《張卿子傷寒論》~ 卷七 (12)

1. 辨可下病脈證並治第二十一

大法。秋宜下。

秋時陽氣下行，則邪亦在下，故宜下。

凡服下藥，用湯勝丸。中病即止，不必盡劑也。

湯之為言蕩也，滌盪腸胃，溉灌臟腑，推陳燥結，卻熱下寒，破散邪疫，理導潤澤枯槁，悅人皮膚，益人血氣。水能淨萬物，故勝丸散。中病即止者：如承氣湯證云：「若一服利而止後服。」又曰：「若一般譫語止，更莫復服。」是不必盡劑。

下利，三部脈皆平，按之心下硬者，急下之。宜大承氣湯。

下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也。下利三部脈平者，已為實而又按之，心下硬者，則邪甚也。故宜大承氣湯下之。

下利，脈遲而滑者，內實也。利未欲止，當下之。宜大承氣湯。

經曰：「脈遲者，食乾物得之。」金匱要略曰：「滑則穀氣實。」下利脈遲而滑者，胃有宿食也。脾胃傷食，不消水穀，是致下利者，為內實。若但以溫中厚腸之藥，利必不止。可與大承氣湯，下去宿食利自止矣。

王宇泰云：「脈遲而有力，方可用此法。若無力而外證無所據者，恐虛寒，不宜妄投大承氣也。」

問曰：「人病有宿食，何以別之？」師曰：「寸口脈浮而大，按之反澀；尺中亦微而澀，故知有宿食。當下之，宜大承氣湯。」

寸以候外，尺以候內；浮以候表，沉以候里。寸口脈浮大者，氣實血虛也。按之反澀，尺中亦微而澀者，胃有宿食，裡氣不和也。與大承氣湯以下宿食。

王三陽云：「尺澀，亦有血虛者，須審外證惡食氣痞，及胸膈飽悶痞，方是。」

下利不欲食者，以有宿食故也。當下之，與大承氣湯。

傷食則惡食，故不欲食，如傷風惡風，傷寒惡寒之類也。

王三陽云：「亦有熱在胃口，不能食者，不宜下。」

下利瘥後，至其年月日復發者，以病不盡故也。當下之，宜大承氣湯。

乘春，則肝先受之；乘夏，則心先受之；乘至陰，則脾先受之；乘秋，則肺先受之。假令春時受病，氣必傷肝，治之難愈。邪有不盡者，至春時元受月日，內外相感，邪必復動而痛也。下利為腸胃疾，宿積不盡，故當下去之。

下利，脈反滑，當有所去，下之乃愈。宜大承氣湯。

脈經曰：「脈滑者，為病食也。」下利脈滑，則內有宿食，故云當有所去，與大承氣湯以下宿食。

病腹中滿痛者，此為實也。當下之，宜大承氣湯。

金匱要略曰：「病者腹滿，按之不痛為虛，痛為實，可下之。」腹中滿痛者，裡氣壅實也，故可下之。

傷寒後，脈沉，沉者內實也。下解之，宜大柴胡湯。

傷寒後為表已解，脈沉為里未和。與大柴胡湯，以下內實。經曰：「傷寒瘥以後，更發熱，脈沉實者，以下解之。」

脈雙弦而遲者，必心下硬。脈大而緊者，陽中有陰也。可以下之，宜大承氣湯。

金匱要略曰：「脈雙弦者，寒也。」經曰：「遲為在臟。」脈雙弦而遲者，陰中伏陽也。必心下硬，大則為陽，緊則為寒；脈大而緊者，陽中伏陰也。與大承氣湯，以分陰陽。

白話文：

秋季適合服用下瀉藥。秋季陽氣下降，邪氣也隨之向下，因此適合使用下瀉藥物治療。

服用下瀉藥時，湯劑比丸散更好。藥效達到即可停止，不必服用完畢。湯劑能蕩滌腸胃，灌溉臟腑，去除陳舊燥結的邪氣，消除內熱和寒邪，驅散邪疫，滋潤乾燥的臟腑，使皮膚光澤，益氣養血。水能淨化萬物，因此湯劑比丸散更有效，見效即停。例如承氣湯的用法，就是一劑見效就停，不再服用；如果服用一劑後譫語停止，也不要再服用了。

