《傷寒明理論》~ 卷中 (5)
卷中 (5)
1. 動氣
傷寒動氣。何以明之？動氣者，為築築然動於腹中者是矣。臟氣不治，隨臟所主，發泄於臍之四旁，動跳築築然，謂之動氣。《難經》曰：肝內證臍左有動氣，按之牢若痛；心內證臍上有動氣，按之牢若痛；肺內證臍右有動氣，按之牢若痛；腎內證臍下有動氣，按之牢若痛。是臟氣不治。
腹中氣候發動也。動氣應藏，是皆真氣虛。雖有表裡攻發之證，即不可汗下。《經》曰：動氣左右，不可發汗，汗則頭眩，汗不止，筋惕肉瞤，是發汗而動肝氣者也。動氣在左不可下，下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲蜷，是下之而動肝氣者也。動氣在上，
不可發汗，汗則氣上衝，正在心端，是發汗而動心氣者也。動氣在上不可下，下之則掌握熱煩，身上浮冷，熱汗自泄，欲得水自灌，是下之而動心氣者也。動氣在右，不可發汗，汗則衄而渴，心苦煩，飲即吐水，是發汗而動肺氣者也。動氣在右不可下，下之則津液內竭，咽燥鼻乾，
頭眩心悸，是下之而動肺氣者也。動氣在下，不可發汗，汗則無汗，心中大煩，骨節苦痛，目運惡寒，食則反吐，谷不得下，是發汗而動腎氣者也。動氣在下不可下，下之則腹脹滿，卒起頭眩，食則下清穀，心下痞，是下之而動腎氣者也。且脾內證，當臍有動氣，經特曰臍之四旁動氣，
不可汗下，獨不言脾候，當臍有動氣者，以脾居中州，為胃以行津液，發汗吐下，獨先動脾，況脾家發動氣者，詎可動之也。所以特不言之也。傷寒所以看外證為當者，蓋不在脈之可見，必待問之可得者。發汗吐下，務要審諦。舉此動氣，類可知矣。
白話文：
動氣
傷寒導致氣機紊亂，如何判斷呢？所謂的「動氣」，是指腹部有種持續跳動的感覺。臟腑之氣失調，會根據臟腑所屬部位，在肚臍周圍表現出跳動感，這種跳動感就像蟲子在蠕動一樣，稱為「動氣」。《難經》記載：肝臟病變會在肚臍左側出現動氣，按壓時會有堅硬疼痛感；心臟病變會在肚臍上方出現動氣，按壓時會有堅硬疼痛感；肺臟病變會在肚臍右側出現動氣，按壓時會有堅硬疼痛感；腎臟病變會在肚臍下方出現動氣，按壓時會有堅硬疼痛感。這些都是臟腑之氣失調的表現。
腹部氣機的異常活動。出現動氣，都代表正氣虛弱。即使有表裡證候出現，也不可使用汗法或下法治療。《經書》記載：動氣出現在左右兩側，不可發汗，否則會頭暈，而且汗出不止，還會出現肌肉抽搐，這是因為發汗導致肝氣紊亂；動氣在左側，不可使用下法，否則腹部會感到拘緊，吃不下東西，動氣還會加重，即使有發熱，躺下時也只想蜷縮著，這是因為下法導致肝氣紊亂；動氣在上腹部，不可發汗，否則氣機上逆，衝擊心臟；動氣在上腹部，不可使用下法，否則會手心發熱煩躁，身體感覺浮腫冰冷，自發出汗，並且想喝大量的水，這是因為下法導致心氣紊亂；動氣在右側，不可發汗，否則會流鼻血且口渴，心煩意亂，喝水就吐，這是因為發汗導致肺氣紊亂；動氣在右側，不可使用下法，否則體內津液枯竭，咽喉乾燥，鼻腔乾燥，頭暈心悸，這是因為下法導致肺氣紊亂；動氣在下腹部，不可發汗，否則不出汗，心裡煩躁，關節疼痛，眼睛發酸畏寒，吃東西就吐，食物無法消化，這是因為發汗導致腎氣紊亂；動氣在下腹部，不可使用下法，否則腹部脹滿，突然頭暈，吃東西後大便稀溏，心下痞悶，這是因為下法導致腎氣紊亂。