《傷寒明理論》~ 卷上 (4)
卷上 (4)
1. 項強
傷寒項強。何以明之？太陽脈起於目內眥，上額交巔，上入絡腦，還出別下項，循肩臂內挾脊，抵腰中。《經》曰：「太陽之病，項背強痛而惡寒。」以太陽感受風寒，則經脈不利，而項為之急，頸為之強爾。傷寒頸項強急者，太陽表證也，必發散而解之可也。太陽病，項背強𠘧𠘧，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。太陽病項背強𠘧𠘧，無汗惡風者，葛根湯主之。是皆發散之劑也。
二者均是項背強而發散，又有輕重者，蓋發熱汗出惡風者為表虛，表虛者可解肌；無汗惡風者為表實，表實者可發汗，是以為治不同也。桂枝加葛根湯方，是桂枝加麻黃葛根；又葛根湯方，亦是桂枝湯中加麻黃葛根。深詳究之，無汗惡風為表實，正可發汗，則於桂枝湯中加葛根麻黃為當矣；汗出惡風為表虛，表虛者可解肌，恐是桂枝湯中，但加葛根，而不加麻黃也。幾音殊，幾引頸之貌，幾短羽鳥也。短羽之鳥，不能飛騰，動則先伸引其頭爾。項背強者，動亦如之，非若几案之幾而偃屈也。
太陽傷寒項背強，其或太陽中風，加之寒濕而成痙者，亦項強也。《經》曰：「病者身熱足寒，頸項強急，惡寒時頭熱，面赤目脈赤，獨頭面搖，卒口噤，背反張者，痙病也。」《金匱要略》曰：「太陽病其證項背強𠘧𠘧然，脈反沉遲者，此為痙，桂枝加栝蔞湯主之。」雖項背強，然太陽病表證，悉當發散。
又有結胸病者，項亦強如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸湯丸主之。臨病之際，審其表裡，可汗可下，隨證投湯則萬全矣。
白話文：
項強
傷寒導致頸項僵硬，怎麼判斷呢？太陽經脈從眼內角開始，向上額，經過頭頂，進入腦絡，再分出支脈向下到頸項，沿著肩臂內側，夾著脊椎，到達腰部。《經書》說：「太陽經的病症，表現為項背僵硬疼痛且惡寒。」因為太陽經感受風寒，經脈運行不暢，所以頸項就會僵硬。傷寒導致頸項僵硬的，是太陽經表證，必須用發散的方法治療才能痊癒。
太陽經病症，項背僵硬疼痛，伴隨出汗惡風的，用桂枝加葛根湯；太陽經病症，項背僵硬疼痛，無汗惡風的，用葛根湯。這兩種藥方都是發散的藥劑。
這兩種藥方都是治療項背僵硬，但用藥輕重不同，因為出汗惡風是表虛，表虛可以用解肌的藥物；無汗惡風是表實，表實可以用發汗的藥物，所以治療方法不同。桂枝加葛根湯，是在桂枝湯中加入麻黃和葛根；葛根湯也是在桂枝湯中加入麻黃和葛根。深入研究，無汗惡風是表實，正應該發汗，所以在桂枝湯中加葛根麻黃是正確的；出汗惡風是表虛，表虛應該解肌，恐怕只是在桂枝湯中加葛根，而不加麻黃。
「幾」字有幾種含義，像是頸部僵硬的樣子，也像短羽鳥的樣子。短羽的鳥，不能飛翔，行動時會先伸展頸項。項背僵硬的人，活動時也像這樣，不像幾案上的「幾」字那樣彎曲。
太陽經傷寒導致項背僵硬，可能是太陽經中風，加上寒濕而導致痙攣，也會出現項強。經書說：「病人身體發熱腳冷，頸項僵硬，惡寒時頭熱，臉紅眼紅脈象也紅，只有頭面晃動，突然口噤，背部反弓，這是痙攣病。」《金匱要略》說：「太陽經病症，項背僵硬疼痛，脈象卻沉遲，這是痙攣，用桂枝加栝蔞湯治療。」雖然是項背僵硬，但太陽經的表證，都應該用發散的方法治療。
還有一種結胸病，頸項也會僵硬，像柔痓一樣，用瀉下法治療後就會好轉，應該用大陷胸湯丸治療。臨床上，要仔細辨別表裡證候，可以發汗，可以瀉下，根據症狀用藥，就能萬無一失了。
2. 頭眩
