《傷寒明理論》~ 卷上 (5)
卷上 (5)
1. 腹滿
傷寒腹滿。何以明之？腹滿者，俗謂之肚脹是也。華佗曰：「傷寒一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃。」入胃謂入腑也，是在腹也，猶未全入里者。雖腹滿為里證，故亦有淺深之別。經曰：「表已解而內不消，非大滿猶生寒熱，則病不除。」是其未全入腑。
若大滿大實，堅有燥屎，自可除下之。雖四五日不能為禍，謂之邪氣已入腑也。傷寒邪入腹，是里證已深，故腹滿乃可下之者多矣。如經曰：「其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯；發汗不解，腹滿痛者急下之。」本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也。
桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。少陰病腹脹，不大便者，急下之。諸如此者，皆為里證是也。雖曰腹中滿痛者，此為實也，當下去之。然腹滿不減者，則為實也；若腹滿時減者，又為虛也，則不可下。經曰：「腹滿不減，減不足言，當下之。」金匱要略曰：「腹滿時減復如故。」
此虛寒從下上也，當以溫藥和之。蓋虛氣留滯，亦為之脹，但比之實者，不至堅痛也。大抵腹滿屬太陰證也。陽熱為邪者，則腹滿而咽乾；陰寒為邪者，則腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。太陰者脾土也，治中央，故專主腹滿之候。又發汗吐下之後，因而成腹滿者，
皆邪氣乘虛內客為之，而所主又各不同。經曰：「發汗後腹脹滿者，厚朴生薑甘草半夏人參湯主之；傷寒吐後腹脹滿者，調胃承氣湯主之；傷寒下後，心煩腹脹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。」三者有當溫者，有當下者，有當吐者，何邪氣不一也。且發汗後腹滿當溫之，邪氣在表，
因發散則邪去。胃為津液之主，發汗亡陽，則胃氣虛而不能敷布，諸氣壅滯，而為脹滿，是當溫散可也。吐後腹滿可下之，邪氣在胸者，則可吐之，吐之邪去則安。若吐後邪氣不去，加之腹脹滿者，是胸中之邪，下傳入胃，壅而為實，故生脹滿，當須下之可也。下後腹滿可吐者，
邪氣在表，未傳入腑，而妄下之，邪自表乘虛而入，鬱於胸中，而為虛煩，氣上下不得通利者，腹為之滿，故當吐之可也。凡為醫者，要識邪氣所起所在，審其所起，知邪氣之由來；觀其所在，知邪氣之虛實。發汗吐下之不瘥，溫補針艾之適當，則十全之功，自可得也。
白話文：
腹滿
傷寒導致腹部脹滿，怎麼判斷呢？腹滿，俗稱肚脹。華佗說：「傷寒第一天在皮膚，第二天在皮下組織，第三天在肌肉，第四天在胸部，第五天在腹部，第六天進入胃。」「入胃」指的是進入腑臟，也就是在腹部，還沒有完全進入內臟深處。雖然腹脹是裡證，但也有輕重之分。經書說：「表證已經解除，但裡證未消，雖然不是非常脹滿，但仍會發寒發熱，病情就不會痊癒。」這說明它還沒有完全進入腑臟。
如果非常脹滿、實證，而且有乾燥的糞便，就可以用瀉下法治療。如果四五天後病情沒有好轉，那就是邪氣已經進入腑臟了。傷寒邪氣入侵腹部，這是裡證加深，因此腹脹大多可以採用瀉下治療。例如經書說：「如果發熱不潮熱，不能用承氣湯；如果腹部非常脹滿不通，可以用小承氣湯；發汗治療後症狀未解，腹部脹滿疼痛，就應該立即瀉下。」本太陽病，醫生卻用瀉下法治療，導致腹部脹滿疼痛的，屬於太陰證。
