《傷寒明理論》~ 卷中 (9)

1. 動氣

傷寒動氣。何以明之？動氣者，為築築然動於腹中者是矣。臟氣不治，隨臟所主，發泄於臍之四旁，動跳築築然，謂之動氣。《難經》曰：肝內證臍左有動氣，按之牢若痛；心內證臍上有動氣，按之牢若痛；肺內證臍右有動氣，按之牢若痛；腎內證臍下有動氣，按之牢若痛。是臟氣不治。

腹中氣候發動也。動氣應藏，是皆真氣虛。雖有表裡攻發之證，即不可汗下。《經》曰：動氣左右，不可發汗，汗則頭眩，汗不止，筋惕肉瞤，是發汗而動肝氣者也。動氣在左不可下，下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲蜷，是下之而動肝氣者也。動氣在上，

不可發汗，汗則氣上衝，正在心端，是發汗而動心氣者也。動氣在上不可下，下之則掌握熱煩，身上浮冷，熱汗自泄，欲得水自灌，是下之而動心氣者也。動氣在右，不可發汗，汗則衄而渴，心苦煩，飲即吐水，是發汗而動肺氣者也。動氣在右不可下，下之則津液內竭，咽燥鼻乾，

頭眩心悸，是下之而動肺氣者也。動氣在下，不可發汗，汗則無汗，心中大煩，骨節苦痛，目運惡寒，食則反吐，谷不得下，是發汗而動腎氣者也。動氣在下不可下，下之則腹脹滿，卒起頭眩，食則下清穀，心下痞，是下之而動腎氣者也。且脾內證，當臍有動氣，經特曰臍之四旁動氣，

不可汗下，獨不言脾候，當臍有動氣者，以脾居中州，為胃以行津液，發汗吐下，獨先動脾，況脾家發動氣者，詎可動之也。所以特不言之也。傷寒所以看外證為當者，蓋不在脈之可見，必待問之可得者。發汗吐下，務要審諦。舉此動氣，類可知矣。

白話文：

動氣

傷寒病中的「動氣」是什麼？動氣指的是腹中有一種跳動的感覺，像是有東西在築動。這是因為臟腑氣機失調，根據不同臟腑的病變，會在肚臍四周出現跳動感，稱為動氣。《難經》提到：肝病時，肚臍左側會有動氣，按壓時堅硬或疼痛；心病時，肚臍上方有動氣，按壓時堅硬或疼痛；肺病時，肚臍右側有動氣，按壓時堅硬或疼痛；腎病時，肚臍下方有動氣，按壓時堅硬或疼痛。這些都是臟腑氣機失調的表現。

動氣是腹中氣機異常的表現，反映臟腑真氣虛弱。即使有表證或裡證需要發汗或瀉下，也不可使用這些治法。《內經》說：動氣在左右兩側時，不可發汗，否則會頭暈、汗出不止、肌肉抽動，這是因為發汗會擾動肝氣；動氣在左側時不可瀉下，否則會腹內拘急、食慾不振、動氣加劇，即使有發熱，也會蜷縮臥床，這是瀉下傷及肝氣所致；動氣在上方時不可發汗，否則會氣逆上衝至心口，這是發汗擾動心氣所致；動氣在上方時不可瀉下，否則會手心發熱煩躁、身體表面發冷卻出熱汗，甚至想用水澆灌自己，這是瀉下傷及心氣所致；動氣在右側時不可發汗，否則會流鼻血、口渴、心煩，喝水即吐，這是發汗擾動肺氣所致；動氣在右側時不可瀉下，否則會津液耗竭、咽喉乾燥、鼻乾、頭暈心悸，這是瀉下傷及肺氣所致；動氣在下方時不可發汗，否則會無汗、心煩、關節劇痛、頭暈怕冷、進食即吐，這是發汗擾動腎氣所致；動氣在下方時不可瀉下，否則會腹脹、突然頭暈、腹瀉、心下痞悶，這是瀉下傷及腎氣所致。

至於脾病的表現，通常在肚臍正中有動氣，但《內經》只提到肚臍四旁的動氣不可發汗或瀉下，並未特別提及脾，這是因為脾位於中焦，負責運化津液，發汗或瀉下時最容易先影響脾氣，所以脾的動氣更不可輕易觸動，因此《內經》未特別提及。

傷寒診斷時，觀察外在症狀比脈象更重要，必須詳細詢問病情。在決定發汗或瀉下時，務必謹慎。從動氣的例子，便可類推其他情況。

2. 自利

傷寒自利，何以明之？自利者，有不經攻下，自然溏泄者，謂之自利也。傷寒自利多種，須知冷熱虛實，消息投湯，無致失瘥。雜病自利，多責為寒；傷寒下利，多由協熱，其與雜病有以異也。表邪傳裡，裡虛協熱則利；不應下而便攻之，內虛協熱遂利。是皆協熱，已又合病，皆作自利。

太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之；太陽與少陽合病，必自下利，黃芩湯主之；陽明與少陽合病，必自下利，大承氣湯主之。三者皆合病下利，一者發表，一者攻裡，一者和解。所以不同者，蓋六經以太陽、陽明為表，少陽、太陰為在半表半裡，少陰、厥陰為在裡。

太陽、陽明合病，為在表者也。雖曰下利，必發散經中邪氣而後已，故與葛根湯以汗之。太陽與少陽合病，為在半表半裡者也。雖曰下利，必和解表裡之邪而後已，故與黃芩湯以散之。陽明、少陰合病，為少陽邪氣入腑者也。雖曰下利，必逐去胃中之實而後已，故與承氣湯以下之。

