《難經正義》~ 卷一 (5)
卷一 (5)
1. 九難
九難曰：何以別知臟腑之病耶？
然：數者腑也，遲者臟也。數則為熱，遲則為寒。諸陽為熱，諸陰為寒。故以別知臟腑之病也。
此分別臟腑之病也。人一呼一吸為一息，脈亦應之。一息之間脈四至，閏以太息脈五至，命曰平人。平人者，不病之脈也，其有增減，則為病矣。一息三至曰遲，不及之脈也。一息六至曰數，太過之脈也。臟為陰，腑為陽。脈數者屬腑，為陽為熱；脈遲者屬臟，為陰為寒。又推言所以數屬腑，遲屬臟之義，故曰諸陽為熱，諸陰為寒也。
然此但言其陰陽大概耳，未可泥也。
按：腑病亦有遲脈，臟病亦有數脈，以遲數別臟腑，固不可執，而以遲數分寒熱，亦有未盡然者。夫遲為陰脈，醫者一呼一吸，病者脈來三至，去來極慢者是也。遲脈為病，皆因內傷生冷寒涼之物，外涉水冰陰寒之氣，多中於臟，或中於腑，或入於腠理，以致氣血稽遲不行，故主陽氣虛，氣血凝滯，為陰盛陽衰之候。觀其遲之微甚，而識寒之淺深，此道其常也。
若遲而有力更兼澀滯，舉按皆然者，乃熱邪壅結，隧道不利，失其常度，故脈反呈遲象。然未可造次，必驗之於證，如胸脘飽悶，便秘溺赤，方是主熱之遲脈也。若景岳所云：傷寒初解，遺熱未清，經脈未充，胃氣未復，脈必遲滑，或見遲緩。河間云：熱盛自汗，吐利過極，則氣液虛損，脈亦遲而不能數，此又營氣不足，復為熱傷，不能運動熱邪，反為所阻，失其轉輸之機，故緩慢而行遲也。再遲而不流利為澀，遲而歇止為結，遲濡浮大且緩為虛，似是而非，尤當辨認也。
數脈為陽，醫者一呼一吸，病者脈來六七至者是也。數脈主熱，為病進，為陰不勝陽，故脈來太過也。
然：亦主寒者。若脈來浮數，大而無力，按之豁然而空，微細欲絕，此陰盛於下，逼陽於上，虛陽浮露於外，而作身熱面赤戴陽，故脈數軟大無神也。丹溪云：脈數盛大，按之澀而外有熱證，名中寒，乃寒流血脈，外證熱而脈即數，亦此義也。越人只言其常，而未言其變，經文簡奧，如此等概略之言甚多，學者當細心領會，不可刻舟求劍也。
白話文：
[九難]
如何區別判斷臟腑的疾病呢？
一般的說法是：脈搏跳動快速的，屬於腑的疾病；脈搏跳動緩慢的，屬於臟的疾病。脈搏快代表有熱，脈搏慢代表有寒。陽性的病症多屬於熱，陰性的病症多屬於寒。所以可以藉此區別判斷臟腑的疾病。
這是區分臟腑疾病的方法。正常人一次呼吸脈搏跳動四下，如果加上呼吸時的短暫停頓，脈搏會跳動五下，這稱為正常脈象。正常脈象代表沒有疾病，如果脈象的跳動次數增加或減少，就代表生病了。一次呼吸脈搏跳動三下稱為遲脈，代表脈搏跳動速度不足；一次呼吸脈搏跳動六下稱為數脈，代表脈搏跳動速度太快。臟屬於陰，腑屬於陽。脈搏快屬於腑，代表陽熱的病症；脈搏慢屬於臟，代表陰寒的病症。進一步解釋為什麼脈搏快屬於腑，脈搏慢屬於臟的道理，所以說陽性的病症多屬於熱，陰性的病症多屬於寒。
但這裡說的只是陰陽的大概情況，不可以死板地理解。