傷寒頭眩。何以明之？眊非毛而見其毛，眩非玄而見其玄。眊為眼花，眩為眼黑。眩也，運也，冒也，三者形俱相近。有謂之眩運者，有謂之眩冒者。運為運轉之運，世謂之頭旋者是矣。冒為蒙冒之冒，世謂之昏迷者是矣。少陽之為病，口苦，咽乾，目眩。以少陽居表裏之間，表邪所傳，漸行於裏。
表中陽虛，故時時目眩也。二陽並病，頭項強痛，或眩運、眩冒者。以少陽與太陽並病，故眩者責其虛也。傷寒有起則頭眩與眩冒者，皆發汗吐下後所致。是知其陽虛也，故針經有曰：「上虛則眩，下虛則厥。」眩雖為虛，而風家亦有眩者，蓋風主運動故爾。傷寒陽明病，但頭眩不惡寒，故能食而咳。
其人必咽痛，為陽明中風。是風亦主頭眩也。諸如此者，皆非逆也。及其諸逆，發汗劇者言，亂目眩者死，命將難全。嗚呼！病勢已成，可得半愈；及病勢已深，雖神醫其能已之耶？
白話文：
頭眩
傷寒導致頭暈目眩，怎麼判斷呢？眼睛模糊不清，好像看到毛髮一樣，眼前發黑，好像看到深黑色一樣。模糊不清是眼睛花，眼前發黑是頭暈眼花。頭暈、旋轉、昏迷，三種症狀表現相似。有的稱為頭暈目旋，有的稱為頭暈昏迷。旋轉是指像旋轉一樣，俗稱頭暈目眩；昏迷是指蒙蔽昏迷，俗稱昏迷不醒。少陽經病變，會出現口苦、咽喉乾燥、頭暈目眩的症狀。因為少陽經位於表裡之間，表邪循經傳入裡，逐漸深入內部。
表層陽氣虛弱，所以經常頭暈眼花。太陽經和少陽經同時生病，會出現頸項強痛，或頭暈目旋、頭暈昏迷。因為太陽經和少陽經同時生病，所以頭暈是陽氣虛弱造成的。傷寒病初期，會出現頭暈或昏迷，都是因為發汗或瀉下之後造成的。這說明陽氣虛弱，所以《針經》說：「上焦虛弱則頭暈，下焦虛弱則厥逆。」雖然頭暈多是虛證，但風邪也會導致頭暈，因為風邪主司運動。傷寒陽明經病變，只有頭暈不惡寒，還能吃東西但咳嗽。
患者必定咽喉疼痛，這是陽明經中風。所以風邪也會導致頭暈。以上這些情況，都不是病情逆轉的徵兆。但是如果病情逆轉，發汗過度，出現視力模糊，這種情況很危險，性命堪憂。唉！病情剛開始，還有痊癒的希望；等到病情嚴重了，即使是神醫也無能為力了！
3. 胸脅滿
傷寒胸脅滿。何以明之。 胸脅滿者。謂胸膈間氣塞滿悶也。非心下滿者也。 脅滿者。謂脅肋下氣脹填滿也。非腹滿者也。 邪氣自表傳裡。必先自胸膈。已次經心脅而入胃。邪氣入胃。為入府也。 是以胸滿多帶表症。脅滿者。當半表半裡症也。 經曰。下後脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。
又曰。太陽與陽明合病。喘而胸滿者不可下。宜麻黃湯。是胸滿屬表。而鬚髮汗者也。 蓋胸中至表猶近也。及脅者則更不言發汗。但和解而已經曰。設胸滿脅痛者。與小柴胡湯。 又曰。胸滿不去者。小柴胡湯主之。 本太陽病不解。傳入少陽者。脅下硬滿。乾嘔不能食。往來寒熱。
脈沉緊者。小柴胡湯主之。 是知脅滿屬半表半裡明矣。 大抵胸脅滿。以邪氣初入里。未停留為實。氣鬱積而不行。致生滿也。和解斯可矣。 若邪氣留於胸中。聚而為實者。非湧吐則不可已。故華佗曰。四日在胸。吐之則愈。 是邪氣已收斂而不散漫者。則可吐之。內經曰。其高者因而越之。
病在胸膈之上為高。越之為吐也。 經曰。病在胸中當吐之。發汗若下之而煩熱。胸中窒者。則以梔子豉湯吐之。 若胸中痞硬。氣上衝咽喉。不得息者。此為胸中有寒也。則以瓜蒂散吐之。 二者均是吐劑。梔子豉湯吐胸中虛煩客熱也。瓜蒂散吐胸中痰實宿寒也。 若能審明藥劑之輕重。
辨別邪氣之淺深。對症投湯。不為效者。未之有也。