是三者所以有異也。下利家何以明其寒熱耶？且自利不渴屬太陰，以其臟寒故也。下利慾飲水者，以有熱也。故大便溏、小便自可者，此為有熱自利；小便色白者，少陰病形悉具，此為有寒；惡寒、脈微，自利清穀，此為有寒；發熱、後重，泄色黃赤，此為有熱。皆可理其寒熱也。

凡腹中痛，轉氣下趨少腹者，此欲自利也。自利家身涼脈小為順；身熱脈大為逆。少陰病脈緊下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，此為欲解。下利脈大者為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發熱不死。是知下利脈大為逆，而脈小為順也。自利宜若可溫，理中、白通、諸四逆輩，皆溫臟止利之劑。

又有腸胃有積結，與下焦客邪，皆溫劑不能止之，必也或攻泄之，或分利之而後已。經曰：「理中者理中焦。此利在下焦，宜赤石脂禹餘糧湯。復不止，當利其小便，是濕在下焦，滲泄而聚利者也。」少陰病自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥；與下利三部皆平，按之心下硬，或脈沉而滑，或不欲食而譫語，或瘥後至年月日復發。此數者，皆腸胃有積結，而須攻泄者也。

內經有曰：「大熱內結，注泄不止，熱宜寒療，結伏須除，以寒下之，結散利止。大寒凝內，久利泄溏，愈而復發，綿歷歲年，以熱下之，寒去利止。謂之通因通用。」下利雖有表證，又不可發汗，以下利為邪氣內攻，走津液而胃虛也。故經曰：「下利不可攻其表，汗出必脹滿者是矣。」

大抵下利脫氣至急，五奪之中，此為甚者。其或邪盛正虛，邪壅正氣下脫，多下利而死。何以言之？經曰：「下利日十餘行，脈反實者死；發熱下利至甚，厥不止者死；直視譫語下利者死。」下利手足厥冷無脈者，灸之不溫，脈不還死；少陰病自利，復煩躁不得臥寐者死。此數者，皆邪壅正氣下脫而死者也。

金匱要略曰：「六腑氣絕於外者，手足寒；五臟氣絕於內者，利下不禁。」嗚呼！疾成而後藥，雖神醫不可為已；氣既脫矣，孰能治之？

白話文：

自利

傷寒病中的自利，該如何理解？所謂自利，是指未經攻下治療，自然出現的腹瀉。傷寒自利有多種情況，必須分辨冷熱虛實，根據病情調整用藥，以免誤治。雜病的自利多屬寒證，而傷寒的下利則多因熱邪所致，兩者有所不同。

表邪傳入體內，若裡虛兼有熱邪，則會導致下利；不該用下法卻誤用攻下，使內虛兼熱而腹瀉，這些都屬於熱性下利。此外，合病（兩經或三經同時發病）也會引發自利：

• 太陽與陽明合病，必定下利，用葛根湯治療；
• 太陽與少陽合病，必定下利，用黃芩湯治療；
• 陽明與少陽合病，必定下利，用大承氣湯治療。

這三種合病下利，分別採用發汗、攻下、和解三種治法，原因在於六經的分布：太陽、陽明屬表，少陽、太陰屬半表半裡，少陰、厥陰屬裡。

• 太陽與陽明合病屬表證，雖有下利，仍需發散表邪，故用葛根湯發汗；
• 太陽與少陽合病屬半表半裡，需和解表裡，故用黃芩湯；
• 陽明與少陽合病屬少陽邪入腑，需攻下胃中實邪，故用承氣湯。

如何判斷下利的寒熱？

• 自利而不渴屬太陰寒證；
• 下利想喝水則為熱證；
• 大便溏、小便正常為熱性下利；
• 小便色白為少陰寒證；
• 惡寒、脈微、下利清穀屬寒；
• 發熱、裡急後重、洩物黃赤屬熱。

腹痛且氣往下腹走，是即將腹瀉的徵兆。自利者若身涼脈小為順證，身熱脈大為逆證。少陰病脈緊下利，若脈突然變弱、手足轉暖、緊脈消失，表示病情好轉；若脈大則下利未止，脈微弱數則將自止，即使發熱也不致死。

自利一般宜用溫法，如理中湯、白通湯、四逆湯等。但若腸胃有積滯或下焦有邪，溫法無效，需攻下或分利。例如《傷寒論》提到：「理中湯治中焦，若下利在下焦，宜用赤石脂禹餘糧湯；若仍不止，應利小便，因濕邪在下焦。」

少陰病下利清水色青、心下痛、口乾，或下利伴隨心下硬、脈沈滑、譫語、愈後復發等，皆屬腸胃積滯，需攻下。《內經》雲：「大熱內結致洩瀉不止，用寒下法散結止利；大寒凝內致久利，用熱下法祛寒止利。」此即「通因通用」之法。

下利若有表證，不可發汗，因下利已傷津液，再汗會加重胃虛。《傷寒論》提醒：「下利不可攻表，汗出必腹脹。」

下利若導致氣脫，病情危急。若邪盛正虛、正氣下脫，多致死。例如：

• 下利日十餘次而脈反實；
• 發熱下利極重、四肢厥冷不止；
• 直視譫語伴下利；
• 下利手足冷無脈，灸後不回暖；
• 少陰病自利煩躁不得眠，皆屬死證。

《金匱要略》指出：「六腑氣絕於外則手足寒，五臟氣絕於內則下利不止。」病重才用藥，縱是神醫也難救；氣若已脫，誰能輓回？