按：腑的疾病也有出現慢脈的情況，臟的疾病也有出現快脈的情況，所以單憑快慢來區分臟腑疾病，是不能固執的；而且用快慢來區分寒熱，也有不盡然的地方。所謂慢脈，屬於陰脈，醫生呼吸一次，病人的脈搏跳動三次，脈象來去都非常慢就是了。慢脈的病症，大多是因為內傷吃了生冷寒涼的食物，或者外感了水冰陰寒之氣，多侵入臟，或者侵入腑，或者侵入皮膚肌肉，導致氣血運行遲緩，因此表現為陽氣虛弱、氣血凝滯，屬於陰盛陽衰的徵兆。可以觀察慢脈的程度來判斷寒邪的深淺，這是常規的判斷方法。
如果脈搏跳動慢但有力，而且兼有澀滯的感覺，按壓和舉起脈搏都這樣，那就是熱邪壅塞，氣血通道不暢，失去了正常的運行規律，所以脈象反而呈現慢的現象。但不能馬上就這樣判斷，必須要結合病症來驗證，例如胸腹脹悶、大便乾結、小便赤黃，才是屬於熱證的慢脈。就像張景岳說的：傷寒剛退，餘熱還沒清除，經脈還沒恢復充盈，胃氣也沒恢復正常，脈象必定會呈現慢而滑的樣子，或者出現遲緩的現象。劉河間也說：如果熱盛出汗、嘔吐腹瀉過度，導致氣液虛損，脈象也會變得慢而無法跳動快速，這又是因為營氣不足，又被熱邪損傷，無法運行熱邪，反而被熱邪阻礙，失去了運送的機能，所以脈象運行緩慢。另外，慢而不流暢稱為澀脈，慢而有間歇停止稱為結脈，慢而柔軟浮大且遲緩則稱為虛脈，這些脈象似是而非，更需要仔細辨認。
快脈屬於陽，醫生呼吸一次，病人的脈搏跳動六七次就是快脈。快脈主熱，代表病情正在發展，陰氣無法抑制陽氣，所以脈搏跳動太快。
但是：快脈也可能代表寒證。如果脈象浮而快，大而無力，按下去感覺空虛，細微到快要消失，這是因為陰氣在下部過盛，將陽氣逼迫到上面，導致虛陽浮露在體表，而出現身體發熱、臉色發紅的戴陽症狀，所以脈象呈現快速、柔軟、大而無神的樣子。朱丹溪說：脈象快速而盛大，按下去感覺澀滯，而且有外在發熱的症狀，這叫做中寒，是寒邪流入血脈，雖然外在表現為熱，但脈搏卻很快，也是這個道理。越人（扁鵲）只說了脈象的常態，而沒有說它的變異，經典的文字簡潔深奧，像這樣概括性的說法有很多，學習的人應該仔細領會，不可以死板地理解。
2. 十難
十難曰：一脈為十變者，何謂也？
然：五臟剛柔相逢之意也。假令心脈急甚者，肝邪干心也；心脈微急者，膽邪干小腸也；心脈大甚者，心邪自干心也；心脈微大者，小腸邪自干小腸也；心脈緩甚者，脾邪干心也；心脈微緩者，胃邪干小腸也；心脈澀甚者，肺邪干心也；心脈微澀者，大腸邪干小腸也；心脈沉甚者，腎邪干心也；心脈微沉者，膀胱邪干小腸也。五臟各有剛柔邪，故令一脈輒變為十也。
一脈十變，謂一臟一脈，其變有十也。五邪者，五臟六腑之邪也。剛柔，五臟為柔，六腑為剛。相逢，謂臟邪干臟，腑邪干腑也。蓋臟干臟則脈盛，腑干腑則脈微。假令夏主心，脈當浮大而散，今反弦而急甚者，肝邪來干心也。此從後來，母乘子，為虛邪。小腸心之腑，脈當浮大而洪長，而微弦急者，為膽邪，陽干於陽，陰乾於陰，同氣相求也。
心脈雖洪大，當以胃氣為本，今無胃氣，故其脈大甚也。此心自病為正邪，故言自干心也。小腸心之腑，微大者，較洪大則小，為小腸自病，故曰自干也。緩者，脾脈乘心，故令心脈緩也。從前來，子乘母，為實邪，故言脾邪干心也。胃脈小緩，見於心部，小腸心腑，故亦言干也。