桂枝加芍藥湯可以治療。腹部脹滿疼痛很厲害的，用桂枝加大黃湯治療。少陰病腹部脹滿，不能大便的，要緊急瀉下。諸如此類，都是裡證。雖然說腹部脹滿疼痛是實證，應該瀉下治療。但是，如果腹部脹滿不減輕，就是實證；如果腹部脹滿時好時壞，就是虛證，就不能瀉下。經書說：「腹部脹滿不減輕，減輕的程度微不足道，就應該瀉下。」《金匱要略》說：「腹部脹滿時好時壞，又恢復原狀。」
這是虛寒從下往上走，應該用溫熱的藥物調理。因為虛氣停滯，也會導致脹滿，但與實證相比，不會那麼堅硬疼痛。總的來說，腹脹屬於太陰證。陽熱之邪，則腹脹且咽喉乾燥；陰寒之邪，則腹脹且嘔吐，飲食不進，自覺症狀很重，腹部時常疼痛。太陰指脾土，主管腹部，因此專門治療腹脹。此外，發汗、吐瀉之後，又出現腹脹的，
都是邪氣乘虛而入，而所主的症狀各不相同。經書說：「發汗後腹部脹滿的，用厚朴生薑甘草半夏人參湯治療；傷寒嘔吐後腹部脹滿的，用調胃承氣湯治療；傷寒瀉下後，心煩意亂腹部脹滿，臥起不安的，用梔子厚朴湯治療。」這三種情況，有的需要溫補，有的需要瀉下，有的需要催吐，因為邪氣不同。而且，發汗後腹脹應溫補治療，因為邪氣在表，
發散治療就能使邪氣排出。胃是津液之主，發汗損傷陽氣，則胃氣虛弱，不能佈散津液，各氣壅滯，而導致脹滿，所以應該溫散治療。嘔吐後腹脹可以瀉下治療，因為邪氣在胸部，可以催吐，吐掉邪氣就痊癒了。如果嘔吐後邪氣沒有去除，又加重腹脹，這是胸中之邪下傳入胃，壅塞而導致實證，因此脹滿，就應該瀉下治療。瀉下後腹脹可以催吐治療，
因為邪氣在表，還沒有進入腑臟，卻錯誤地用了瀉下法，邪氣從表乘虛而入，鬱滯於胸中，而導致虛煩，氣機上下不通暢，腹部就脹滿了，因此應該催吐治療。凡是醫生，都要識別邪氣的起因和部位，審察其起因，知道邪氣的來源；觀察其部位，知道邪氣的虛實。發汗、吐瀉治療無效的，溫補、針灸治療得當，那麼十全的療效，自然就能獲得。
2. 少腹滿
傷寒少腹滿者。何以明之？少腹滿者。臍下滿是也。少腹者。下焦所治。難經曰。下焦者。當膀胱上口。主分別清濁。其治在臍下。邪氣自上而下。至於下焦。結而不利。故少腹滿也。胸中滿。心下滿。皆氣爾。即無物也。及腹滿者。又有燥屎為之者。至於少腹滿者。非止氣也。
必有物聚於此。而為之滿爾。所以然者。身半以上。同天之陽。清陽歸之。身半以下。同地之陰。濁陰歸之。清者在上。而濁者在下。內經謂清陽出上竅。濁陰出下竅。當出不出。積而為滿。是在上而滿者氣也。在下而滿者物也。所謂物者。溺與血爾。邪氣聚於下焦。則津液不得通。
血氣不得行。或溺或血。留滯於下。是生脹滿。而硬痛也。若從心下至少腹。皆硬滿而痛者。是邪實也。須大陷胸湯下之。若但少腹硬滿而痛。小便利者。則是蓄血之症。小便不利者。則是溺澀之症。經曰。少腹滿。應小便不利。今反利者。為有血也。又曰。少腹硬。小便不利者。
為無血也。小便自利。其人如狂者。血症諦也。其小便利而少腹滿者。為太陽隨經。瘀血在裡。太陽自入腑者也。經曰。太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外未解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。桃仁承氣湯主之。是少腹硬滿。
為物聚於下可知矣。滲之利之。參酌隨宜。可為上工。
白話文：
少腹滿