此外，脾臟病變時，肚臍處也會出現動氣，《經書》特別提到肚臍周圍出現動氣，不可發汗或使用下法，唯獨沒有提到脾臟的症狀，這是因為脾臟位於中焦，負責運化水液，發汗或吐下法會首先傷及脾臟，況且脾臟出現動氣更不能輕易治療，所以才沒有單獨提及。因此，治療傷寒應重視觀察外在症狀，這不只依靠脈象判斷，更要仔細詢問病史才能確定。發汗和下法治療，務必謹慎判斷。從動氣的表現，就可以推測出其他相關症狀。
2. 自利
傷寒自利。何以明之。自利者。有不經攻下。自然溏泄者。謂之自利也。傷寒自利多種。須知冷熱虛實。消息投湯。無致失瘥。雜病自利。多責為寒。傷寒下利。多由協熱。其與雜病有以異也。表邪傳裡。裡虛協熱則利。不應下而便攻之。內虛協熱遂利。是皆協熱。已又合病。
皆作自利。太陽與陽明合病。必自下利。葛根湯主之。太陽與少陽合病。必自下利。黃芩湯主之。陽明與少陽合病。必自下利。大承氣湯主之。三者皆合病下利。一者發表。一者攻裡。一者和解。所以不同者。蓋六經以太陽陽明為表。少陽太陰為在半表半裡。少陰厥陰為在裡。
太陽陽明合病。為在表者也。雖曰下利。必發散經中邪氣而後已。故與葛根湯以汗之。太陽與少陽合病。為在半表半裡者也。雖曰下利。必和解表裡之邪而後已。故與黃芩湯以散之。陽明少陰合病。為少陽邪氣入腑者也。雖曰下利。必逐去胃中之實而後已。故與承氣湯以下之。
是三者所以有異也。下利家何以明其寒熱耶。且自利不渴屬太陰。以其臟寒故也。下利慾飲水者。以有熱也。故大便溏小便自可者。此為有熱自利。小便色白者。少陰病形悉具。此為有寒。惡寒脈微。自利清穀。此為有寒。發熱後重。泄色黃赤。此為有熱。皆可理其寒熱也。
凡腹中痛。轉氣下趨少腹者。此欲自利也。自利家身涼脈小為順。身熱脈大為逆。少陰病脈緊下利。脈暴微。手足反溫。脈緊反去者。此為欲解。下利脈大者為未止。脈微弱數者。為欲自止。雖發熱不死。是知下利脈大為逆。而脈小為順也。自利宜若可溫。理中白通諸四逆輩。
皆溫臟止利之劑。又有腸胃有積結。與下焦客邪。皆溫劑不能止之。必也或攻泄之。或分利之而後已。經曰。理中者理中焦。此利在下焦。宜赤石脂禹餘糧湯。復不止。當利其小便。是濕在下焦。滲泄而聚利者也。少陰病自利清水。色純青。心下必痛。口乾燥。與下利三部皆平。
按之心下硬。或脈沉而滑。或不欲食而譫語。或瘥後至年月日復發。此數者。皆腸胃有積結。而須攻泄者也。內經有曰。大熱內結。注泄不止。熱宜寒療。結伏須除。以寒下之。結散利止。大寒凝內。久利泄溏。愈而復發。綿歷歲年。以熱下之。寒去利止。謂之通因通用。下利雖有表證。
又不可發汗。以下利為邪氣內攻。走津液而胃虛也。故經曰。下利不可攻其表。汗出必脹滿者是矣。大抵下利脫氣至急。五奪之中。此為甚者。其或邪盛正虛。邪壅正氣下脫。多下利而死。何以言之。經曰。下利日十餘行。脈反實者死。發熱下利至甚。厥不止者死。直視譫語下利者死。
