《傷寒論條辨》~ 卷之四 (4)
卷之四 (4)
1. 辨陽明病脈證並治第四
（十九）陽明病。脈遲。雖汗出不惡寒者。其身必重。短氣腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多。微發熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣湯。微和胃氣。勿令大泄下。
大承氣湯方
大黃（四兩酒洗），厚朴（半斤炙去皮），枳實（五枚炙），芒硝（三合）
上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。內大黃煮取二升。去滓內芒硝。更上火。微一兩沸。分。溫再服。得下。余勿服。
小承氣湯方
大黃（四兩酒洗），厚朴（二兩炙去皮），枳實（三枚炙大者）
以上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分。溫二服。初服湯當更衣。不爾者。盡飲之。若更衣者。勿服之。
脈遲不惡寒。表罷也。身必重。陽明主肌肉也。短氣腹滿而喘。胃實也。潮熱。陽明王於申酉戌。故熱作於此時。如潮之有信也。手足濈然汗出者。脾王四肢而胃為之合。胃中熱甚而蒸發。騰達於四肢。故曰此大便已硬也。承氣者。承上以逮下。推陳以致新之謂也。曰大者。
大實大滿。非此不效也。枳實泄滿也。厚朴。導滯也。芒硝。軟堅也。大黃蕩熱也。陳之推新之所以致也。汗多。微發熱惡寒。皆表也。故曰。外未解也。其熱不潮。胃中未定熱。陽明信不立也。小承氣者。以滿未硬。不須軟也。故去芒硝而未復致大下之戒也。更衣。古人致大便之恭也。
夫胃實。一也。以有輕重緩急之不同。故承氣有大小調胃之異制。湯有多服少服之異度。蓋稱物平施。由義之謂道也。然則竊三益而濫稱承氣者冒也。惡足與語道哉。
（二十）陽明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者不與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉失氣。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者。慎不可攻也。
黃氏曰。失。漢書作屎。古屎失通。矢傳寫誤。上條訣人以手足汗出為當下之時。此以潮熱轉矢氣次第而詳言。亦訣人當下之二候也。轉矢氣。反屁出也。脹滿。藥寒之過也。噦。亦寒傷胃也。硬而少。重下故也。末句重致叮嚀之意。
（二十一）陽明病下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者可攻。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。
可攻以上。以轉矢氣言。懊憹。悔憹痛恨之意。蓋藥力未足以勝病。燥硬欲行而攪作。故曰可攻。言當更服湯以促之也。腹微滿以下。以不轉矢氣言。頭硬後溏。裡熱輕也。故曰不可攻之。言當止湯勿服也。末二句。乃申上節以決治意。
白話文：
辨陽明病脈證並治第四
**（十九）**陽明病，脈象遲緩，即使有出汗，但不怕冷，身體一定感到沉重，呼吸短促、腹部脹滿且喘氣，如果出現像潮水一樣定時發熱的現象，這表示病邪正要解除，可以考慮用瀉下的方法來治療。如果手腳濕漉漉地出汗，這代表大便已經變硬了。這時候應該用大承氣湯來治療。如果汗出很多，稍微發熱又怕冷，表示表證還沒解除，而且發熱也不是像潮水一樣定時，就不能用承氣湯來治療。如果腹部脹大而大便不通，可以用小承氣湯稍微調和胃氣，但不要使其瀉下過度。
大承氣湯方
