俞根初撰,何廉臣重訂

重訂通俗傷寒論》~ 第十一節·夾痢傷寒

第十一節·夾痢傷寒

(俗名傷寒夾痢疾)

【因】痢疾古稱滯下。皆由暑濕與食積膠固腑中。流行阻遏而成。或飽餐飯肉濃鮮之後。再食瓜果生冷。令脾胃之血不行於四肢八脈。滲入胃腸而為痢。再復感表邪。如身熱惡寒頭痛。或染時疫成痢。或有外感陷里而化痢。

【證】凡痢疾兼挾寒邪者。如下痢裡急後重。腹有痛有不痛。惡寒頭痛身熱。或兼寒熱噁心。舌苔厚膩。口渴不食。變態多端。

【脈】痢脈微小滑利者吉。浮弦洪數者凶。浮大者未止。微弱者自愈。此無外感者。大旨如此。若兼表邪。初痢身熱脈浮者。先解表。初痢身熱脈沉者。可攻下。久痢身熱脈虛者。屬正虛可治。久痢身熱脈大者。屬邪盛難醫。

【治】凡挾表邪之痢。與時行疫痢。皆有身熱。但當先撤表邪。如惡寒頭痛身熱之類。因其表而行散之。表邪解而痢亦輕矣。如倉廩湯。(人參茯苓甘草柴胡羌活獨活枳殼桔梗川芎薄荷生薑、陳廩米。)以解表化滯。自然身涼痢止。因於濕熱者。以苦辛寒為治。

苦以燥濕。寒以清熱。稍加辛熱佐之。以為發散宣通之用。無不效矣。因於氣者調之。因於血者和之。邵氏謂在氣分、有苦辛調氣。及辛甘益氣等法。在血分者、有苦辛行血。及咸柔養血諸方。治赤痢者。氣分藥必不可少。氣行而血自止也。治白痢者。血分藥必不可兼。恐引邪入於血分。

反變膿血也。此治痢者。不可不知也。

【秀按】痢疾一證。大都以赤者屬熱。白者屬寒。然白色亦多屬濕熱者。如肌肉腐熟而成膿也。赤色亦有屬寒濕者。因血瘀凝澀而入腸也。不可據赤白分寒熱。當以舌苔脈象辨之。大抵赤屬血。自小腸來。白屬氣。自大腸來。赤白相雜。氣血俱病。蓋心主血。肺主氣。凝滯則傷氣。

鬱熱則傷血。氣血既病。則心肺亦病矣。而小腸者、心之合也。大腸者、肺之合也。二經皆出納水穀。轉輸糟粕之官也。而胃又為大小腸之總使。肺移病於大腸。則氣凝澀而成白痢。心移病於小腸。則血凝澀而成赤痢。大小腸俱病。則赤白互下。其血與氣之凝結。必挾飲食痰涎。

始成積滯。其飲食痰涎。皆聚於胃。故痢證亦不離乎胃。謂由心肺而及於胃也。此辨致痢之原因也。再詳證候。以定療法。所云裡急後重。其證在廣腸最下之處。裡急與後重不同。裡急者、急迫欲便。後重者、肛門重墜。裡急有虛實之分。實為火邪有餘。虛為營陰不足。裡急而不得便者火也。

重者承氣湯。輕者芍藥湯。久病見之為氣脫。裡急而至圊反不能出者。氣滯也。以疏通為主。後重亦有虛實之異。實為邪實下壓。虛由氣虛下陷。因邪壓大腸。大腸不能升上。而下墜乃後重。宜大黃檳榔、或香連丸。瀉其所壓之邪而愈。若積滯已行。後重不減。脈無力。不食者。

此脾氣下陷。或大腸虛滑。不能自收。治以升澀之劑。固其脫。升其墜而愈。二者何以辨之。凡邪迫而後重者。至圊稍減。未甚復甚。(榮齋按:未甚復甚句不大明瞭,或許是未幾復甚之誤。)虛滑而後重者。圊後不減。而得解愈虛故也。亦由積滯已去。過服肉面生冷而後重者。

運脾消導為主。但虛坐努責。不得大便。此為無血證。倍用四物湯。加新會皮。和胃生血自安。如痢後後重不除者。宜三奇散。(枳殼、黃耆防風。)最妙。若下痢膿血。裡急後重。日夜無度。或渴者。宜導氣湯。(白芍、大黃、歸尾、黃芩黃連木香、枳殼。)下痢赤白。

