證也。辛涼泄熱為君。佐以甘寒救液。新加白虎湯主之。服後。癍發雖透。譫語狂妄雖除。而身熱不退。口燥渴。汗大出。脈見虛芤者。胃汁枯涸。肺津將亡也。急宜甘涼救液為君。大生肺津。人參白虎湯。(西洋參三錢、生石膏四錢、知母四錢、生甘草一錢、生粳米三錢、荷葉包。)加鮮石斛(四錢)、鮮生地(六錢)、梨汁(二瓢)、鮮茅根(五錢)治之。如再不應。而虛羸少氣。氣短息促。口乾舌燥。汗出膚冷。心神煩躁。脈虛而急疾者。胃液將亡。肺氣欲脫也。急急益氣固脫。增液寧神。孫氏生脈散參許氏二加龍蠣湯法。(別直參錢半、原麥冬四錢、北五味五分、綿耆皮二錢、青竹皮四錢、花龍骨三錢、煅牡蠣五錢、陳阿膠三錢、雞子黃二枚、真茄楠香汁兩匙沖。)力圖急救。希冀僥倖於什一。此就逆證而言。若順證則新加白虎湯。往往一劑知。二劑即已。
第二節·大傷寒(又稱正傷寒,張仲景稱之為傷寒)
病因
立冬後嚴寒時易患重症,春夏秋偶感寒氣則較輕。受寒原因包括:赤身勞作受寒、更衣時受寒、出汗後吹風受寒、睡覺時靠近風口受寒。張仲景《傷寒論》指出,傷寒多因風寒侵襲所致。
症狀
頭痛、發熱、怕冷畏風、頸項僵直、腰痛、關節痠痛、無汗氣喘、胸悶噁心。舌苔多無或薄白滑潤,嚴重時舌苔淡白。
脈象
左手脈浮緊有力,右手脈多浮滑。浮脈主風,緊脈主寒,有力而滑為表寒實證,屬太陽經表證。
治療
應以辛溫發汗法,使全身出汗至足底為準。依《內經》「寒者溫之」原則,體熱如炭時,汗出則散,主方用「蘇羌達表湯」。
- 婦女宜理氣發汗,用「香蘇蔥豉湯」。
- 小兒宜調和中焦發汗,用「蔥豉荷米煎」。
若發汗不徹底,表寒雖散但水濕內滯,會出現口渴欲飲、飲後即吐、小便不利(甚至短赤淋瀝)、舌苔白厚。此時左手脈弦滯,右手脈浮弦滑,屬水濕積聚膀胱的太陽經裡證,應化氣利水,用「苓朮二陳煎」或「張氏五苓散」(配方:生曬術一錢、浙茯苓四錢、豬苓二錢、澤瀉二錢、官桂五分,研末後以陳皮一錢、生薑兩片煎湯送服三錢)。
傷寒病情多變,主要分三類:
- 火化證:如少陽相火證、陽明燥實證、厥陰風熱證。
- 水化證:如陽明水結證、太陰寒濕證、少陰虛寒證。
- 水火合化證:如太陰濕熱證、少陰厥陰寒熱錯雜證。
紹興地區患者以火化證居多,水火合化證亦不少見。
各經證治
(甲)少陽經證
症狀:寒熱交替、太陽穴痛、耳聾目眩、胸脅脹痛、舌苔白滑(或局部白苔),右手脈弦滑,左手脈浮大弦。此為邪鬱腠理、上逆少陽的半表證,宜和解兼發表,用「柴胡枳桔湯」。
(乙)少陽腑證
症狀:寒輕熱重、口苦胸悶、吐酸苦水或黏稠黃痰,甚則乾嘔呃逆、胸脅脹痛。舌紅苔白或雜色(如白中帶紅、根灰尖白等),右手脈弦滑,左手脈弦數。此為相火上逆的半里證,宜和解兼清熱,用「蒿芩清膽湯」。
- 若服藥後嘔吐止但寒熱未退、胸脅仍痛,形成小結胸證,改用和解兼開降法,用「柴胡陷胸湯」。
- 若後續寒熱持續、腹滿便秘、小便赤澀,為邪傳陽明中焦,宜和解兼輕下,用「大柴胡湯」去薑半夏,加川樸一錢、風化硝一錢。
(丙)陽明胃經證
症狀:高熱大汗、不惡寒反惡熱、煩渴揭被、皮膚隱現紅斑、小便短赤,甚則譫語狂躁。舌尖紅、苔白中黃,右手脈浮洪數,左手脈弦大。此為燥熱蒸灼全身(肌腠、肝膽、心肺、膀胱),但未成實結,屬陽明外證,宜辛涼洩熱佐甘寒生津,用「新加白虎湯」。
- 若服後紅斑透發、譫語止但熱不退、口乾大汗、脈虛芤,為胃陰耗傷,急用甘涼救液,以「人參白虎湯」加鮮石斛四錢、鮮生地六錢、梨汁二瓢、鮮茅根五錢。
- 若病情惡化,出現氣短喘促、汗出肢冷、煩躁脈疾,為氣陰兩脫危證,急用「生脈散」合「二加龍蠣湯法」(別直參錢半、麥冬四錢、五味子五分、黃耆二錢、竹茹四錢、龍骨三錢、牡蠣五錢、阿膠三錢、雞子黃兩枚、茄楠香汁兩匙)急救。
順證者服「新加白虎湯」一兩劑即可見效,逆證則需上述危證治法。