白話文：
胸脅滿
傷寒導致胸脅滿悶，怎麼判斷呢？
胸脅滿指的是胸膈之間氣體阻塞，感到滿悶不通暢，與心下滿不同。脅滿指的是脅肋下方氣體脹滿，與腹部脹滿不同。
邪氣從體表侵入內裡，必定先從胸膈開始，接著經過心、脅，進入胃部。邪氣入胃，就等於進入臟腑了。
因此，胸滿多伴隨表證，脅滿則屬於半表半裡證。
經典記載：「下後脈促，胸滿」的症狀，可用桂枝去芍藥湯治療。
又記載：「太陽和陽明合病，喘息且胸滿」，不可使用瀉下藥，應使用麻黃湯。這說明胸滿屬於表證，需要發汗。
因為胸部靠近體表，所以治療胸滿時，發汗是比較常用的方法。但到了脅肋部位，就不太強調發汗了，只需調和解表即可。經典記載：「如果胸滿脅痛」，可以用小柴胡湯。
又記載：「胸滿不去」，可用小柴胡湯治療。
本為太陽病，未能痊癒，傳入少陽的病症，會有脅下硬滿、乾嘔、不能進食、往來寒熱等症狀。
脈象沉緊，可用小柴胡湯治療。
由此可知，脅滿屬於半表半裡證。
總而言之，胸脅滿是因為邪氣剛侵入內裡，還未停留積聚而形成實證，而是氣機鬱滯不通，導致滿悶。調和解表即可。
如果邪氣停留在胸中，積聚成實證，就必須採用湧吐的方法才能治癒。所以華佗說：「邪氣在胸中停留四天，就應該採用嘔吐療法。」
如果邪氣已經收斂而不散漫，就可以用嘔吐法治療。內經記載：「高者因而越之。」
病在胸膈之上屬於「高」，「越之」就是嘔吐。
經典記載：「病在胸中，應該嘔吐。」如果發汗或瀉下後，仍然煩熱，胸中阻塞，就應該用梔子豉湯來催吐。
如果胸中痞硬，氣體上衝咽喉，呼吸困難，這是胸中有寒邪，就應該用瓜蒂散來催吐。
這兩種都是嘔吐劑，梔子豉湯用於治療胸中虛煩、客熱；瓜蒂散用於治療胸中痰實、宿寒。
如果能夠仔細判斷藥物的輕重，辨別邪氣的淺深，對症下藥，就一定能治癒。
4. 心下滿
傷寒心下滿。何以明之。心下滿者。謂正當心下高起滿硬者是矣。不經下後而滿者。則有吐下之殊。若下後心下滿者。又有結胸痞氣之別。經曰。病人手足厥冷。脈乍緊。邪結在胸中。心中滿而煩。飢不能食者。病在胸中。當須吐之。又曰。脈浮而大。心下反硬有熱。屬臟者攻之。
不令發汗。屬腑者不令攻之。茲二者。為不經汗下而心下滿者。或吐之。或下之。看其邪氣之高下。高者則因而越之。下者則因而竭之。要在泄其邪也。至於陽明病。雖心下硬滿。又未可攻。經曰。陽明病心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。是邪氣自表傳裡。
至於心下留結為實者。則不可下。乃吐之可也。若未全為實者。則不可下。故有此戒也。又邪氣在表。未應下而強下之。邪氣乘虛結於心下。實者硬滿而痛為結胸。虛者滿而不痛為虛痞。經曰。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖己下之不為逆。
必蒸蒸而振。卻復發熱。汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。但滿而不痛者。此為虛痞。蓋實邪留結。則為硬為痛。虛邪留滯。則但滿而不硬痛也。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。明其邪實可知矣。脈浮而緊。而反下之。邪反入里則作痞。
按之自濡。但氣痞耳。明其邪虛可知矣。病發於陽。而反下之。熱入因作結胸。病發於陰。而反下之。因作痞。表邪未罷。醫反下之。胃中空虛。客氣動隔。陽氣內陷。心中因硬。則為結胸。須陷胸湯丸攻之可也。傷寒中風。醫反下之。心下痞硬而滿。醫見心下痞。謂病不盡。