下利手足厥冷無脈者。灸之不溫。脈不還死。少陰病自利。復煩躁不得臥寐者死。此數者。皆邪壅正氣下脫而死者也。金匱要略曰。六腑氣絕於外者。手足寒。五臟氣絕於內者。利下不禁。嗚呼。疾成而後藥。雖神醫不可為已。氣既脫矣。孰能治之。
白話文：
自利
傷寒導致的腹瀉，其原因是什麼呢？所謂自瀉，是指沒有經過攻下治療，自然出現溏瀉的現象。傷寒引起的腹瀉種類很多，必須分辨清楚寒熱虛實，再根據情況給予治療，以免延誤病情。其他疾病引起的腹瀉，大多是因為寒邪所致；而傷寒引起的腹瀉，大多是因為裡熱。這兩者是有區別的。表邪傳入裡，裡虛又夾雜裡熱就會腹瀉。不應該本不該下瀉卻用攻下之法治療；內虛又夾雜裡熱而腹瀉，這些都是裡熱，且又合併其他疾病，都表現為腹瀉。
太陽與陽明經同時受邪，必然會腹瀉，用葛根湯治療；太陽與少陽經同時受邪，必然會腹瀉，用黃芩湯治療；陽明與少陽經同時受邪，必然會腹瀉，用大承氣湯治療。這三種情況都是經絡合病導致腹瀉，一種是發表，一種是攻裡，一種是和解，所以治療方法不同。這是因為六經中，太陽、陽明屬表；少陽、太陰屬半表半裡；少陰、厥陰屬裡。
太陽陽明合病，屬於表證，雖然腹瀉，但必須先發散經絡中的邪氣才能痊癒，所以用葛根湯發汗。太陽少陽合病，屬於半表半裡，雖然腹瀉，但必須調和表裡邪氣才能痊癒，所以用黃芩湯散邪。陽明少陰合病，是少陽的邪氣侵入腑臟，雖然腹瀉，但必須去除胃中的實邪才能痊癒，所以用大承氣湯攻下。
這就是這三種情況治療方法不同的原因。如何判斷腹瀉是寒是熱呢？持續腹瀉但不渴，屬於太陰證，因臟腑寒冷所致；腹瀉想喝水，是因為有熱；大便溏稀，小便正常，這是熱性腹瀉；小便顏色發白，少陰病症狀俱全，這是寒性腹瀉；惡寒、脈象微弱、腹瀉排出稀薄的食物殘渣，這是寒性腹瀉；發熱、病情加重、腹瀉排出黃赤色的大便，這是熱性腹瀉。這些都能根據寒熱進行治療。
如果腹部疼痛，氣機下行於小腹部，這是將要腹瀉的表現。腹瀉的人，身體寒冷、脈象微弱是正常的，身體發熱、脈象有力則是反常的；少陰病，脈象緊促，腹瀉，脈象突然微弱，手足反而溫暖，脈象緊促卻又消失，這是病情將要好轉；腹瀉，脈象有力，病情尚未停止；脈象微弱、頻數，這是病情將要自癒。即使發熱，也不會致命。由此可知，腹瀉時脈象有力是反常的，脈象微弱是正常的。腹瀉宜溫補，理中湯、白通湯、四逆湯等，都是溫補臟腑、止瀉的藥方。但如果腸胃有積滯，或下焦有客邪，單純溫補藥物不能止瀉，必須攻下或分利才能痊癒。經書說：「理中湯是調理中焦的」，而腹瀉在下焦，應該用赤石脂禹餘糧湯。如果仍然不止瀉，就應該利其小便，因為濕邪在下焦，滲濕聚積而導致腹瀉。少陰病腹瀉排出清水樣大便，顏色青綠，心下必痛，口乾，腹部三部皆平，按壓心下堅硬，或者脈象沉而滑，或者不想吃東西且神志不清，或者痊癒後隔一段時間復發，這些情況，都是腸胃有積滯，需要攻下治療。內經說：「大熱內結，瀉泄不止，熱宜寒治，積滯必須去除，用寒藥攻下，積滯散去，瀉泄即止；大寒凝滯於內，久瀉溏稀，痊癒後復發，綿延多年，用溫藥攻下，寒邪去除，瀉泄即止。」這稱為通因通用。