裡急後重。宜香連丸。或木香檳榔丸。審證用之。冷熱不調。裡急後重。腹痛口渴。小便不利。宜黃連阿膠丸。(黃連、阿膠、茯苓、此方去茯苓、加黃柏、山梔、海藏名黃連阿膠湯。)後重當調氣。亦有積與氣墜下者。當兼升兼消。凡用諸承氣等藥。攻積之後。仍後重者。

乃陽氣不升。藥中當加升麻升其陽。其重自去也。至於腹痛。亦有寒熱虛實之不同。實痛者、非食積即火邪。食必痛而拒按。若脈洪實有力。腹脹堅硬。為積滯作痛。若火則畏熱喜寒。脈洪而數。口渴喜冷。兼見熱證。為火邪作痛。邪實於中。每多氣逆。故治痛之法。皆以行氣為主。

食則消之。火則清之。丹溪云。初病得之亦可用大承氣、調胃承氣下之。看其氣病血病。然後加減用藥。治痢止痛。宜如神湯。(川連、枳殼、槐花。)或芍藥甘草湯。(芍藥、甘草。)熱痛加芩連之類。虛寒之痛。未有不宜乎溫臟也。寒在中者。宜溫脾。寒在下者。宜溫腎。

總以拒按喜按。好冷惡冷為辨。若守痛無補法。不知因虛而痛者。愈攻則愈虛愈痛矣。古人謂痢而後瀉。自腎傳脾則易治。瀉而後痢。自脾傳腎則難療。葉天士云。命門火衰。泄瀉則有。若講痢疾。斷無此理。又云。寒無上迫之理。火性急速。故下迫。脾腎氣虛泄瀉者有之。

夏秋之痢。屬濕熱下迫者多。補脾補腎之法。惟久瀉而無積滯腹痛者可用。非夏秋之痢。所可用也。然又不可輕用澀藥。早投兜澀。積聚不去。多至死亡。更須慎用參耆。誤服則為脹滿。誤服升麻。即為噤口。惟氣虛下陷者宜之。否則下焦濕熱與積。升至上焦。速死之道也。

飲食之油膩酒面。尤宜禁戒也。凡痢時吃酒則難愈。愈後吃酒則復發。痢之最危險者。莫如噤口。大抵初痢噤口。多屬濕瘀熱鬱。胃氣伏而不宣。脾氣因而澀滯者。宜香連枳樸之類。清疏腸胃。亦有積穢在下。濁氣薰蒸。宜下之。如香連加大黃。若久痢而致噤口。是胃氣虛憊。

獨活、理中、尚難為力也。若脈細弱者。宜參苓白朮散。(人參、茯苓、白朮、扁豆、山藥、米仁、桔梗、陳皮砂仁、蓮肉、甘草、大棗。)加菖蒲末。米飲調下。沈金鰲云。石菖蒲治噤口痢。屢試屢效。古人云。胃虛有火。丹溪用人參、川連、石蓮、粳米、加薑汁、細細呷之。

如吐再服。或用姜炒川連、人參湯和之。葉氏半夏瀉心湯。減去大棗、甘草守中之品。又有休息痢。乃屢止屢發。經年累月。未得霍愈者也。多因兜澀太早。濕熱未清。加以調攝失宜。或因飲食不節。遂令臟腑受傷。漫無止期。用補中益氣湯為最妥。有加肉果、木香。吞駐車丸

亦有陰虛多火。不能勝任升麻、木香、白朮者。只用駐車丸。加人參、烏梅之類。有積加枳實、楂炭。積熱未清。用清六丸。(滑石、甘草、紅曲。)加香連。又有瘧後痢。痢後瘧。瘧痢並作者。既瘧而後痢。非表邪內縮。即元氣下陷。此似痢非痢證。若多食肉面。亦有瘧後痢。

葛根、炒麥芽、六神麯之類化之。既痢而後瘧。是邪從外達。迎其機而達之可也。初起即瘧痢並作。即宜專用發散。如荊、防、柴、葛。佐以赤苓、神麯。血痢則參加歸、芎。使在腑之邪。提並於經而外解之。如不應。則辨其挾熱挾寒。表裡分消之。熱者去荊、防。加芩、連。

寒者去柴、葛。加桂、姜。下痢兼證。亦當辨之。如痢而嘔者。胃氣不和。宜加姜炒川連、竹茹、廣鬱金。虛則加參。因食消之。因痰化之。有痢而小便不通者。由邪熱在裡。迫於大腸。必鬱結於膀胱。則氣不化。宜清膀胱之熱。兼清肺氣。喻氏有急開支河一法。令氣化行。

