俞根初撰,何廉臣重訂

重訂通俗傷寒論》~ 第三節·傷寒轉閉

第三節·傷寒轉閉

【因】其因有三。一熱邪爍營。逆傳心包而閉者。二痰因火動。矇蔽神明而閉者。三濕熱薰蒸。上蒙心包如閉者。

【證】(一)身熱口渴。煩躁而動。揭去衣被。揚手擲足。循衣摸床。撮空理線。便閉溲短。舌質絳。苔黃焦。或黑糙。此因實熱轉閉。(二)面赤氣粗。口噤目張。兩手握固。語言蹇澀。身熱便閉。神志昏沉。舌苔黃膩。胖短。此因痰火轉閉。(三)壯熱口燥。不喜飲水。

脘悶懊憹。神識昏沉。如癡如醉。嗜臥懶動。好向壁臥。懶與人言。或眼喜閉。或開目不欲見光明。此因濕蒙轉閉。

【脈】由於熱閉者。脈必沉實而數。有力者為實熱。濡數者為暑熱。由於痰閉者。脈必滑大。由於濕蒙者。脈必濡數。或軟弱無力。

【治】由於實熱而閉。便閉者。宜服犀連承氣湯。(犀角一錢、川水連一錢、生錦紋三錢、小枳實錢半、元明粉二錢、真川樸五分。)加鮮生地六錢、連翹三錢主之。牛黃丸紫雪丹。至寶丹。臨證酌加之。由於痰熱而閉。口閉不語如厥者。宜先用臥龍丹。(西黃、金箔各四分、梅冰、荊芥鬧羊花各二錢、麝香、辰砂各五分、牙皂角錢半、細辛一錢、燈心灰二錢四分、共研極細末。)搐鼻取嚏。

以通肺竅。次用導痰開關散。(見過玉書《治疔匯要》)開水調服八分。以吐稠痰。再用雪羹湯。(陳海蟄漂淡二兩、大荸薺五枚、去臍蒂。)煎汁。加蘿蔔汁、鴨梨汁各一杯。鮮赤氣錢半搗汁。合調牛黃清心丸。徐徐灌下。分作兩次服。由於濕蒙者。宜芳香逐穢湯。(藿香佩蘭、蔻仁、白芥子、飛滑石、廣鬱金、真川樸、光杏仁、生苡仁。

)加鮮蘆根二兩。紫金片八分調沖。便閉者。加陸氏潤字丸。(生錦紋一兩、漂半夏前胡、生楂肉、天花粉、廣皮、白朮、枳實、檳榔各一錢二分半、曬乾為末、神麯糊為丸。)三錢。另吞服。濕蒙偏於熱重者。加葉氏神犀丹

(犀角六錢磨汁、鮮石菖蒲六錢、鮮銀花一兩六錢、鮮生地四兩、三味搗汁、青連翹一兩、人中黃四錢、上青黛九錢、青子芩六錢、淡香豉八錢、元參七錢、老紫草四錢、天花粉四錢、上藥各生曬研細、以各汁搗和、將豆豉煮爛為丸、每重三錢。)開水調服之。

【秀按】周澹然云。溫邪初起。腰痛身疼。脈伏神昏。咽燥不語者。乃邪熱內閉。治不合法。死期最速。大凡邪來迅速。直傳心胞。乃有內閉神昏之候。或熱傳胃府。與濁滯相合。亦令譫語神昏。濕與濁最能昏人神智。往往溫病初起。即能令人神識模糊。煩躁不知所苦。間有神清。

而能自主者。夢寐亦多不安。或閉目即有所見。有所見即譫妄之起蒂。若濕熱甚。則薰蒸膻中。矇蔽心胞。則神智昏沉。如醉如癡。嗜臥懶動。渴不多飲。好向壁臥。閉目不欲見光明。宜芳香化濁。辛淡宣氣。(全青蒿、佩蘭、白蔻仁、光杏仁、連翹、滑石、廣鬱金、鮮石菖蒲、生米仁、白薇、棉茵陳。)使氣行濁化。

加撥去雲霧。即見青天。此即濕蒙之治法也。若夫熱邪傳營。舌色必絳而無苔。其有舌絳中兼黃白苔者。及似苔非苔者。此氣分遏郁之熱。非血分也。宜用辛潤達邪。輕清泄熱法。最忌苦寒冰伏。陰柔滋膩。致氣分之邪。遏伏內陷。反成純絳無苔。其有不因冰伏。而舌純絳鮮澤。