傷寒導致少腹脹滿，怎麼判斷呢？少腹脹滿是指肚臍以下脹滿。少腹指的是下焦所在的部位。《難經》說，下焦位於膀胱上口，負責區分清濁，它的位置在肚臍以下。邪氣從上往下走，到達下焦後阻塞不通，所以就導致少腹脹滿。胸部脹滿、心窩脹滿，都是氣的脹滿，沒有實物存在。而腹部脹滿，則可能有乾燥的糞便造成。但少腹脹滿，不只是氣的脹滿，一定是有東西積聚在那裡，才導致脹滿。這是因為身體上半部屬陽，如同天上的陽氣，清陽之氣歸屬於上半部；身體下半部屬陰，如同地上的陰氣，濁陰之氣歸屬於下半部。清氣在上，濁氣在下。《內經》說，清陽之氣從上竅排出，濁陰之氣從下竅排出。如果該排出的物質沒有排出，積聚起來就會脹滿。所以，上半身脹滿是因為氣，下半身脹滿是因為物。這裡說的「物」，是指尿液和血液。邪氣積聚在下焦，津液就不能通暢，血氣就不能運行，於是尿液或血液滯留在下焦，就會產生脹滿、堅硬疼痛的症狀。如果從心窩到少腹都堅硬脹滿疼痛，這是邪氣實證，需要服用大陷胸湯來治療。如果只是少腹堅硬脹滿疼痛，但小便通暢，這是蓄血的症狀；如果小便不通暢，這是尿澀的症狀。經書上說：「少腹脹滿，應該小便不利，現在反而通暢，是因為有血。」又說：「少腹堅硬，小便不利，是因為沒有血。」小便自利，病人卻像發狂一樣，這是血症的明顯表現。如果小便通暢，但少腹脹滿，這是太陽經循行路線上的瘀血在內臟，是太陽經邪氣入侵腑臟的表現。經書上說：「太陽病不解，熱邪阻塞膀胱，病人會像發狂一樣，血從下排出，排出後病情好轉。但外邪還沒有解除，還不能攻邪，應該先解表。表邪解除了，如果只有少腹急劇脹結，才能攻邪。用桃仁承氣湯治療。」由此可知，少腹堅硬脹滿，是因為有東西積聚在下焦，需要利尿消腫，根據實際情況靈活運用，才能算是上乘醫術。
3. 煩熱
傷寒煩熱。何以明之。煩者熱也。與發熱若同而異也。發熱者。怫怫然發於肌表。有時而已者是也。煩者為煩而熱。無時而歇者是也。二者均是表熱。而煩熱為熱所煩。非若發熱而時發時止也。故謂之煩熱。
經曰病人煩熱。汗出則解。又曰。發汗已解。半日許復煩。脈浮數者。再與桂枝湯。又曰。服桂枝湯。反煩不解者。先刺風池風府。卻與桂枝湯則愈。即此觀之。煩為表熱明矣。故又有煩疼。即是熱疼。又有煩渴。即是熱渴也。以煩為熱。又何疑焉。
至於胸中煩。心中煩。內虛煩。須皆以煩為熱。設傷寒至六七日。手足三部脈皆至。大煩而口噤不能言。其人躁擾者。與脈和大煩。目重瞼內際黃者。又皆為欲解。
所以言大煩者。以肌表大熱。則是邪熱欲去。泄達於外也。故為欲解。內經曰。謹熟陰陽。以意調之。
白話文：
煩熱
傷寒引起的煩熱，怎麼判斷呢？「煩」就是熱，和發熱雖然相似卻不同。發熱是指身體表面忽冷忽熱，有時發作有時停止；而煩熱則是持續煩躁並伴隨發熱，沒有片刻休息。兩者都是表層的熱證，但煩熱是因熱而煩躁，不像發熱那樣時發時止。所以稱為煩熱。
經典記載，病人煩熱，出汗後症狀就會減輕。也記載，發汗後症狀減輕，但大約半天後又煩躁起來，脈搏浮快有力，就要再次服用桂枝湯。還記載，服用桂枝湯後，煩躁症狀沒有減輕，就要先針刺風池穴和風府穴，然後再服用桂枝湯，就能痊癒。從這些記載可以看出，煩躁是表層熱證的明顯表現。所以還有「煩疼」（就是熱痛）、「煩渴」（就是口渴）等症狀。既然煩躁就是熱證，還有什麼疑問呢？
至於胸中煩躁、心中煩躁、內虛煩躁，都應將「煩」視為熱證。如果傷寒病程發展到六七天，手足三部脈象都正常有力，病人非常煩躁，張口結舌不能說話，並且躁動不安；或者脈象有力且非常煩躁，眼瞼內側發黃，這些都是病情將要好轉的表現。
之所以說非常煩躁，是因為肌表熱盛，這是邪熱將要排出體外的表現，所以是將要痊癒的徵兆。《內經》說：「仔細觀察陰陽的變化，用心去調理。」
4. 虛煩