如果患者腹瀉，三部脈象都平和，按壓心下部位覺得堅硬，則應該立即服用下瀉藥，宜用大承氣湯。

如果患者腹瀉，脈象應該微弱虛弱，但卻反而平和有力，這是內部實證。如果腹瀉時三部脈象平和，已經是實證，再按壓心下部位覺得堅硬，則邪氣很盛，應該服用大承氣湯瀉下。

如果患者腹瀉，脈象遲緩而滑利，是內部實證，瀉利尚未停止，應當服用下瀉藥，宜用大承氣湯。

古籍記載，脈象遲緩是因為吃了乾燥的食物；《金匱要略》說，脈象滑利是因為穀氣實證。腹瀉且脈象遲緩而滑利，表示胃中有宿食，脾胃受損，消化不良，導致腹瀉，屬於內部實證。如果只用溫中補腸的藥物，瀉利就不會停止。可以用大承氣湯瀉下宿食，瀉利自然會停止。

王宇泰說，脈象遲緩但有力，才能使用這種方法；如果脈象無力，且外在症狀缺乏依據，恐怕是虛寒，不宜隨便使用大承氣湯。

有人問：如何辨別患者是否有宿食？老師說：寸口脈浮大，按壓反而澀滯，尺脈也微弱澀滯，就說明有宿食，應該服用大承氣湯瀉下。

寸脈診斷外感，尺脈診斷內臟；浮脈診斷表證，沉脈診斷裡證。寸口脈浮大，表示氣實血虛；按壓反而澀滯，尺脈也微弱澀滯，表示胃中有宿食，裡氣不和。用大承氣湯瀉下宿食。

王三陽說，尺脈澀滯，也可能是血虛，必須仔細觀察外在症狀，例如惡食、氣痞、胸膈飽悶痞塞等，才能確診。

腹瀉不想吃東西，是因為有宿食，應該服用大承氣湯瀉下。

傷食會導致惡食，就像傷風惡風，傷寒惡寒一樣。

王三陽說，也可能是胃口有熱，導致不能進食，不宜服用下瀉藥。

腹瀉痊癒後，在某年某月某日復發，是因為病邪未盡，應該服用大承氣湯瀉下。

春天肝氣先受影響，夏天心氣先受影響，長夏（指夏末秋初）脾氣先受影響，秋天肺氣先受影響。例如春天得病，氣機必然傷及肝臟，治療起來很難痊癒，如果邪氣未盡，到第二年春天同一個月份和日期，內外邪氣交感，邪氣必然再次活動而導致疼痛。腹瀉是腸胃疾病，宿積未盡，所以應該瀉下。

腹瀉，脈象反而滑利，應該瀉下，瀉下後就能痊癒，宜用大承氣湯。

脈經說，脈象滑利，是食物積滯。腹瀉且脈象滑利，表示內有宿食，所以應該瀉下，用大承氣湯瀉下宿食。

腹部脹滿疼痛，這是實證，應該服用大承氣湯瀉下。

《金匱要略》說，腹部脹滿，按壓不痛是虛證，疼痛是實證，可以瀉下。腹部脹滿疼痛，是裡氣壅塞，所以可以瀉下。

傷寒病後，脈象沉伏，沉伏的脈象表示內部實證，應該瀉下，宜用大柴胡湯。

傷寒病後，表證已解，脈象沉伏表示裡證未解，用大柴胡湯瀉下內部實證。古籍記載，傷寒痊癒後再次發熱，脈象沉實，應該瀉下。

脈象雙弦且遲緩，必然心下堅硬；脈象大而緊，是陽中有陰，可以瀉下，宜用大承氣湯。

《金匱要略》說，脈象雙弦是寒證；古籍記載，脈象遲緩是臟腑病證。脈象雙弦且遲緩，是陰中伏陽；心下堅硬而大是陽證，緊是寒證；脈象大而緊，是陽中伏陰。用大承氣湯來分清陰陽。

《活人方》說，傷寒裡證，需要觀察熱氣的淺深，所以張仲景有的方子直接瀉下，例如大小承氣湯、十棗大柴胡湯；有的方子則調理胃氣，例如調胃承氣湯、脾約丸、少量小承氣湯調理胃氣等。

李東垣說，瀉下藥中，大承氣湯最重要，小承氣湯次之，調胃承氣湯再次之，大柴胡湯再次之。

王宇泰說，《屠氏四時治要》說，張仲景《活人書》中，下瀉的證候都齊全了，應該使用大承氣湯；但必須先用小承氣湯試探，合用大柴胡湯也必須先用小柴胡湯試探。按湯劑、丸散是人命的掌握者，生死壽夭，傷寒病的變化瞬息萬變，怎麼可以用試探的方法呢？從前雞峰張銳，是宋朝的神醫，治療一個傷寒病人，診脈察色都是熱極，煮好承氣湯準備服用，又猶豫了幾次，好像有人在掣肘一樣，暫時停止服藥，病人突然發冷戰，加蓋棉被四五層，稍稍穩定後，出了一身大汗，第二天病就好了。如果當時服用了藥，人早就死了。

由此可見，屠氏的試探方法，雖然不是張仲景的本意，卻是粗心醫生的鑒戒。