神昏者。乃邪傳包絡。宜犀角、鮮生地、黃連、銀花、連翹、鬱金、鮮石菖蒲、竹瀝、薑汁等味。清化之中。佐以辛潤開閉。若舌色紫黯。捫之且濕。乃其人胸膈中素有宿瘀與熱相搏。宜鮮生地、犀角、丹皮、丹參赤芍、鬱金、花粉、桃仁、藕汁。涼血化瘀。否則瘀熱為互。

阻遏機竅。遂變如狂發狂之證。亦有夏令新受暑熱。昏迷若驚。此為暑厥。即熱氣閉塞孔竅所致。其邪入絡。以牛黃丸、至寶丹。芳香利竅可效。神蘇已後。用清涼血分。如連翹心、竹葉心、元參、鮮生地、銀花、綠豆衣、麥冬之屬。此症初起時大忌風藥。暑火之邪。得風藥而更熾矣。

【廉勘】邪熱內閉。神昏譫語。必先辨其陷入之淺深。別其輕重以定方。如熱初蒸及心之經。心煩多言。間有糊塗語。其邪雖陷。尚淺而輕。但須丹溪清心湯。去硝黃。以泄衛透營可也。迨陷入心包。妄言妄見。疑鬼疑神。其邪漸深而重。先以茶竹燈心湯(細芽茶五分、捲心竹葉三十片、燈心兩帚。

)調下萬氏牛黃丸一二顆。每多奏效。若厥後猶不清醒。反昏冒不語。全不省人事者。則邪熱直陷心臟。極深而重。急用新定牛黃清心丸。或安宮牛黃丸。甚或瓜霜紫雪丹。調入石氏犀地湯。(黑犀角、鮮生地、青連翹、銀花、廣鬱金、鴨梨汁、淡竹瀝、薑汁、鮮石菖蒲、活水蘆根、燈心。)以開透之。

猶可十全一二。或用加減服蠻煎。(鮮生地五錢、鮮金釵知母、丹皮、辰茯神各二錢、麥冬、木通、廣皮、鮮石菖蒲各一錢、犀角汁一瓢、西黃一分、祝春渠《歌方集論》方。)調入厥症返魂丹四五丸。亦可幸全十中之一。如或不應。必至內閉外脫而斃。此熱陷淺深之次第。

用藥輕重之方法也。然昏雖系熱深。卻有夾痰濁、夾濕穢、夾胃實、夾血結、夾毒攻、夾沖逆之分。而無不關係於神經。其分布於心肺胃三經者。即第十對迷走神經。主心肺胃之知覺運動。凡結邪在此神經。其人知覺即昏迷。即肝腎沖督。亦有交感神經反射之作用。由是推之。

肺主氣。氣閉而神昏迷者。由於痰濁迷漫神經也。故曰痰迷。亦曰痰厥。治宜先用臥龍丹。(西牛黃、金箔各四分、梅冰、荊芥炭、鬧羊花各二錢、麝香、辰砂各五分、豬牙皂錢半、細辛一錢、燈心灰二錢五分、共研極細末。)搐鼻取嚏。以通肺竅。次用導痰開關散(方載過玉書《治疔匯要》)開水調灌一錢。

以吐稠痰。若痰雖吐。而神猶不醒。急用犀角二汁飲。(犀角汁五匙、生蘿蔔汁半碗、梨汁兩瓢、雪水三杯煮沸、和入三汁即服。)調入煉雄丹。(明雄黃一分、牙硝六分、研細同入銅勺內、微火熔化撥勻、俟如水時、即濾清者於碗內、候其將凝、即印成錠。)三釐或五釐。

徐徐冷灌。一日三服。每見有吐出清痰黏涎數碗。而神識全清。終以枇杷葉飲子(《外臺》方)調岩制川貝(廉臣經驗方)一二塊。去余痰以肅清肺氣。或用二陳湯善其後。此治痰迷重症之方法也。其夾濕穢而神迷者。由於濕熱鬱蒸過極。迷濛神經也。故曰濕蒙。治以芳香闢穢。

辛淡開閉。藿樸夏苓湯去蔻樸。加細辛三分、白芥子八分、蘆筍一兩、滑石五錢、煎湯代水。乘熱即飲。蒙閉即開。甚則調入太乙紫金丹、一丸。投無不效。若熱勢稍重者。宜以清涼透熱。芳烈宣竅。清芳透邪湯。(鮮石菖蒲錢半、澤蘭葉二錢、薄荷葉八分、青蒿腦錢半、鮮茅根四十支、活水蘆根一兩、紫金片五分。)亦屢投輒驗。