大黃（四兩，用酒洗過），厚朴（半斤，烤過並去皮），枳實（五枚，烤過），芒硝（三合）
將以上四味藥材，用水一斗煮。先煮厚朴、枳實，煮到剩五升時，去渣，加入大黃再煮到剩二升，去渣，最後加入芒硝，再加熱微滾一兩次即可，分兩次溫服。如果服藥後大便暢通，剩下的藥就不用再服用了。
小承氣湯方
大黃（四兩，用酒洗過），厚朴（二兩，烤過並去皮），枳實（三枚，較大的，烤過）
將以上三味藥材，用水四升煮到剩一升二合，去渣，分兩次溫服。第一次服藥後，應該會有排便的感覺，如果沒有，就把剩下的藥喝完。如果已經排便，剩下的藥就不要再服用了。
脈象遲緩卻不怕冷，表示表證已經解除。身體感到沉重，是因為陽明經主肌肉。呼吸短促、腹部脹滿且喘氣，表示胃實熱。像潮水一樣定時發熱，是因為陽明經在申時（下午三點到五點）、酉時（下午五點到七點）、戌時（晚上七點到九點）當令，所以發熱會在這個時段出現，像潮水一樣準時。手腳濕漉漉地出汗，是因為脾主四肢，胃與脾相合，胃中熱盛，蒸發的熱氣傳達到四肢，所以說大便已經變硬了。「承氣」的意思是承接上部的病邪向下導出，使陳舊的病邪排除，產生新的氣機。「大」的意思是，病情嚴重且腹部脹滿，非用此方不能見效。枳實可以消散脹滿，厚朴可以導滯，芒硝可以軟化堅硬的大便，大黃可以清除熱邪，這些藥物共同作用以達到排除陳舊、產生新氣的作用。如果汗出很多，稍微發熱又怕冷，這些都屬於表證，所以說表證還沒解除。發熱不是像潮水一樣定時，表示胃中的熱邪還不穩定，陽明經的規律還沒建立。「小承氣湯」是因為病邪引起的腹滿還沒到大便堅硬的程度，所以不需要芒硝來軟化大便，而且避免過度瀉下。「更衣」是古代對排大便的敬稱。
胃實熱，雖然只有一個原因，但因為有輕重緩急的不同，所以承氣湯有大小不同的處方，調胃氣的藥也有不同的劑量。用藥要考慮病情輕重而靈活運用，這才是用藥的道理。那些不了解藥理，隨便就說自己用了承氣湯的人，實在不值得和他們談論醫理。
**（二十）**陽明病，出現像潮水一樣定時發熱，大便稍微變硬，可以用大承氣湯治療；如果大便不硬就不要用。如果六七天都沒有大便，可能是有燥屎。想知道有沒有燥屎的方法是：先給少量的的小承氣湯，如果服藥後肚子裡有放屁的感覺，就表示有燥屎，這時就可以用瀉下的方法來治療。如果沒有放屁的感覺，表示只是大便頭部稍微硬一點，後面就會變溏，這樣就不能用瀉下的方法來治療，如果用瀉下的方法，會導致腹部脹滿而吃不下飯。如果想喝水，喝水後會噁心嘔吐，之後又發熱，這表示大便變硬且量少，可以用小承氣湯來調和。如果服藥後沒有放屁的感覺，千萬不能用瀉下的方法治療。
黃氏說：「失」這個字，在《漢書》中寫作「屎」，古代「屎」和「失」通用。「矢」是傳抄的錯誤。前面提到可以用手足出汗作為判斷該瀉下的時機，這裡又以潮熱、放屁來詳細說明，這也是判斷該瀉下的兩個重要時機。放屁就是反過來排氣。脹滿是因為藥太寒了。噁心嘔吐也是因為寒氣傷了胃。大便硬且量少，是因為瀉下太過造成的。最後一句是再次強調要注意的事項。
**（二十一）**陽明病，使用瀉下藥後，心中煩躁不安，但如果胃中有燥屎就可以繼續瀉下。如果腹部稍微脹滿，大便開頭硬，後面卻變溏，就不能再瀉下。如果確實有燥屎，就應該用大承氣湯來治療。
以上「可以瀉下」的情況，是以是否放屁來判斷。「懊憹」是指心中煩躁、懊悔、難受的意思，這是因為藥力還不足以勝過病邪，燥硬的大便想要排出而引起的攪擾，所以說「可以繼續瀉下」，表示應該繼續服藥來促進排便。以下「腹部微脹滿」的情況，是以是否放屁來判斷，如果大便開頭硬，後面變溏，表示裡熱較輕，所以說「不能再瀉下」，表示應該停止服藥。最後兩句是再次強調要根據不同情況來判斷如何治療。