《傷寒論條辨》~ 卷之四 (4)

1. 辨陽明病脈證並治第四

（十九）陽明病。脈遲。雖汗出不惡寒者。其身必重。短氣腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多。微發熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣湯。微和胃氣。勿令大泄下。

大承氣湯方

大黃（四兩酒洗），厚朴（半斤炙去皮），枳實（五枚炙），芒硝（三合）

上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。內大黃煮取二升。去滓內芒硝。更上火。微一兩沸。分。溫再服。得下。余勿服。

小承氣湯方

大黃（四兩酒洗），厚朴（二兩炙去皮），枳實（三枚炙大者）

以上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分。溫二服。初服湯當更衣。不爾者。盡飲之。若更衣者。勿服之。

脈遲不惡寒。表罷也。身必重。陽明主肌肉也。短氣腹滿而喘。胃實也。潮熱。陽明王於申酉戌。故熱作於此時。如潮之有信也。手足濈然汗出者。脾王四肢而胃為之合。胃中熱甚而蒸發。騰達於四肢。故曰此大便已硬也。承氣者。承上以逮下。推陳以致新之謂也。曰大者。

大實大滿。非此不效也。枳實泄滿也。厚朴。導滯也。芒硝。軟堅也。大黃蕩熱也。陳之推新之所以致也。汗多。微發熱惡寒。皆表也。故曰。外未解也。其熱不潮。胃中未定熱。陽明信不立也。小承氣者。以滿未硬。不須軟也。故去芒硝而未復致大下之戒也。更衣。古人致大便之恭也。

夫胃實。一也。以有輕重緩急之不同。故承氣有大小調胃之異制。湯有多服少服之異度。蓋稱物平施。由義之謂道也。然則竊三益而濫稱承氣者冒也。惡足與語道哉。

（二十）陽明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者不與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉失氣。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者。慎不可攻也。

黃氏曰。失。漢書作屎。古屎失通。矢傳寫誤。上條訣人以手足汗出為當下之時。此以潮熱轉矢氣次第而詳言。亦訣人當下之二候也。轉矢氣。反屁出也。脹滿。藥寒之過也。噦。亦寒傷胃也。硬而少。重下故也。末句重致叮嚀之意。

（二十一）陽明病下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者可攻。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。

可攻以上。以轉矢氣言。懊憹。悔憹痛恨之意。蓋藥力未足以勝病。燥硬欲行而攪作。故曰可攻。言當更服湯以促之也。腹微滿以下。以不轉矢氣言。頭硬後溏。裡熱輕也。故曰不可攻之。言當止湯勿服也。末二句。乃申上節以決治意。

白話文：

辨陽明病脈證並治第四

（十九）陽明病，脈象遲緩，即使汗出也不怕冷，患者身體沈重、呼吸短促、腹脹且喘息，如果還有潮熱症狀，表示表證已解，可用攻下法治裡證。若手腳持續出汗，代表大便已經硬結，應以「大承氣湯」為主方。
若汗多、輕微發熱且怕冷，則表證未解，熱象未達潮熱程度，此時不可用承氣湯。若腹脹嚴重、排便不暢，可改用「小承氣湯」緩和胃氣，避免過度瀉下。

大承氣湯方
大黃（四兩，酒洗）、厚朴（半斤，炙後去皮）、枳實（五枚，炙）、芒硝（三合）。
以水一斗先煮厚朴、枳實，取五升去藥渣後，加入大黃煮至二升，再去渣加入芒硝，稍煮沸後分次溫服。若大便已通，剩餘藥液不必再服。

小承氣湯方
大黃（四兩，酒洗）、厚朴（二兩，炙後去皮）、枳實（三枚，大塊炙用）。
以水四升煮至一升二合，去渣後分兩次溫服。初次服藥後應會排便，若未排便則服完餘藥；若已排便則停服。

脈遲而不惡寒，表示表證已除。身體沈重是因陽明主肌肉；呼吸短促、腹脹喘息是胃實的表現。潮熱於申時、酉時、戌時發作，如潮水般規律。手腳出汗是因脾胃相通，胃中熱氣蒸騰至四肢，顯示大便已硬。「承氣」意為承接上焦、推陳出新。「大承氣」用於嚴重實滿，枳實消脹、厚朴導滯、芒硝軟堅、大黃清熱，須謹慎使用。
若汗多輕熱、怕冷，屬表證未解；熱未成潮，則胃熱未定型。若腹脹未達硬結，不需芒硝軟化，故用「小承氣」避免過瀉。

（二十）陽明病有潮熱且大便稍硬時，可用「大承氣湯」；若大便不硬則不可用。若六七日未排便，懷疑有燥屎，可先少量服用「小承氣湯」測試：若服後排氣，表示有燥屎可攻下；若無排氣，則大便初硬後溏，不可攻下，否則會腹脹、無法飲食，飲水易嘔。若後續發熱，大便必硬而量少，可用「小承氣湯」調和。未排氣者嚴禁攻下。

（二十一）陽明病經瀉下後，若心煩懊惱、胃中有燥屎，仍可攻下；若僅腹微脹、大便初硬後溏，則不可攻下。有燥屎者宜用「大承氣湯」。
「可攻」指服藥後排氣，顯示燥屎欲出但藥力不足，需再次用藥；「不可攻」指無排氣，熱證較輕應停藥。末句重申前文，以明辨治法。