《張卿子傷寒論》~ 卷七 (12)

1. 辨可下病脈證並治第二十一

大法。秋宜下。

秋時陽氣下行，則邪亦在下，故宜下。

凡服下藥，用湯勝丸。中病即止，不必盡劑也。

湯之為言蕩也，滌盪腸胃，溉灌臟腑，推陳燥結，卻熱下寒，破散邪疫，理導潤澤枯槁，悅人皮膚，益人血氣。水能淨萬物，故勝丸散。中病即止者：如承氣湯證云：「若一服利而止後服。」又曰：「若一般譫語止，更莫復服。」是不必盡劑。

下利，三部脈皆平，按之心下硬者，急下之。宜大承氣湯。

下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也。下利三部脈平者，已為實而又按之，心下硬者，則邪甚也。故宜大承氣湯下之。

下利，脈遲而滑者，內實也。利未欲止，當下之。宜大承氣湯。

經曰：「脈遲者，食乾物得之。」金匱要略曰：「滑則穀氣實。」下利脈遲而滑者，胃有宿食也。脾胃傷食，不消水穀，是致下利者，為內實。若但以溫中厚腸之藥，利必不止。可與大承氣湯，下去宿食利自止矣。

王宇泰云：「脈遲而有力，方可用此法。若無力而外證無所據者，恐虛寒，不宜妄投大承氣也。」

問曰：「人病有宿食，何以別之？」師曰：「寸口脈浮而大，按之反澀；尺中亦微而澀，故知有宿食。當下之，宜大承氣湯。」

寸以候外，尺以候內；浮以候表，沉以候里。寸口脈浮大者，氣實血虛也。按之反澀，尺中亦微而澀者，胃有宿食，裡氣不和也。與大承氣湯以下宿食。

王三陽云：「尺澀，亦有血虛者，須審外證惡食氣痞，及胸膈飽悶痞，方是。」

下利不欲食者，以有宿食故也。當下之，與大承氣湯。

傷食則惡食，故不欲食，如傷風惡風，傷寒惡寒之類也。

王三陽云：「亦有熱在胃口，不能食者，不宜下。」

下利瘥後，至其年月日復發者，以病不盡故也。當下之，宜大承氣湯。

乘春，則肝先受之；乘夏，則心先受之；乘至陰，則脾先受之；乘秋，則肺先受之。假令春時受病，氣必傷肝，治之難愈。邪有不盡者，至春時元受月日，內外相感，邪必復動而痛也。下利為腸胃疾，宿積不盡，故當下去之。

下利，脈反滑，當有所去，下之乃愈。宜大承氣湯。

脈經曰：「脈滑者，為病食也。」下利脈滑，則內有宿食，故云當有所去，與大承氣湯以下宿食。

病腹中滿痛者，此為實也。當下之，宜大承氣湯。

金匱要略曰：「病者腹滿，按之不痛為虛，痛為實，可下之。」腹中滿痛者，裡氣壅實也，故可下之。

傷寒後，脈沉，沉者內實也。下解之，宜大柴胡湯。

傷寒後為表已解，脈沉為里未和。與大柴胡湯，以下內實。經曰：「傷寒瘥以後，更發熱，脈沉實者，以下解之。」

脈雙弦而遲者，必心下硬。脈大而緊者，陽中有陰也。可以下之，宜大承氣湯。

金匱要略曰：「脈雙弦者，寒也。」經曰：「遲為在臟。」脈雙弦而遲者，陰中伏陽也。必心下硬，大則為陽，緊則為寒；脈大而緊者，陽中伏陰也。與大承氣湯，以分陰陽。

白話文：

辨可下病脈證並治第二十一

治療的基本原則，秋季適宜使用瀉下法。因為秋季陽氣向下運行，病邪也容易滯留在人體下部，所以適合用瀉下法治療。

使用瀉下藥時，湯劑的效果優於丸劑。一旦病情緩解就應停藥，不必服完整劑。

湯劑的作用在於沖刷蕩滌，能清潔腸胃、滋養臟腑、清除燥結、退熱散寒、驅散疫邪、潤澤乾枯組織、改善皮膚狀態、促進氣血運行。水能淨化萬物，所以湯劑勝過丸散。所謂「中病即止」，例如承氣湯條文中提到：「若服一次後通便即停後服。」又說：「若譫語停止就勿再服。」說明不必用完完整劑量。

腹瀉時若寸關尺三部脈象平和，但按壓心窩處感到硬結，應急用瀉下法，宜選大承氣湯。

腹瀉時脈象本應微弱沈伏，若反而平和，說明體內有實邪。三部脈平已屬實證，再加心窩硬結，表示邪氣壅盛，故宜用大承氣湯攻下。

腹瀉伴隨遲脈與滑脈，是內有實邪，若腹瀉未止，當用瀉下法，宜選大承氣湯。

醫經指出：「遲脈多因進食乾硬食物所致。」《金匱要略》說：「滑脈反映穀氣充實。」腹瀉見遲滑脈，說明胃有積食。脾胃受傷不能消化，導致腹瀉的內實證。若僅用溫中固腸藥，腹瀉必不止。可用大承氣湯攻下宿食，腹瀉自止。

王宇泰註解：「遲脈必須有力才適用此法。若脈無力且無相應外證，恐屬虛寒，不宜輕用大承氣湯。」

問：「如何判斷宿食？」師答：「寸脈浮大，重按反見澀象；尺脈微弱而澀，可知有宿食。當用瀉下法，宜選大承氣湯。」

寸脈主外，尺脈主內；浮脈主表，沈脈主裡。寸脈浮大是氣實血虛，重按反澀且尺脈微澀，表示胃有宿食導致裡氣不調，用大承氣湯攻下宿食。

王三陽補充：「尺脈澀也可能屬血虛，須結合外證如厭食、胃脘痞悶、胸膈脹滿等症狀才能確診。」

腹瀉且不思飲食，是因宿食未消，當用瀉下法，予大承氣湯。

食滯會導致厭食，如同傷風惡風、傷寒惡寒之理。

王三陽提醒：「若因胃熱影響食慾，則不宜攻下。」

腹瀉痊癒後，隔年同月同日復發，是病根未除所致，當用瀉下法，宜選大承氣湯。

病邪隨季節侵襲不同臟器：春季傷肝，夏季傷心，長夏傷脾，秋季傷肺。若春季受邪傷肝，治療較難。殘留病邪會在來年相同時節受外界影響而復發。腹瀉屬腸胃病，宿積未清就應攻下。

腹瀉反見滑脈，說明有積滯需清除，瀉下可愈，宜選大承氣湯。

《脈經》雲：「滑脈主宿食。」腹瀉見滑脈是內有積食，故需攻下，用大承氣湯清除宿食。

腹中脹滿疼痛屬實證，當用瀉下法，宜選大承氣湯。

《金匱要略》指出：「腹滿按之不痛為虛，按之痛為實，可用下法。」腹滿疼痛是裡氣壅實，故可攻下。

傷寒病後脈沈，沈脈主內實，宜用下法，選大柴胡湯。

傷寒病後表證已解，脈沈表示裡證未除。用大柴胡湯瀉內實。醫經雲：「傷寒愈後復發熱，脈沈實者當用下法。」

雙側脈弦兼遲，必有心下硬結；脈大而緊是陽中夾陰，可用下法，宜選大承氣湯。

《金匱要略》說：「雙弦脈主寒。」醫經雲：「遲脈主病在臟。」雙弦遲脈是陰中伏陽，必見心下硬結。大脈屬陽，緊脈屬寒；大而緊脈是陽中藏陰。用大承氣湯調和陰陽。