澀為肺脈，今見心部，是火不足以制金，金反凌火，從所不勝來為微邪，故言肺邪干心也。微澀大腸脈，小腸心腑，故見於心部而言干也。沉者腎脈，心火炎上，其脈本浮，今反見沉，是水來剋火，從所勝來為賊邪，故言腎干心也。微沉者，膀胱脈也，小腸心腑，亦見心部，故言干之也。
此皆夏旺之時，心脈見如此者，為失時脈。推此十變之候，乃五行勝復相加，故謂之五邪也。五臟各有表裡，更相乘之，一脈成十，故曰十變也。有陽有陰，故曰剛柔也。於本位見他脈，故曰相逢相干也。越人以一心臟為例，余可類推矣。
白話文：
十難：
所謂「一個脈象會有十種變化」，是什麼意思呢？
這是因為五臟有剛柔之性互相作用的緣故。舉例來說，如果心脈急促且強勁，這是肝邪侵犯心臟的表現；如果心脈稍微急促，這是膽邪侵犯小腸的表現；如果心脈脈象大而強勁，這是心臟本身的邪氣侵犯心臟本身；如果心脈稍微大，這是小腸自身的邪氣侵犯小腸自身；如果心脈緩慢且強勁，這是脾邪侵犯心臟的表現；如果心脈稍微緩慢，這是胃邪侵犯小腸的表現；如果心脈澀滯且強勁，這是肺邪侵犯心臟的表現；如果心脈稍微澀滯，這是大腸邪氣侵犯小腸的表現；如果心脈沉潛且強勁，這是腎邪侵犯心臟的表現；如果心脈稍微沉潛，這是膀胱邪氣侵犯小腸的表現。五臟各有剛柔之性所產生的邪氣，因此會讓一個脈象產生十種變化。
所謂「一個脈象有十種變化」，是指一個臟腑的脈象，其變化可以有十種。所謂「五邪」，指的是五臟六腑的邪氣。剛柔之性，是指五臟為柔，六腑為剛。所謂「相逢」，指的是臟腑之邪侵犯臟腑，或者腑邪侵犯腑。一般來說，臟腑之邪侵犯臟腑，脈象會比較盛大；腑邪侵犯腑，脈象則會比較微弱。比如在夏天，心氣主導，脈象應該是浮大而散，如果反而變成弦而急促，這是肝邪來侵犯心臟的表現。這種情況是從後來侵犯，母親侵犯兒子，屬於虛邪。小腸是心的腑，脈象應該是浮大而洪長，如果卻出現稍微弦急，這是膽邪的表現，陽性的邪氣侵犯陽性的腑，陰性的邪氣侵犯陰性的腑，這是同氣相求的結果。
心脈雖然洪大，但應該以胃氣為根本，如果沒有胃氣，那麼心脈就會異常強大，這是心臟本身生病所產生的正邪，所以說是心邪自己侵犯自己。小腸是心的腑，如果脈象稍微大，比正常的洪大要小，這是小腸本身生病，所以說是自己侵犯自己。脈象緩慢，是脾脈侵犯心脈，所以導致心脈緩慢。這種情況是從先前侵犯，兒子侵犯母親，屬於實邪，所以說是脾邪侵犯心臟。胃脈脈象小而緩，出現在心脈的位置，是因為小腸是心的腑，所以也說是脾邪侵犯。
脈象澀滯屬於肺脈，現在出現在心脈的位置，是火不足以制約金，反而被金所欺凌，這種情況是從不應該被剋制的地方來，屬於微邪，所以說是肺邪侵犯心臟。脈象稍微澀滯是大腸的脈象，小腸是心的腑，所以出現在心脈的位置，就說是侵犯。脈象沉潛屬於腎脈，心火是往上走的，脈象本來應該是浮，現在反而沉，這是水來剋制火，這種情況是從能剋制的地方來，屬於賊邪，所以說是腎邪侵犯心臟。脈象稍微沉潛是膀胱的脈象，小腸是心的腑，也出現在心脈的位置，所以說是侵犯。
