《類證活人書》~ 卷第三 (1)
卷第三 (1)
1. 卷第三
此一卷論表裡。治傷寒。須辨表裡。表裡不分。汗下差誤。古人所以云桂枝下咽。陽盛即斃。承氣入胃。陰盛以亡。傷寒有表證。有里證。有半在表半在裡。有表裡兩證俱見。有無表裡證。在表宜汗。在裡宜下。半在裡半在表宜和解。表裡俱見。隨證滲泄。無表裡證。用大柴胡湯下之。
（正方三十）又四逆湯（正七十五）證。有先溫里乃發表。桂枝（正方一）證。有先解表乃攻裡。仲景云。下利清穀。身體疼痛。急當救里。身體疼痛。清便自調。急當救表。如響應桴。間不容櫛。非特此也。均是發熱。身熱不渴為表有熱。小柴胡加桂主之。（正二十九）厥而脈滑為里有熱。
白虎加人參主之。（正六十五）（黃帝所謂發表不遠熱。攻裡不遠寒也）均是水氣乾嘔。微利發熱而咳為表有水。小青龍加蕘花主之。（正三十六）身體涼。表證罷。咳而脅下痛為里有水。十棗湯主之。（正八十九）均是惡寒發熱而惡寒者。發於陽也。麻黃桂枝小柴胡主之。
（無麻黃桂枝小柴胡湯。只有柴胡桂枝湯。見正方三十一）無熱而惡寒者發於陰也。附子四逆湯主之。（正七十五）均是身體痛。脈浮發熱頭疼身體痛者為表未解。麻黃主之。（正二十）脈沉自利身體痛者為里不和。四逆湯主之（正七十五）。以此觀之。仲景之於表裡亦詳矣。
學者宜深究之。雖然。傷寒六七日。目中不了了。無表裡證。脈雖浮亦有下之者。少陰病二三日無陽證。亦有發汗者。非表裡之所能拘。又不可不知也。
（十三）問表證
發熱惡寒。身體痛而脈浮者。表證也。（浮。表陽也。其脈按之不足。舉之有餘。素問云。寸口脈浮而盛。曰病在外。寸口脈沉而緊。曰病在中。仲景云。脈浮者病在表。可發汗。又曰表有病者。脈當浮。又曰。結胸證脈浮者不可下。則知脈浮者表證也）表證者。惡寒是也。
惡寒者。表之虛。此屬太陽。宜汗之。然傷寒發表。須當隨病輕重而汗之。故仲景有發汗者。有和解之者。兼四時發汗。亦自不同。○春不可大發汗。以陽氣尚弱。不可亟奪。使陰氣勝於時。天寒初解。營衛腠理緩。可用小柴胡湯（正二十九）之類。○冬不可汗者。以陽氣伏藏。
不可妄擾。不問傷寒中風。以輕藥解利之。傷寒無汗者。只與桂枝麻黃各半湯。（正方二）傷風有汗。只與柴胡桂枝湯。（正三十一）或得少汗而解。或無汗自解。（病勢甚者不拘此）○夏月天氣大熱。玄府開。脈洪大。宜正發汗。但不可用麻黃桂枝熱性藥。須是桂枝麻黃湯加黃芩石膏知母升麻也。
（加減法在第十二卷藥方中）夏月有桂枝麻黃證。不加黃芩輩服之。轉助熱氣。便發黃斑出也。白虎湯雖可用。然治中暑與汗後一解表藥耳。一白虎未能驅逐表邪。況夏月陰氣在內。或患熱病而氣虛人。妄投白虎。往往有成結胸者。以白虎性寒。非治傷寒藥也。○凡發汗欲令手足俱周。
濈濈然一時許為佳。不欲如水淋漓。服湯中病即止。不必盡劑。然發汗。須如常覆腰以上。厚衣覆腰以下。蓋腰以上流漓。而腰以下至足心微潤。病終不解。凡發汗病證仍在者。三日內可二三汗之。令腰腳周遍為度。○又問三陰有可汗者乎。陰病不當發汗。發汗即動經。然太陰脈浮。
少陰發熱。亦須微微取汗。但不正發汗耳。大抵風寒中人與營衛俱薄而發熱。又未曾行諸汗藥。雖無陽證。須少汗解逐之。王叔和云。表中風寒。入里則不消。故知初病脈沉細數。雖里不消。本表中風寒。須宜溫覆少汗而解。仲景太陰證脈浮可汗。宜桂枝湯。（正方一）少陰病發熱脈沉。
宜麻黃細辛附子湯。（正二十三）少陰二三日。常見少陰證。無陽證者。宜麻黃附子甘草湯（正二十二）微發汗。皆陰證表藥也。要知脈沉細數。病在裡不可發汗。此大略之言耳。脈應里而發熱在表。宜以小辛之藥取微汗而溫散也。○大抵傷寒太陽證發熱惡寒。宜發其汗。然熱多寒少。
其脈微弱。或尺脈遲者。不可表也。太陽病發熱惡寒。熱多寒少。脈微弱者。此無陽也。不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。（正方四）尺脈遲者。血少也。先以小建中加黃耆湯。（正三十七）以養其血。晬時用小柴胡桂枝二越婢一湯。小分劑以和解之其人當汗而衄血下血者。不可表也。
（太陽病脈浮而緊。發熱身無汗。自衄者愈。不可汗。汗出必額上陷脈緊急。直視不得瞬。又云。太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。不愈宜桂枝湯。正方一）壞病者。不可表也。太陽病三日。已發汗。若吐若下若溫針仍不解者。為壞病。桂枝不中與也。當犯何逆。
