《傷寒明理論》~ 卷上 (8)

1. 心下滿

傷寒心下滿。何以明之？心下滿者，謂正當心下高起滿硬者是矣。不經下後而滿者，則有吐下之殊；若下後心下滿者，又有結胸、痞氣之別。經曰：「病人手足厥冷，脈乍緊，邪結在胸中，心中滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之。」又曰：「脈浮而大，心下反硬有熱。屬臟者攻之，不令發汗；屬腑者不令攻之。」

茲二者，為不經汗下而心下滿者：或吐之，或下之。看其邪氣之高下，高者則因而越之，下者則因而竭之，要在泄其邪也。至於陽明病，雖心下硬滿，又未可攻。經曰：「陽明病心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。」是邪氣自表傳裡。

至於心下留結為實者，則不可下，乃吐之可也。若未全為實者，則不可下，故有此戒也。又，邪氣在表，未應下而強下之，邪氣乘虛結於心下：實者硬滿而痛為結胸；虛者滿而不痛為虛痞。經曰：「嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之不為逆。

必蒸蒸而振，卻復發熱，汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也；但滿而不痛者，此為虛痞。蓋實邪留結，則為硬為痛；虛邪留滯，則但滿而不硬痛也。結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之，明其邪實可知矣。脈浮而緊，而反下之，邪反入裡則作痞。

按之自濡，但氣痞耳，明其邪虛可知矣。病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞。表邪未罷，醫反下之，胃中空虛，客氣動膈，陽氣內陷，心中因硬，則為結胸，須陷胸湯丸攻之可也。傷寒中風，醫反下之，心下痞硬而滿。醫見心下痞，謂病不盡，

而復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中空虛，客氣上逆，故使硬也，須諸瀉心湯散可也。二者俱是心下滿硬，一為虛，一為實。凡投湯者，大須詳審。結胸雖為實邪，眾皆共知，當用陷胸湯丸下之；或脈浮大者，則不可下，下之則死。即是猶帶表邪，未全結實，下之重虛其裡。

邪深結則死。設或結胸形證悉具，而加之煩躁者，又為不治之疾。藥之所以能勝邪者，必待胃氣施布，藥力始能溫，汗、吐、下之，以逐其邪氣。邪氣勝，胃氣絕者，湯藥縱下胃氣不能施布，雖神丹其何能為效也？

白話文：

心下滿

傷寒病中出現心下滿的症狀，該如何理解？所謂「心下滿」，是指心窩部位隆起、脹滿且堅硬的狀態。若未經過瀉下治療而出現心下滿，則需區分是該用吐法還是下法；若在瀉下後出現心下滿，則需辨別是結胸還是痞氣。《傷寒論》提到：「病人手足冰冷，脈搏突然緊繃，邪氣結聚在胸中，心窩脹滿且煩躁，雖飢餓卻無法進食，此為病在胸中，應使用吐法。」又說：「脈象浮而大，心窩反而堅硬且有熱。若邪氣在臟腑深處，應攻下而不宜發汗；若在腑，則不宜攻下。」

這兩種情況均為未經發汗或瀉下而出現的心下滿：或吐、或下，需視邪氣所在位置而定。邪氣偏上者宜用吐法，偏下者則宜攻下，關鍵在於驅除邪氣。至於陽明病，即使心窩堅硬脹滿，也不可貿然攻下。《傷寒論》指出：「陽明病心窩硬滿者，不可攻下。若誤攻導致腹瀉不止，可能致死；若腹瀉停止，則可痊癒。」這是邪氣由表入裡的表現。

若邪氣結聚心窩成實證，則不可攻下，而應使用吐法；若未完全成實，則更不可攻下，故需謹慎。此外，若邪氣尚在表，不該攻下卻強行瀉下，邪氣趁虛結於心窩：若為實證，則硬滿且痛，稱為結胸；若為虛證，則脹滿但不痛，稱為虛痞。《傷寒論》提到：「嘔吐且發熱者，本應使用柴胡湯，卻誤用他藥攻下，若柴胡湯證仍在，可再予柴胡湯，此時雖已誤下，尚不至於惡化。」

此類情況可能伴隨發熱汗出而緩解。若心窩脹滿且硬痛，則為結胸；若僅脹滿不痛，則為虛痞。實邪結聚會導致硬痛，虛邪滯留則僅脹滿無痛感。結胸屬熱實證，脈象沈緊，心窩疼痛且按之堅硬如石，應以大陷胸湯治療，可知邪氣實盛。若脈浮緊卻誤用下法，邪氣入裡則形成痞證，按之柔軟，僅為氣滯，可知邪氣虛弱。

病發於陽（表證）卻誤用下法，熱邪內陷形成結胸；病發於陰（裡虛）卻誤下，則形成痞證。表邪未解卻誤下，胃氣空虛，外邪擾動胸膈，陽氣內陷導致心窩堅硬，即為結胸，需用陷胸湯丸攻下。傷寒或中風誤下後，心窩痞硬脹滿，若醫者誤認病未除而再攻下，痞症會加重。此非熱結，而是胃虛氣逆所致，宜用瀉心湯類調理。

結胸與痞證皆表現為心窩滿硬，一實一虛，用藥須仔細辨別。結胸雖為實證，眾人皆知可用陷胸湯丸攻下，但若脈浮大則不可下，否則可能致命，因表邪未盡，下之會加重裡虛，邪氣深結則難治。若結胸症狀俱全且伴隨煩躁，則屬不治之症。藥物能祛邪的前提是胃氣尚存，若邪盛胃絕，縱有神丹亦無效。