樊師每用藿樸二陳湯。亦屢奏功。或去本方中紫金片。磨沖蘇合丸一顆。尤效。若夾胃實而神昏迷者。屬胃熱蒸腦。腦筋起炎。神即昏蒙。頭搖目瞪矣。延及脊髓筋亦發炎。則手足發痙。甚則角弓反張矣。蓋胃為五臟六腑之海。其清氣上注於目。其悍氣上衝於頭。循咽喉。上走空竅。

循眼系。入絡腦。腦為元神之府。所以胃熱蒸腦。無不發現神經諸病也。此為溫熱病最多之候。其夾血結而神昏迷者。蓄血迷亂神經也。蓄血在上焦者。屬心包絡。證必脈細肢厥。胸痹痛厥。故曰血結胸。法宜橫開旁達。加味桂枝紅花湯。(桂枝、加紅花、桃仁、海蛤殼

)若舌紅燥。脈弦數者。陶氏用犀角地黃湯。加大黃、桃仁、紅花、枳實。最為合法。蓄血在中焦者。屬脾絡。證必脘痛串脅。脈澀肢厥。脹痛在左脅者居多。故名脾脹。和血逐邪湯。(鱉血柴胡、荊芥、制香附、嫩蘇梗、秦艽各錢半、川樸、枳殼各一錢、川芎八分、益母草澤蘭各三錢、絳通一錢、生薑皮五分。)甚效。

五枝松針湯。(紫蘇嫩枝錢半、川桂枝五分、樟枝、桃枝各六錢、酒炒嫩桑枝二尺、青松針八錢、何氏驗方。)亦驗。重則加《金匱》鱉甲煎丸四五錢、或加寬膨散(葉氏驗方)一錢。奏效最捷。蓄血在下焦者。屬肝絡衝脈。證必左脈弦澀。手足厥冷。大便溏黑。小便自利。

神昏如狂。治宜宣氣解結。透絡通瘀。葉氏加減小柴胡湯。(鱉血柴胡、黃芩、炙甘草、鮮生地、丹皮、桃仁、楂肉、或犀角。)或舒氏增損小柴胡湯(舒馳遠《傷寒集註》方)。隨證酌用。延久而變肝脹血蠱。治宜開鬱通絡。如新加絳復湯。(旋覆花包煎、真新絳、原桃仁、柏子仁當歸鬚、烏賊骨、延胡、川楝子、茜根、青蔥管、徐氏醫學舉要方。)開鬱通絡飲

(陳香團、廣鬱金、延胡、遠志、真新絳、宣木瓜、蜣螂蟲、通草、佛手片、絲瓜絡路路通、生米仁。)開鬱正元散。(生白朮、陳皮青皮、香附、山楂海粉桔梗茯苓砂仁、延胡、麥芽、甘草、神麯。)代抵當丸。(酒炒錦紋四兩、桃仁三十粒、炒穿甲、醋炒莪朮、歸尾、細生地、元明粉各一兩、官桂三錢、為末、蜜為丸、如蘿蔔子大。如蓄血在上部者。

黃昏去枕仰臥。以津咽之。令停喉以搜逐瘀積。在中部食遠服。下部空心服。俱丸如梧子。百勞水煎湯下之。如血老成積。攻之不動。去歸地。倍莪朮官桂。)桃仁承氣合逍遙散加味(原桃仁、全當歸、赤苓各三錢、生錦紋錢半、赤芍二錢、風化硝一錢、川柴胡、蘇薄荷、炙甘草、官桂各五分、生曬術八分、細辛三分、螻蛄十隻、研末包煎。)之類。

臨時對證選用可也。若夾毒攻而神昏迷者。血毒攻心也。名曰血閉。其症有三。一為溫毒爍血。血毒攻心。法當峻下。如桃仁承氣湯、合抵當丸之類。二為產後積瘀。血毒攻心。宜回生至寶丹(華氏婦科方)最靈。黑神丸

(百年陳京墨二錠、無根水磨成濃汁、傾入瓷盤中、曬燥刮下、研細、每料約用淨墨粉四錢、陳百草霜二錢、燒各種野草者佳、取灶門上積煙、明天麻二錢、淮小麥粉二錢、赤金箔五十張各研極細、稱准份量、再研勻、即將淮麥粉一錢、打糊為丸、金箔為衣、每丸約重一分、外用蠟封固、輕者服一丸、重者服二三丸、童便陳酒合送下。)最穩而效。