隨證治之。又云太陽病不解。傳入少陽者。脅下硬滿。乾嘔不能食。往來寒熱。尚未吐下。脈沉緊者。與小柴胡湯。（正二十九）若已吐下發汗。柴胡證罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。婦人經水適來者。不可表也。（婦人病經水適下而發其汗。則鬱冒不知人。此病為表裡俱虛。
故令鬱冒也）風溫者。不可表也。脈尺寸俱浮。頭疼身熱常自汗。體重。其息必喘。其形不仁。嘿嘿但欲眠者。風溫證也。復發其汗者死。宜葳蕤湯。（雜四十五）濕溫者。不可表也。兩脛逆冷。胸腹滿。頭目痛苦妄言。必多汗者。濕溫證也。不可發汗。發汗者。名曰重暍。
如此死者醫殺之耳。宜桂附湯（正十七）、白虎加蒼朮湯。（雜一百十七）虛煩者。不可表也。諸虛煩熱與傷寒相似。然不惡寒。身不疼。故知非傷寒也。不可發汗。頭不痛。脈不緊。故知非裡實也。不可下。宜服竹葉湯。（正九十五）病人腹間左右上下有築觸動氣者。不可表也。
動氣在左。不可發汗。發汗則頭眩。汗不止。筋惕肉瞤。此為逆難治。先服防風白朮牡蠣湯。（雜方二）汗止。次當服建中湯。（正三十七）動氣在右。不可發汗。發汗則衄而渴。心苦煩。飲則吐水。先服五苓散一二服。（正六十六）次服竹葉湯。動氣在下不可發汗。發汗則氣上衝。
正在心端。宜服李根湯。（雜方三）動氣在下。不可發汗。發汗則無汗。心中大煩（雜方四）。骨節疼煩。目暈惡寒。食即反吐。谷不得化。先服大橘皮湯。（雜方四）吐止後。服小建中湯（正三十七）以此見古人慎用表藥如此。
（十四）問里證
不惡寒。反惡熱。手掌心並腋下濈濈汗出。胃中乾涸。燥糞結聚。潮熱。大便硬。小便如常。腹滿而喘。或譫語。脈沉而滑者。里證也。（仲景云。手足濈然汗出者。此大便已硬也。傷寒欲下而小便少。手足心並腋下不滋潤者。不可攻也）里證者。（內熱是也。內熱者。里之弱）此屬陽明也。
宜下之。○傷寒始發熱惡寒。今汗後不惡寒。但倍發熱而躁。始脈浮大。今脈洪實。或沉細數。始惺靜。今狂語。此為胃實陽盛。再汗即死。須下之即愈。○亦有始得病。便變陽盛之證。須便下之。不可拘以日數。○更有心胸連臍腹大段疰悶。腹中疼。坐臥不安。冒悶喘急極者。
亦不候他證。便下之。凡大便秘。妨悶恐尚有表證者。亦須少少飲小承氣湯（正四十二）微解之。不可過多。令大泄也失下則氣血不通。四肢便厥。醫人不知。反疑是陰厥。復進熱藥。禍如反掌。不可不察也。○又問三陰有可下者乎。三陰大約可溫。然須有積證方可也。何謂積證。
太陰腹滿時痛。桂枝加芍藥湯（正十二）痛甚者桂枝加大黃湯。（正十三）少陰口燥咽乾。或腹滿不大便。或下利清水。心下痛。皆積證也。仲景云。少陰病得之二三日口燥咽乾者。急下之。宜大承氣湯（正四十一）。少陰病自利清水。心下痛。口乾者。宜大承氣湯。少陰病六七日腹滿不大便者。
宜大承氣湯也。下證悉具。服湯已。更衣者。止後服。不爾盡劑服之。（更衣謂病人服承氣湯後得下利。故勿與也）下後慎不中服補藥。孫真人云。服大承氣湯。得利瘥。慎不中服補藥也。熱氣得補覆成。更復下之。是重困也。宜消息安養之。○大抵傷寒最慎於下。若表證未罷。
不可亂投湯劑。虛其胃氣。（仲景云。表解而內不消。非大滿。猶生寒熱。則病不除也。表已解而內不消。大滿大實。堅有燥屎。乃可下之。雖四五日不能為禍。若不宜下而便攻之。內虛熱入。協熱遂利。煩躁諸變。不可勝數。輕者困篤。重者必死矣。古人所以傷寒有承氣之戒）脈浮者。
不可下。（仲景云。脈浮者。病在表。可發其汗。應汗而下。為懊憹。為痞。為結胸）脈虛細者。不可下。（王叔和云。脈微不可吐。虛細不可下）惡寒者不可下。（惡寒者。表之虛。雖是陽明證。尚惡寒。即與太陽合病。屬表。可發其汗。少陰惡寒。當溫之）嘔吐者。不可下。
仲景云。嘔多雖有陽明證。不可下。陽明病脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者。宜與小柴胡湯。（正二十九）上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然汗出。得屎而解。不轉失氣者。不可下。轉失氣。今人所謂下泄也。傷寒論云。陽明病。不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。