這些情況都是在夏天心氣旺盛的時候，出現這些脈象，就是不合時令的脈象。根據這十種變化的徵候來推斷，是五行生剋的結果，所以說是五邪。五臟有表裡之分，互相生剋，一個脈象就能有十種變化，所以說是十變。有陰有陽，所以說是剛柔。在本位出現其他臟腑的脈象，所以說是相逢相干。扁鵲以心臟為例說明，其他臟腑可以類推。
3. 十一難
十一難曰：經言脈不滿五十動而一止，一臟無氣者，何臟也？
然：人吸者隨陰入，呼者因陽出，今吸不能至腎，至肝而還，故知一臟無氣者，腎氣先盡也。
《靈樞·根結篇》曰：人一日一夜五十營，以營五臟之精，不應數者，名曰狂生。所謂五十營者，五臟皆受氣，持其脈口，數其至也。五十動而不一代者，五臟皆受氣；四十動一代者，一臟無氣；三十動一代者，二臟無氣，二十動一代者，三臟無氣；十動一代者，四臟無氣，不滿十動一代者，五臟無氣，予之短期。止與代同，此引經文而約言之也。
吸者陽隨陰入，呼者陰因陽出，今吸不能至腎，惟至肝而還者，因腎位最下，吸氣較遠，脈若不滿五十動而一止，知腎氣衰竭，則不能隨諸臟氣而上矣。
白話文：
第十一難說：經書上說脈搏跳動不到五十次就停止一次，代表有一個臟腑沒有氣，這是哪個臟腑呢？
回答：人吸氣時，氣會隨著陰氣進入體內，呼氣時，氣會隨著陽氣排出體外。現在吸氣時，氣無法到達腎臟，只到肝臟就返回，因此知道沒有氣的臟腑是腎臟，因為腎氣先衰竭了。
《靈樞·根結篇》說：人一天一夜之間，氣血運行五十次，用來滋養五臟的精氣。如果運行次數不符合這個規律，就叫做氣血運行失常。所謂的五十次運行，是指五臟都能接收到氣。檢查脈搏，數它的跳動次數。如果脈搏跳動五十次才停止一次，代表五臟都有氣；如果脈搏跳動四十次停止一次，代表一個臟腑沒有氣；如果脈搏跳動三十次停止一次，代表兩個臟腑沒有氣；如果脈搏跳動二十次停止一次，代表三個臟腑沒有氣；如果脈搏跳動十次停止一次，代表四個臟腑沒有氣；如果脈搏跳動不到十次就停止一次，代表五個臟腑都沒有氣，這個人很快就會死亡。停止和間歇跳動的狀況是相同的。這是引用經書的原文並簡略來說。
吸氣時，陽氣會隨著陰氣進入體內，呼氣時，陰氣會隨著陽氣排出體外。現在吸氣時，氣無法到達腎臟，只到肝臟就返回，是因為腎臟的位置最下方，吸氣要走較遠的路程。如果脈搏跳動不到五十次就停止一次，就代表腎氣衰竭，無法隨著其他臟腑的氣一起向上運行。
4. 十二難
十二難曰：經言五臟脈已絕於內，用針者反實其外；五臟脈已絕於外，用針者反實其內。內外之絕，何以別之？
然：五臟脈已絕於內者，腎肝脈已絕於內也，而醫反補其心肺，五臟脈已絕於外者，其心肺脈已絕於外也，而醫反補其腎肝。陽絕補陰，陰絕補陽，是謂實實虛虛，損不足，益有餘，如此死者，醫殺之耳。
《靈樞·九針十二原篇》曰：凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也。五臟之氣已絕於內，而用針者反實其外，是謂重竭，重竭必死，其死也靜，治之者輒反其氣，取腋與膺；五臟之氣已絕於外，而用針者反實其內，是謂逆厥，逆厥則必死，其死也躁，治之者反取四末。此內竭為陰虛，故補腋與膺，以其為臟氣之所出也。