而復下之。其痞益甚。此非結熱。但以胃中空虛。客氣上逆。故使硬也。須諸瀉心湯散可也。二者俱是心下滿硬。一為虛。一為實。凡投湯者大須詳審。結胸雖為實邪。眾皆共知。當用陷胸湯丸下之。或脈浮大者。則不可下。下之則死。即是猶帶表邪。未全結實。下之重虛其里。
邪深結則死。設或結胸形證悉具。而加之煩躁者。又為不治之疾。藥之所以能勝邪者。必待胃氣施布。藥力始能溫。汗吐下之。以逐其邪氣。邪氣勝。胃氣絕者。湯藥縱下胃氣不能施布。雖神丹其何能為效也。
白話文：
傷寒導致心下滿脹，如何辨別呢？心下滿脹指的是正當心窩處高高隆起、堅硬飽滿。沒有經過汗吐下法治療而出現滿脹的，則有吐下兩種不同的治療方法。如果經過汗吐下法治療後仍然心下滿脹，則需區分為結胸和痞氣兩種。
經典記載：病人手腳冰冷，脈搏時而緊縮，邪氣結聚在胸中，心中滿脹煩悶，飢餓卻不能進食，病在胸中，應當採用吐法治療。又記載：脈搏浮大，心下反而堅硬並伴有熱感，屬於臟腑病症的，就應該攻治；不應當發汗；屬於腑臟病症的，不應該攻治。這兩種情況，都是沒有經過汗吐下法治療而心下滿脹的，或者用吐法，或者用下法，要觀察邪氣的盛衰輕重，邪氣盛的，就應該乘勢而攻之；邪氣衰的，就應該徹底清除它。關鍵在於瀉除邪氣。
至於陽明病，即使心下堅硬飽滿，也不一定能攻治。經典記載：陽明病心下堅硬飽滿，不可攻治，攻治後腹瀉不止則會死亡，腹瀉停止則會痊癒。這是因為邪氣從表層傳入裡層。
至於心下留有結塊，屬於實證的，則不可用下法，而應用吐法。如果病症不是完全的實證，則不可用下法，所以才有這樣的禁忌。如果邪氣仍在表層，尚未達到應用下法的時機就強行使用下法，邪氣乘虛而入，結聚在心下。實證表現為堅硬飽滿且疼痛，稱為結胸；虛證表現為滿脹但不疼痛，稱為虛痞。
經典記載：嘔吐並發熱，是柴胡湯的證候，而用其他藥物下法治療，柴胡證候仍然存在，就再次使用柴胡湯。雖然已經用過下法，但不屬於逆治。病人會覺得身體發熱發抖，然後再次發熱，出汗後痊癒。如果心下滿脹且堅硬疼痛，這是結胸；如果只是滿脹而不疼痛，這是虛痞。實邪留滯則堅硬疼痛，虛邪留滯則只是滿脹而不堅硬疼痛。結胸熱盛，脈沉而緊，心下疼痛，按壓時堅硬如石，大陷胸湯主治，說明邪氣屬實證。脈搏浮大而緊，卻用下法，邪氣反而侵入裡層而形成痞證，按壓時柔軟濕潤，只是氣滯痞證，說明邪氣屬虛證。病症發於陽明經，卻用下法治療，熱邪侵入而形成結胸；病症發於陰經，卻用下法治療，則形成痞證。表邪未除，醫生卻用下法治療，胃中空虛，客邪阻礙膈肌，陽氣內陷，心中因此堅硬，則形成結胸，需要用陷胸湯丸攻治。傷寒中風，醫生卻用下法治療，心下痞證堅硬而滿脹，醫生見心下痞證，認為病情未盡，而再次使用下法，其痞證更加嚴重，這不是熱邪結聚，而是因為胃中空虛，客邪上逆，所以導致堅硬，需要用諸瀉心湯散治療。
這兩種情況都是心下滿脹堅硬，一種是虛證，一種是實證。凡是服用湯藥，都必須仔細審慎。結胸雖然是實邪，眾所周知，應該用陷胸湯丸攻治，或者脈搏浮大，則不可用下法，用下法則會死亡，這就說明還帶有表邪，尚未完全結實，用下法會加重裡虛，邪氣深結則會死亡。如果結胸的症狀全都具備，並且伴有煩躁，則屬於不治之症。藥物之所以能克服邪氣，必須依靠胃氣的運作，藥力才能溫和發揮作用。汗法、吐法、下法，都是用來驅除邪氣。邪氣過盛，胃氣衰竭，即使服用藥物，胃氣也不能運作，即使是仙丹妙藥，又能有什麼效果呢？