許叔微述

《傷寒九十論》~ 先汗後下證（四十九）

1. 先汗後下證（四十九）

己酉夏。一時官病傷寒。身熱頭疼無汗。大便不通。已五日矣。予適自外邑歸城。訪之。見醫者治大黃芒硝輩。將下之矣。予曰子姑少待。予適為診視。視之脈緩而浮。臥密室中。自稱惡風。予曰。病人表證如此。雖大便閉。腹且不滿。別無所苦。何遽便下。於仲景法。須表證罷。

方可下。不爾。邪毒乘虛而入內。不為結胸。必為協熱利也。予作桂枝麻黃各半湯。繼之以小柴胡湯。漐漐然汗出。大便通。數日愈。

論曰。仲景云。傷寒病多從風寒得之。始表中風。寒入里。則不消矣。擬欲攻之。當先解表。方可下之。若表已解。而內不消。大滿大堅。實有燥屎。方可議下。若不宜下而遽攻之。諸變不可勝數。輕者必篤。重者必死。

白話文：

己酉年夏天，有個官員得了傷寒，發燒頭痛，沒有汗，便秘五天了。我剛從外地回到城裡，去探望他。發現醫生用大黃、芒硝等藥準備瀉下。我說：「你先等等。」我替他診脈，脈象緩而浮，他臥在密閉的房間裡，自覺怕風。我說：「病人現在還有表證，雖然便秘，但肚子也不脹，也沒有其他痛苦，為何急著瀉下？根據仲景的醫法，必須先解表，才能瀉下。否則，邪氣趁虛而入，即使不造成結胸，也會導致內熱加重。」我給他開了桂枝麻黃各半湯，接著又用小柴胡湯，他出了一身大汗，大便也通了，幾天後就痊癒了。

心得：張仲景說，傷寒大多因風寒引起，一開始是表證中風，寒邪入侵內裡，就不容易消退。如果想攻下，應該先解表，才能瀉下。如果表證已解，但內裡仍然不消，肚子脹滿堅硬，確實有乾燥的糞便，才能考慮瀉下。如果不宜瀉下卻急著攻下，後續的變化不可勝數，輕者病情加重，重者必死。