外絕為陽虛，故補四末，以其為諸陽之本也。小針解曰：所謂五臟之氣已絕於內者，脈口氣內絕不至，反取其外之病處，與陽經之合，有留針以致陽氣，陽氣至則內重竭，重竭則死矣，其死也無氣以動，故靜。所謂五臟之氣已絕於外者，脈口氣外絕不至，反取其四末之輸，有留針以致其陰氣，陰氣至則陽氣反入，入則逆，逆則死矣，其死也陰氣有餘，故躁。此以脈口內外言陰陽內外虛實，不可誤也。
越人以心肺腎肝別陰陽者，以心肺在膈上，通於天氣，心主脈為營，肺主氣為衛，營衛浮行皮膚血脈之中，故言外也。腎肝在膈下，通於地氣，以藏精血，以充骨髓，故言內也。馮氏謂此篇合入用針補瀉之類，當在六十難之後，以例相從也。其說亦是。
白話文：
第十二難說：經文說五臟的脈象已經在體內斷絕，用針反而加強體表；五臟的脈象已經在體表斷絕，用針反而加強體內。體內和體外的斷絕，要怎麼區分呢？
回答是：五臟脈象在體內斷絕，指的是腎和肝的脈象在體內斷絕，而醫生反而去補益心肺。五臟脈象在體表斷絕，指的是心和肺的脈象在體表斷絕，而醫生反而去補益腎和肝。陽氣斷絕卻去補陰，陰氣斷絕卻去補陽，這就是所謂的實證反而去增強，虛證反而去削弱，這樣會讓不足的更加不足，有餘的更加有餘，這樣死的人，是醫生殺死的。
《靈樞·九針十二原篇》說：凡是要用針，必須先診斷脈象，觀察氣的變化劇烈還是緩和，這樣才可以治療。五臟的氣已經在體內斷絕，而用針反而加強體表，這叫做重度衰竭，重度衰竭必然會死，死時是安靜的。治療的人如果反而使氣向上走，就去針刺腋下和胸部。五臟的氣已經在體表斷絕，而用針反而加強體內，這叫做逆亂，逆亂必然會死，死時是煩躁的。治療的人如果反而使氣向下走，就去針刺四肢末端。體內衰竭是陰虛，所以要補腋下和胸部，因為這些地方是臟腑之氣發出的地方。
體表斷絕是陽虛，所以要補四肢末端，因為這些地方是諸陽之本。小針解說：所謂五臟的氣已經在體內斷絕，是指脈口的氣在體內斷絕，不能到達，反而去針刺體表患病的地方，以及與陽經相通的穴位，如果留針以引導陽氣，陽氣到了，體內衰竭會更加嚴重，重度衰竭就會死，死的時候因為沒有氣可以動，所以是安靜的。所謂五臟的氣已經在體表斷絕，是指脈口的氣在體表斷絕，不能到達，反而去針刺四肢末端的穴位，如果留針以引導陰氣，陰氣到了，陽氣反而會進入體內，進入體內就會逆亂，逆亂就會死，死的時候是因為陰氣有餘，所以會煩躁。這是用脈口的內外來表示陰陽的內外虛實，不可以搞錯。
越人將心肺和腎肝區分陰陽，是因為心肺在膈膜之上，與天氣相通，心主脈，脈是營氣，肺主氣，氣是衛氣，營衛之氣浮行在皮膚血脈之中，所以說是在體表。腎肝在膈膜之下，與地氣相通，用來儲藏精血，用來充養骨髓，所以說是體內。馮氏認為這一篇應該和用針補瀉的內容放在一起，應該在第六十難之後，按照規律來排列。他的說法也是對的。