傷寒虛煩。何以明之？虛煩者，心中鬱鬱而煩也。有胸中煩，有心中煩，有虛煩。諸如此者，皆熱也。若止云煩者，表熱也。及其邪熱傳裡，故有胸中煩，心中煩，虛煩之別。三者要在觀其熱所從來，審其虛實而治，為不同也。如不經發汗吐下而煩者，則是傳經之熱，不作膈實者，但多和解而已。故經曰：「心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔者，小柴胡湯主之。」少陰病二三日，心中煩不得臥者，黃連阿膠湯主之。少陰病，胸滿心煩者，豬膚湯主之。是皆利解而徹熱者也。若因吐下發汗後而煩者，則是內陷之煩，但多湧吐而已。發汗吐下後，虛劇不得眠，若劇者必反覆顛倒，心中懊憹者，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生薑豉湯主之。心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。丸藥大下後，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。是皆取其吐而湧其熱者也。虛煩之狀，心中溫溫然欲吐，憒憒然無奈，欲嘔不嘔，擾擾亂亂，是名煩也。非吐則不能已。經曰：「下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也。」宜梔子豉湯。脈乍結，心中滿而煩，飢不能食者，病在胸中，瓜蒂散。二者症均是煩也，藥均是吐也，而又輕重之不同。吐下發汗後，邪氣乘虛而入為煩者，則謂之虛煩，與梔子豉湯，則是吐劑之輕者。不因吐下發汗後，邪氣結於胸中，則為膈實，與瓜蒂散，則是吐劑之重者。又陽明病，不吐不下心煩者，則是煩之實者也，與調胃承氣湯下之。傷寒二三日，心中悸而煩者，則是煩之虛者也，與小建中湯補之。煩為熱也。悸而復煩為虛者，以悸為虛，悸甚而煩，故為虛也。少陽之邪入腑者，煩而悸，則為熱也。大抵先煩而悸者，是為熱也。先悸而煩者，是為虛也。《內經》曰：「治病必先求其本。」誠哉是言也。
白話文：
虛煩是指傷寒病過程中出現的一種症狀，表現為心中鬱悶煩躁。 煩躁的程度和成因各有不同，有胸中煩躁、心中煩躁和虛煩三種。 這些都屬於熱證，但「單純的煩躁」是表證，邪熱深入內裡後才會出現胸中煩躁、心中煩躁和虛煩的不同表現。 治療關鍵在於觀察熱邪來源，判斷虛實，再對症下藥。
如果未經發汗或瀉下就出現煩躁，是邪熱循經絡傳播所致，若無膈肌阻滯，則只需服用和解的藥物即可。例如，《傷寒論》記載，心煩想嘔吐，或胸中煩悶但不嘔吐，可用小柴胡湯治療；少陰病二三日，心中煩躁得睡不著，用黃連阿膠湯；少陰病，胸悶心煩，用豬膚湯。這些都是疏通經絡，徹底清除熱邪的藥方。
如果因發汗或瀉下後出現煩躁，則屬於內陷導致的煩躁，治療多以催吐為主。比如，發汗或瀉下後，虛弱嚴重，睡不好覺，嚴重者會輾轉反側，心中懊惱，則用梔子豉湯；如果氣虛，用梔子甘草豉湯；如果嘔吐，用梔子生薑豉湯；心煩腹脹，臥床起坐都不安穩，用梔子厚朴湯；服用丸藥瀉下後，發熱不退，輕微煩躁，用梔子乾薑湯。這些藥方都是通過催吐來排出體內熱邪。
虛煩的表現為：心中溫熱，想吐，昏沉無力，想吐卻吐不出來，心煩意亂，這就是煩躁。非要吐出來才能舒服。 《傷寒論》記載：「瀉下後更煩躁，按壓心下柔軟，是虛煩。」宜用梔子豉湯。脈象忽而停滯，心中脹滿煩躁，飢餓卻吃不下，病在胸中，用瓜蒂散。這兩種情況都是煩躁，治療都用催吐的方法，但藥物輕重不同。
發汗、瀉下後，邪氣乘虛而入導致的煩躁，稱為虛煩，宜用梔子豉湯，屬於輕度的催吐藥；未經發汗、瀉下，邪氣結聚在胸中導致的煩躁，則為膈實，宜用瓜蒂散，屬於重度的催吐藥。
此外，陽明病，不吐不瀉卻心煩，是實證的煩躁，用調胃承氣湯瀉下；傷寒病二三日，心中悸動伴煩躁，是虛證的煩躁，用小建中湯補益。
總之，煩躁是熱證，悸動伴隨煩躁則屬虛證。悸動嚴重伴隨煩躁，則更屬虛證。少陽邪氣入腑，煩躁伴悸動，則為熱證。一般來說，先出現煩躁再出現悸動是熱證；先出現悸動再出現煩躁是虛證。《內經》說：「治療疾病必須先找到病根」，這句話很有道理。