《傷寒論條辨》~ 卷之一 (15)

1. 辨太陽病脈證並治上篇第一

（四十六）結胸者項亦強。如柔痓狀。下之則和。宜大陷胸丸。

大陷胸丸方

大黃（半斤去皮），葶藶（半升熬），芒硝（半升），杏仁（半升去皮尖熬黑）

上四味。搗篩二味。內杏仁芒硝合研如脂。和散。取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下。更服。取下為效。禁如藥法。

王氏曰。痓。當作痙。群並切。余仿此。此以結胸之劇者言。變制以出其治。大邪結硬於胸。俯則礙而不利。勢必常昂。有反張之疑似。如柔痙狀之謂也。蓋病已至劇。辨之不可不明。治之不可不審。是故。大黃芒硝甘遂前有之矣。葶藶有逐飲之能。杏仁以下氣為用。白蜜甘而潤。

導滯最為良。名雖曰丸。猶之散耳。較之於湯。力有加焉。此誠因病制勝之良規。譬則料敵添兵之妙算。

（四十七）結胸證。其脈浮大者不可下。下之則死。

此示人馮脈不馮證之要旨。戒人勿孟浪之意。夫結胸之為陽邪內陷。法固當下。下必待實。浮為在表。大則為虛。浮虛相搏。則表猶有未盡入。而里未全實可知。下則尚虛之裡氣必脫。未盡之表邪皆陷。禍可立至。如此而命盡。謂非醫咎何。是故致戒也。

（四十八）結胸證悉具。煩燥者亦死。

悉具。其候皆見。煩燥。津液竭也。津液竭者。不可下。下證具矣。不下不可。下之不可。不死而何。

（四十九）太陽病。先下之而不愈。因復發汗。以此表裡俱虛。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。得里未和。然後下之。

冒。昏蒙。言邪蒙冪而外蔽也。汗出則邪散。故表和也。得。謂知則得之也。里以二便言。蓋邪無定聚。或前或後。難以定擬。故曰得。舉大意而不出方。不出方者。以未得。則方無可出也。

（五十）大下之後復發汗。小便不利者。亡津液故也。勿治之。得小便利。必自愈。

亡無通。後皆仿此。復之為言。反也。未汗而下。謂之反下。已下而汗。謂之反汗。既反下。又反汗。謂之重亡津液。津液重亡。則小便少。應不利。非病變也。故曰勿治。言若治之以利其小便。則小便無可利者。不惟無益而反害。害則轉增變矣。亦戒慎之意。

（五十一）太陽病未解。脈陰陽俱停。必先振慄。汗出而解。但陽脈微者。先汗出而解。但陰脈微者。下之而解。若欲下之。宜調胃承氣湯主之。

先汗出。脈經作先汗之。此概舉汗下之大旨。以為訣人用治之要法。夫病而至於脈陰陽俱停。則氣血轉和。無相勝負可診矣。然猶必先振慄。乃得汗出而後始解者。則其人本虛可知也。但陽脈微先汗出而解者。蓋經曰。陽虛陰盛。汗出而愈是也。但陰脈微下之而解者。難經曰。

陽盛陰虛。下之而愈是也。滑氏曰。受病為虛。不受病為盛。唯其虛也。是以邪湊之。唯其盛也。是以邪不入。即外臺所謂表病里和。里病表和之謂。學者玩味而有得焉。則於治也。思過半矣。

白話文：

【辨太陽病脈證並治上篇第一】

（四十六）患有結胸證的人，頸部也會變得僵硬，像柔痙的樣子。用瀉下法治療就會舒緩，適宜使用大陷胸丸。

大陷胸丸方
大黃（半斤，去皮），葶藶子（半升，熬），芒硝（半升），杏仁（半升，去皮尖，熬黑）。
以上四味藥，先將其中兩味搗碎過篩，再放入杏仁和芒硝一起研磨成脂狀，混合製成散劑。取一顆彈丸大小的藥量，另外研磨一錢匕的甘遂末，加入二合白蜜和二升水，煮到剩一升，趁熱一次服下。服藥後一晚上才會瀉下，如果沒有瀉下，可以再服一次，以瀉下為有效。服藥禁忌應按常規。

王氏說：“痓”字應作“痙”，讀音類似“群並切”，下文均照此。這裡說的是結胸證較嚴重的情況，因此調整方劑以應對。邪氣在胸中結聚，低頭時就會受阻，所以頸部會向後仰，類似於柔痙的樣子。病情已經很嚴重，辨證必須明白無誤，治療也必須謹慎。因此，方中用了大黃、芒硝、甘遂等藥，葶藶子能驅逐水飲，杏仁用於降氣，白蜜甘潤，能通導滯氣。雖然名為丸藥，其實更像是散劑，比湯藥的效果更強，是針對病情制定的良方，好比用兵打仗時巧妙調配兵力。

（四十七）結胸證如果脈象浮大，不可用瀉下法，否則會導致死亡。
這是在強調診斷要依據脈象而非症狀，警告不可魯莽行事。結胸證本是陽邪內陷，按理應當瀉下，但須在實結之後。脈浮表示邪在表，脈大代表虛，浮虛結合說明表邪未完全傳入裡，里也尚未全實。此時瀉下，虛弱的里氣必然脫散，未盡的表邪全部內陷，禍患立至，導致死亡，怎能說不是醫生的過失呢？

（四十八）結胸證的所有症狀都已出現，又見煩躁的，也會死亡。
“悉具”指所有症狀都已顯現，“煩躁”代表津液枯竭。津液枯竭者不可瀉下，但此時又必須瀉下，進退兩難，唯有死亡。

（四十九）太陽病，先用了瀉下法未愈，又發汗，導致表裡俱虛，病人因此頭目昏蒙。這種昏蒙的病人，汗出後會自愈，因為汗出代表表邪已解。如果里氣未和，再用瀉下法治療。
“冒”指頭昏蒙眩，是邪氣蒙蔽在外的表現。汗出則邪散，表氣調和。“得”是指確認，里氣以二便判斷，邪氣無固定位置，難以預先擬方，因此原文未提供藥方。

（五十）大瀉之後又發汗，導致小便不利，是因津液虧損所致，不要強行利尿，等到津液恢復，小便自然會通利，病也會自愈。
“亡”通“無”。反復瀉下又發汗，使津液嚴重虧損，小便量少而不利，並非病變，因此不可強制利尿，否則不僅無效反而有害。

（五十一）太陽病未解，脈象陰部陽部都停勻，必先寒戰後汗出而解。如果陽脈微弱，應先發汗而解；若陰脈微弱，可用瀉下法而解。若需瀉下，宜用調胃承氣湯。
這裡概述了汗、下法的關鍵。病至脈象陰陽都均勻，說明氣血暫時平和，但仍需寒戰汗出才能解病，表示病人原本體虛。陽脈微弱先汗出而愈，即“陽虛陰盛，汗出而愈”；陰脈微弱瀉下而愈，即“陽盛陰虛，下之而愈”。滑氏說，接受病邪的部位是虛弱之處，強盛之處不受邪侵，正如《外台秘要》所述“表病里和，里病表和”，醫者若能領悟，治療時就事半功倍了。