少與小承氣湯。腹中轉失氣者。此有燥屎也。乃可攻之。若不轉失氣者。此但頭硬後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。又云。陽明病譫語。發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。（正四十二）因與小承氣湯一升。腹中轉失氣者。更服一升。若不轉失氣者。勿更與之。仲景無治法。
今詳。宜與小柴胡湯。（正二十九）明日又不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。仲景亦無治法。宜與黃耆建中湯。大便堅。小便數。不可用承氣湯攻之。趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。浮澀相搏。大便則硬。其脾為約。麻子仁丸主之（正九十二）。千金云。脾約者。
大便堅。小便利。宜枳實丸。太陽陽明者。脾約乃是也。小便清者不可下。（仲景云。傷寒不大便。六七日頭疼有熱。與承氣湯。小便清者。知不在裡）大便硬。小便少者。未可攻。（恐津液還入胃。必先硬後溏也。小便自如。乃可攻之。當問其小便日幾行。若本小便日三四行。
今日再行。故知大便不久出。今為小便數少。以津液當還入胃中。故知不久必大便也）陽明病。自汗出若發汗。小便自利者。不可下。此為津液內竭。雖硬不可攻之。當須自大便蜜導之。若土瓜根、大豬膽汁。皆可導之。（正一百十一）以此知古人慎用轉藥如此。
（十五）問表裡兩證俱見
傷寒表證當汗。里證當下。不易之法也。發表攻裡。本自不同。甘遂神丹不可以合飲。桂枝承氣安可以並進。○然而假令病人脈浮而大。是表證當汗。其人發熱煩渴。小便赤。卻當下。此是表裡證俱見。五苓散主之。（正六十六）（仲景云。中風發熱。六七日不解而煩。有表裡證。
渴欲飲水者。水入則吐。名曰水逆。五苓散主之）○假令傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。是里證當下。其人小便清者。知不在裡。仍在表。當鬚髮汗。此是兩證俱見。即未可下。宜與桂枝湯。（正方一）○假令病人心下滿。口不欲食。大便硬。脈沉細。是里證當下。其人頭汗出。
微惡寒。手足冷。卻當汗。此兩證俱見者。仲景所謂半在裡半在表也。小柴胡湯主之。（正二十九）○假令太陽病表證未除。而醫數下之。遂協熱而利。利不止。心下痞硬。仲景謂之表裡不解。桂枝人參湯主之。（正十六）○本太陽病。醫反下之。因爾腹痛。是有表。復有里。
（十六）問無表裡證
傷寒四五日後。以至過經。（十三日為過經）無表證。又於裡證未可下者。但非汗證。亦非下證者。皆可用小柴胡。（正二十九）隨證加減用之。（加減法在第十二卷藥方中也）以至十餘日者。亦可用。十餘日外用小柴胡湯不愈者。若大便硬。看證可下。則用大柴胡下之。（正三十）以過經。
其人氣稍虛當下者。用大柴胡湯則穩。蓋恐承氣湯太緊。病人不禁也。○仲景云。六七日目中不了了。睛不和。無表裡證。大便難。身微熱。此為實也。當下之。宜大承氣湯。（正四十一）○又云。病人無表裡證。發熱七八日。脈雖浮數。可大柴胡下之。（正三十）假令已下。
脈數不解。至六七日不大便者。有瘀血也。屬抵當湯。（正九十一）
（十七）問病人有身大熱。反欲得衣。有身大寒。反不欲近衣者。
此名表熱裡寒。表寒裡熱也。病人身大熱。反欲得衣。熱在皮膚。寒在骨髓也。仲景無治法。宜先與陰旦湯。（雜方六）寒已。次以小柴胡加桂（雜三十九）以溫其表。病人身大寒。反不欲近衣。寒在皮膚。熱在骨髓也。仲景亦無治法。宜先與白虎加人參湯。（正六十五）熱除。
次以桂枝麻黃各半湯（正方二）以解其外。大抵病有標本。治有先後。表熱裡寒者。脈須沉而遲。手或微厥。下利清穀也。所以陰證亦有發熱者。四逆湯（正七十五）、通脈四逆湯主之。（正八十一）表寒裡熱者。脈必滑而厥。口燥舌乾也。所以少陰惡寒而踡。時時自煩。不欲厚衣。
用大柴胡下之（正三十）而愈。此皆仲景之餘議也。