《傷寒論條辨》~ 卷之七 (6)

1. 辨脈法上篇第十三

設有不應，知變所緣。三部不同，病各異端。

此言虛實之見，固有如上文所言者；然不可執一以拘。設或脈與病有不如此而相應者，則又當察識其別有傳變之緣故。況三部所屬不同，則變端亦各自有異；豈所言之數者可以為一定之限哉？

太過可怪。不及亦然。邪不空見。中必有奸。審察表裡。三焦別焉。知其所舍。消息診看。料度臟腑。獨見若神。為子條記。傳與賢人。

見，音現；別，必列切；度，達各切；為，去聲；傳，如字。太過不及，總虛實而言也；怪非常也，言二者不常見，見則當知其為怪異也。奸，傷犯也。《難經》曰：上焦在心下下膈，在胃上口，主內而不出，其治在膻中玉堂下一寸六分，直兩乳間陷者是；中焦者在胃中脘，不上不下，主腐熟水穀，其治在臍旁；下焦者當膀胱上口，主分別清濁，主出而不內，以傳道也，其治在臍下一寸。故名三焦。舍，謂病邪客止之處所也。此條乃設問答以敷陳脈道之大概，故為首章，以發明診家入武之始事。此節乃總結上文以起下條，示學者當通此以達彼，因略以致詳之意也。

師曰：呼吸者，脈之頭也。

呼者氣之出，脈之來也；吸者氣之入，脈之去也。頭，頭緒也。脈隨氣之出入而來去，名狀雖多，呼吸則其源頭也。然脈有二，此以尺寸之脈言。若以周身言之，則循環無端，截不斷，無頭尾之可言。學者當別識。《脈經》無吸字。

初持脈：來疾去遲，此出疾入遲，名曰內虛外實也。 初持脈：來遲去疾，此出遲入疾，名曰內實外虛也。

劉氏曰：來者，自骨肉之分，而出於皮膚之際，氣之升而上也；去者，自皮膚之際，而還於骨肉之分，氣之降而下也。出，呼而來也；入，吸而去也。《經》曰：來者為陽，去者為陰。此之謂也。疾即上條之太過，亦陽也；遲即上條之不及，亦陰也。然則內虛外實者，陰不及陽太過也；內實外虛者，陰太過而陽不及也。然來去出入者，脈之大關鍵也；內外虛實者，病之大綱領也。知內外之陰陽而明其孰為虛孰為實者，診家之切要也。為此條以次首條者，示學者下手功夫之急務也。

問曰：上工望而知之，中工問而知之，下工脈而知之。願聞其說。 師曰：病家人來請云：病人苦發熱，身體疼；病人自臥。師到，診其脈沉而遲者，知其瘥也。何以知之？表有病者，脈當浮大；今脈反沉遲，故知愈也。

沉遲屬陰。故知表邪已解也。

假令病人云：腹內卒痛；病人自坐。師到，脈之浮而大者，知其瘥也。何以知之？若里有病者，脈當沉而遲；今脈浮大，故知愈也。

凡假令之令，皆平聲。卒，清勿切。卒痛，言倉遽作痛也。浮大屬陽。故知里邪已散也。此條上設三問，下二節苦發熱、身體疼、腹內卒痛言問；坐臥言望；末決言知病於脈。所以示診家三者不可缺一之意也。

白話文：

辨脈法上篇第十三

如果脈象與病情不符，就必須探究變化的原因。寸、關、尺三部脈象不同，疾病表現也各有差異。這說明虛實脈象雖有如上的描述，但不能一概而論。若出現脈症不相符的情況，應進一步觀察是否有其他變化的緣由。況且，三部分屬不同臟腑，病變的表現自然各異，怎能僅憑以上幾點就斷定脈象的標準呢？

脈象過強或過弱都屬異常，邪氣不會無故顯現，必有內在病變。需仔細審查表裡關係，區分三焦的差異，明確病邪所在，結合診斷分析，推測臟腑狀況，才能精準判斷。在此條列記錄，傳授給有識之士。

（註釋略）

醫生說：呼吸是脈象的根本。呼氣時氣向外，脈象顯現；吸氣時氣向內，脈象隱退。「頭」指源頭，脈象隨呼吸往來，雖變化多端，呼吸是其根源。但脈象有兩種，此處指寸口脈；若論全身氣血循環，則無頭尾可言，學者需注意區分。（《脈經》未提及「吸」字）

初診脈時：

• 脈來快而去慢，呼氣時脈快、吸氣時脈慢，稱為「內虛外實」。
• 脈來慢而去快，呼氣時脈慢、吸氣時脈快，稱為「內實外虛」。

劉氏解釋：
「來」指脈氣從深層向外浮現，象徵氣機上升；「去」指脈氣從表面回歸深層，象徵氣機下降。「出」對應呼氣與脈來，「入」對應吸氣與脈去。《內經》說：「來者屬陽，去者屬陰。」快脈為陽盛，慢脈為陰盛。因此，「內虛外實」是陰不足而陽過盛，「內實外虛」是陰過盛而陽不足。脈的來去出入是診斷關鍵，內外虛實是疾病綱領。掌握陰陽虛實，是醫者的核心能力。此條列於首章之後，強調診脈的基礎要領。

有人問：「上等醫者望而知病，中等醫者問而知病，下等醫者靠把脈知病。這是什麼道理？」
醫生回答：若家屬說病人發熱、身痛且臥床，診脈發現脈沈遲，可推斷病情好轉。因為表症脈應浮大，現反見沈遲（屬陰脈），說明表邪已退。

同理，若病人突然腹痛而坐診，脈象浮大，也預示康復。因為裡症脈應沈遲，現見浮大（屬陽脈），表示裡邪已散。此段通過問診、望診與脈診結合，說明三者缺一不可的重要性。