三為溺毒入血。血毒攻心。甚則血毒上腦。其症極危。急宜通竅開閉。利溺逐毒。導赤瀉心湯。(鮮生地、木通、甘草梢竹葉、小川連、青子芩、山梔、知母、辰砂拌茯神、麥冬、益元散。)調入犀珀至寶丹。或導赤、合加味虎杖散。(鮮生地一兩、淡竹葉錢半、生甘梢、木通各一錢、鮮杜牛膝一兩、茺蔚子三錢、琥珀末五分沖、麝香一分沖。)調入局方《來復》丹二三錢。

尚能幸全一二。此皆治實閉之開透法也。

【炳章按】心為一身之主宰。心藏神。其體清虛。外衣膜絡(即心包絡)。乃神之宮室。即神氣出入之裡竅也。上通於腦。蓋神以心為宅。以囟為門。故心為藏神之臟。腦為元神之府。神明出焉。靈機發焉。若為痰火所蒸。瘀熱所閉。則心靈頓失。神明內亂。譫語如狂。或為痙為厥。

急則內閉外脫。若不細辨明晰。焉能起死回生。吳鞠通云。內閉譫語之由。載《傷寒論》中、已有八條。有被火劫譫語者。有汗出譫語者。有下利譫語者。有燥屎在腸譫語者。有三陽合病譫語者。有過經譫語者。有亡陽譫語者。皆當色脈合參。詳辨因證而救之。至於葉案《溫病論治》。

尚有心陽素擾。神不安而譫語者。暑邪爍營。逆傳心胞而譫語者。痰因火動。矇蔽神明而譫語者(以上俞何二公、已各有經驗治法。)他如傷寒誤遏。邪閉血管。變血結胸而譫語者。暑濕邪閉血脈。熱甚神昏譫語者。較傷寒為尤多。章虛谷云。如風寒等邪發表汗出。病仍不退。

而又表之。反加神昏譫語。於是更用涼瀉。誤而又誤。以至於死。此因初起不明。或止用衛分之藥。腠開汗泄。而營分之邪反陷。或挾寒濕陰邪。應用辛溫。而表藥中。雜以涼藥。既重虛其衛。而涼藥閉其邪於血脈之中。心主營血。故亦神昏譫語。若胃腑邪重熱盛。心胞近心。

心受胃熱蒸逼。故其神昏。皆全然不知人事。若由邪閉血脈者。離心稍遠。故呼之即覺。與之言不知人事。若任其自睡而心放。即神昏譫語矣。其脈必兼澀滯。以邪閉血脈。使脈澀滯也。此葉氏用桂枝紅花湯。加海蛤殼、桃仁。以開邪閉。或佐歸鬚、赤芍之類。以通血脈。如熱甚略佐涼味。

無熱必須溫通。蓋血得涼則愈閉也。又有暑濕邪盛。至下午晚間身熱更甚。神昏譫語。至早上午前。則神識清楚。身熱亦微。此邪在三焦脾胃。因濕重遏熱不得透發。濕為陰邪。旺於下午陰分。熱不得外泄。則內擾而神昏。至早上陽旺氣升。則神清矣。此與熱入血室相似。而病因治法大異。

其舌苔無論黃白。必兼滑膩。宜辛香苦溫。先開逐其濕穢。使三焦氣通。熱邪得透發。再用辛涼清之自愈。若治不如法。輕則變瘧痢。重則必死也。此皆似閉非閉。欲閉未閉之證。特重為揭出辨之。使後學不致誤入歧路。以誤人也。

【榮齋按】急性熱病熱高邪壅,而刺激大腦,於是神經矇昧,常有一時而知覺運動停止,這就是本節所述的傷寒轉閉。它的現證:由於知覺神經蒙閉,則神識昏沉,如癡如醉;運動神經障礙,則不能轉側,而目張口噤;呼吸窒塞,則痰氣壅盛,喉中如水聲。亦有心臟弛張一時停息而無脈者;膀胱括約筋一時麻痹而遺尿者;而牙關緊急,兩手握固。

語言蹇塞,尤為主要的見證。俞氏歸其原因於「熱邪傳心」,「痰火所蒙」,「濕熱所蔽」,而有「熱閉」「痰閉」「濕蒙」等名目;其實乃是心、肺、腦的生活機能遭遇了障礙,而一時知覺運動蒙閉罷了。葉天士所謂:「邪熱一陷,里絡即閉」,王清臣所說:「腦髓中一時無氣,不但無靈機,必死一時。」都說明了「閉症」的意義。

治閉須開:蘇合香、犀角、蟾酥、西黃等藥,有興奮大腦,宣通閉窒的療效,而麝香尤為開竅透絡,壯腦強心之主藥;若蘇合香丸、至寶丹,則更為閉症的良方。