而分清其熱勢也。以小便澀痛。方是真熱。輕者用六一散。涼水調服亦效。有兼大孔痛者。須辨其新久寒熱。熱留於下。黃芩芍藥湯清之。虛寒而痛。理中湯溫之。此證宜食淡味。可用薰法。以熟艾、黃蠟、訶子燒煙薰之。熱則肛門閉。寒則肛門脫。所以兼脫肛者。虛寒多而實熱少也。

若久痢寒滑脫肛。宜訶子皮散(訶子、粟殼、炮薑、橘紅。)一法。以磁石末食前米飲下。外以鐵鏽湯洗肛門。有痢後呃噦。為胃氣虛寒。最為惡候。橘皮乾薑湯。(陳皮、乾薑、竹茹。)誤食生冷而呃者。理中加丁香。此秀積年經驗。並參考吳云峰心得治痢法也。

【廉勘】傷寒變痢。而痢亦能化為傷寒。既夾下痢。猶當辨其下痢之色。參合外證。庶幾不致誤治也。如初起裡急後重。痢下色白。此為濕熱凝滯。氣分受邪。宜胃苓湯加香砂。兼熱者、加炒黃芩、滑石。色如豆汁者。亦屬脾中濕熱。燥脾分利。亦宜胃苓湯為主。或如魚腦及鼻涕凍膠者。

脾虛冷痢也。宜二朮、炮姜等味。如白膿努責而出者。氣與熱結也。宜木香、檳榔、黃芩之類。如屋漏水塵腐色者。皆元氣虛憊也。宜理中湯。加煨葛根、炒黃芩、茯苓。至於赤痢為血分之邪。濕熱多者。以行濕清熱為主。如炒黃芩、炒銀花、滑石、木香、楂炭之類。兼見紫塊或稠黏。

用黃芩、延胡索桃仁赤芍、行瘀治之。若血色鮮濃紫厚者。則為熱盛。宜用白頭翁湯。或初起勢盛。裡急後重。脈有力者。加製大黃下之。若純下清血。而脈弦者。風入胃也。宜用炒枳殼、荊芥炭、煨防風。血色紫黯。屢服涼藥。而血愈多者。寒濕也。宜理中湯。加芎、歸、木香。

或如豬肝。如莧菜汁者。皆寒也。非炮姜不治。若血色稀淡。或如瑪瑙色者。為陽虛不能制陰而下。非溫理其氣。則血不清也。若辨黃黑二色。凡深黃而穢臭。熱證也。淺黃色淡不甚臭。或兼腥餿氣者。寒證也。黑而焦濃厚大臭者。火證也。黑如漆光者。瘀血也。若青黑而腥薄者。

肝腎腐敗之色也。又有五色痢。亦有虛有實。丹溪云脾胃有食積。及四氣相併。則痢有五色之相雜。當先通利。宜歸連丸。(當歸、黃連、黃柏、黃芩、阿膠、熟艾。)亦有因濕毒內盛。馬元儀云。五色痢。乃五臟之氣化並傷。而治法則求之於腎。仲景所謂五液注下者是也。

宜益火消陰。實脾堤水。兼分理其氣。或可救其萬一。張三錫云。諸痢壞證。久下膿血。或如死豬肝色。或五色雜下。俗名刮腸痢。乃臟腑俱虛。脾氣下脫。若再投痢藥則誤矣。宜用真人養臟湯。大抵下痢屬裡證。不當更見表熱。如頭痛身熱之類。若表證有熱。則外內俱困。

故俞氏治法。以先撤表邪。冀清其痢。舉其一以例其餘。亦可謂扼要之論也。

【榮齋按】本節廉臣先生勘語,是指濕熱痢、虛寒痢而言,不是指夾傷寒的痢。他在《名醫驗案類編》中,卻說明了傷寒夾痢的治法,特錄於下:「痢疾見頭痛怕冷,身熱無汗者,均屬有表,當從汗解。如口舌不燥渴,胸腹不悶痛,舌或無苔,或淡白且滑,宜活人敗毒散(茯苓、枳殼、桔梗、柴胡、羌活、獨活、川芎各一兩,甘草五錢加薄荷少許。)每服五錢,日夜連進三五服,薑湯煎,熱服取汗,汗透而痢便減。

若見燥渴,唇舌紅赤,舌上黃燥或滑,面色膩滯,心煩,小便熱赤者;為濕熱暑濕之邪,宜胃苓湯(蒼朮厚朴、陳皮、甘草、白朮、澤瀉豬苓、茯苓、官桂。)去官桂,加香薷、薄荷、連翹、滑石、淡豆豉,六神麯等;連進三五服,得汗透而痢自止。」這治法是針對「夾痢傷寒」而設,移作補充,更見完備。