腹瀉雖然有表證，但不可發汗，因為腹瀉是邪氣內攻，耗損津液，導致胃氣虛弱，所以經書說：「腹瀉不可攻其表，發汗必然腹脹。」總而言之，腹瀉耗損氣血非常迅速，屬於五種危急症狀中最嚴重的一種。如果邪盛正虛，邪氣壅盛，正氣下陷，往往導致腹瀉而死。為什麼這樣說呢？經書說：「腹瀉一天十多次，脈象反而有力者將死；發熱腹瀉非常嚴重，厥逆不止者將死；神志不清、腹瀉者將死；腹瀉，手足厥冷，摸不到脈象者，灸之不溫，脈象不恢復者將死；少陰病腹瀉，又煩躁不安，不能安睡者將死。」這些情況，都是邪氣壅盛，正氣下陷而死亡。金匱要略說：「六腑之氣衰竭於外者，手足寒冷；五臟之氣衰竭於內者，腹瀉不止。」唉！疾病發展到一定程度才用藥，即使是神醫也無能為力了，氣機已經衰竭，誰還能治呢？
3. 筋惕肉瞤
傷寒筋惕肉瞤。何以明之？傷寒頭痛身疼，惡寒發熱者，必然之證也。其於筋惕肉瞤，非常有之者，必待發汗過汗多汗，則有之矣。《內經》曰：「陽氣者，精則養神，柔則養筋。」發汗過多，津液枯少，陽氣太虛，筋肉失所養，故惕惕然而跳，瞤瞤然而動也。太陽病脈微弱，汗出惡風者，
不可服大青龍湯，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，頭眩身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。動氣在左，不可發汗，發汗則頭眩汗不止，筋惕肉瞤，即是觀之。筋惕肉瞤，由發汗多亡陽，陽虛可見矣。茲雖逆也，止於發汗亡陽而表虛，
治以溫經益陽則可矣。或因吐下發汗，表裡俱虛，而有此狀者，又非若但發汗後所可同也。經曰：「傷寒吐下後，發汗虛煩，脈甚微，七八日，心下痞硬，脅下痛，氣上衝咽喉，眩冒，筋脈動惕者，久而成痿。」此為逆之甚者也。太陽病發汗，復下之後，表裡俱虛，復加燒針，因胸煩，
面色青黃，膚瞤者難治。茲為逆之甚者也。發汗吐下，庸可忽諸？
白話文：
傷寒導致肌肉抽搐。怎麼判斷呢？傷寒頭痛、全身疼痛、畏寒發熱，這是必然的症狀。至於肌肉抽搐，並不是每個傷寒病人都有，多半是因為發汗過度造成的。 《內經》說：「陽氣充足則滋養精神，溫和則滋養筋骨。」發汗過多，津液減少，陽氣虛弱，肌肉失去滋養，所以就會抽搐。太陽病脈象微弱，出汗後怕風，不能服用大青龍湯，服用後會導致厥逆、肌肉抽搐，這是逆證。太陽病發汗後，汗出不止，病人仍然發熱、頭暈、身體抽動、渾身發抖想抓地，用真武湯治療。如果氣滯在左側，不能發汗，發汗反而會頭暈、汗出不止、肌肉抽搐，這就是明顯的例子。肌肉抽搐是由於發汗過多損傷陽氣造成的，陽虛的情況就顯現出來了。雖然這是逆證，但只是因為發汗傷陽導致表虛，用溫經益陽的方法治療就可以了。或者因為嘔吐、下瀉、發汗，表裡都虛弱而出現這種情況，這就和單純發汗後的情況不同了。經書上說：「傷寒之後嘔吐下瀉，再發汗導致虛煩，脈象非常微弱，七八天後，心下痞硬，脅下疼痛，氣往上衝到咽喉，頭暈目眩，筋脈抽動，時間長了就會變成痿證。」這是逆證嚴重的情況。太陽病發汗後，又服用瀉下藥，表裡都虛弱，再用針灸，因為胸悶、面色青黃、皮膚抽搐，這種情況很難治療。這也是逆證嚴重的情況。發汗和瀉下，怎麼可以輕忽呢？