《難經正義》~ 卷四 (9)
卷四 (9)
1. 五十七難
五十七難曰：泄凡有幾，皆有名不？
然：泄凡有五，其名不同。有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄。有大瘕泄，名曰後重。
泄，利也。其證有五，故有五泄之名。後重者，專指大瘕泄而言。蓋腎邪下結，氣墜不升故也。此五泄之目，下文詳之。
胃泄者，飲食不化，色黃。
胃泄者，甲木之克戊土也。胃主納穀，風木之邪乘之，胃腑郁迫，水穀不化，必脈弦腸鳴。黃者，胃土之色。經曰：春傷於風，夏生飧泄者是也。
脾泄者，腹脹滿泄注，食即嘔吐逆。
脾泄者，脾土濕寒，不能蒸水化氣，故水穀並下，脹滿泄注也。食即嘔吐者，脾弱下陷，則胃逆也，必所下多水，脈緩，腹不痛。經曰：濕甚則濡泄者是也。
大腸泄者，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛。
大腸泄者，腸虛氣不能攝，故胃方實，即迫注於下，窘迫不及少待也。色白者，大腸屬庚金，白，金之色也。腸鳴切痛者，氣不和則攻衝，故鳴而痛也。經曰：清氣在下，則生飧泄者是也。
小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛。
小腸泄者，小腸屬丙火，不化寒水。鬱於濕土之中，內熱淫蒸，膿血腐化。又小腸與心為表裡，心主血，蓋氣不相攝，而便膿血，小便亦不禁也。小腸之氣鬱沖，下達膀胱，膀胱近少腹，故少腹痛也。此即血痢之類耳。
大瘕泄者，裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛，此五泄之要法也。
大瘕泄者，邪氣結於下，成癥瘕而不散也。裡急後重者，腸氣急迫；肛門重墜也。數至圊而不能便者，皆癥結不散，故欲便而不爽也。莖中痛者，乃濕鬱為熱，大便氣不能達，則移於小便也。此即古之滯下，今名痢疾者是也。
白話文：
第五十七難提到：腹瀉的種類有多少種？它們都有各自的名稱嗎？
答：腹瀉總共有五種，它們的名稱各不相同。分別是胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄，以及大瘕泄，又稱為後重。
腹瀉，就是排泄物過於稀薄的現象。因為腹瀉的狀況有五種，所以有這五種不同的名稱。後重，則是專指大瘕泄而言。這是因為腎臟的邪氣向下結聚，氣機下墜而無法上升所導致的。這五種腹瀉的細節，將在下文詳細說明。
胃泄的症狀是，食物無法消化，大便呈現黃色。
胃泄，是因為木氣（肝）過度剋制土氣（胃）。胃的主要功能是容納食物，當風木的邪氣侵犯時，會使胃部功能受阻，導致水穀無法消化，一定會出現脈象弦急且腸鳴的現象。黃色，是胃土的顏色。正如《黃帝內經》所說：「春天受了風邪，夏天就會發生腹瀉。」
脾泄的症狀是，腹部脹滿，腹瀉不止，一吃東西就想嘔吐。
脾泄，是因為脾土虛寒，無法將水液蒸發轉化為氣，所以水穀會直接排出，導致腹脹、腹瀉。一吃東西就嘔吐，是因為脾虛下陷，導致胃氣上逆，這時的腹瀉會排出大量水分，脈象較緩，肚子不會疼痛。《黃帝內經》說：「濕氣太重就會導致腹瀉。」
大腸泄的症狀是，吃完飯就感到腹部緊迫，大便顏色偏白，腸鳴且劇烈疼痛。
大腸泄，是因為腸道虛弱，無法固攝氣機，所以當胃部剛攝入食物，就會立刻迫不及待地向下排出，以至於無法稍作等待。大便顏色偏白，是因為大腸五行屬金，白色是金的顏色。腸鳴劇烈疼痛，是因為氣機不和，產生衝擊，所以才會出現腸鳴和疼痛的現象。《黃帝內經》說：「清氣下陷，就會導致腹瀉。」
小腸泄的症狀是，小便中帶有膿血，且會排出膿血便，小腹疼痛。
小腸泄，是因為小腸五行屬火，無法溫化寒水，導致濕氣鬱積在體內，產生內熱，使膿血腐化。而且小腸與心臟互為表裡，心臟主血，因為氣機不協調，所以會出現膿血便，並且小便也會失禁。小腸的氣鬱積衝擊，會下達膀胱，而膀胱靠近小腹，所以會感到小腹疼痛。這就是類似血痢的症狀。
大瘕泄的症狀是，裡急後重，頻頻跑廁所卻無法順利排便，陰莖也會疼痛。這是五種腹瀉中比較重要的辨別點。
大瘕泄，是因為邪氣結聚在下方，形成腫塊而無法消散。裡急後重，指的是腸道氣機急迫，肛門有下墜的感覺。頻頻跑廁所卻無法順利排便，是因為體內腫塊阻礙，所以想排便卻無法順暢。陰莖疼痛，則是濕氣鬱結化熱，大便氣機無法下達，轉而影響小便所導致的。這就是古代所說的滯下，現在稱為痢疾。
2. 五十八難
五十八難曰：傷寒有幾，其脈有變不？
然：傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同。
《素問》於風論、熱論言之甚詳，豈得獨遺寒論一門。而熱論首言今夫熱病者，皆傷寒之類也。既云類傷寒，則有傷寒專論可知，惜乎第七一卷亡於兵火，亦以見古醫經以傷寒為外感之統名。越人恐後世寒溫莫辨，故作傷寒有五之論，以分別其脈證，滑氏以變當作辨是矣。
中風之脈，陽浮而滑，陰濡而弱。
中風者，風寒直傷肌腠也。風無定體，偏寒即從寒化，風寒之邪，直入肌肉而傷其營，營血傷則血脈弱，而其脈動必緩。陽寸浮者，乃衛陽外越也。陰尺弱者，乃營血受傷也。然必見熱自發，汗自出，惡寒惡風，鼻鳴乾嘔等證，方是風寒中肌腠之的證的脈也。謂風傷衛，寒傷營者非也。
其實寒傷衛，風傷營耳。或問許學士發微論言風傷衛，寒傷營，成無己以降俱宗之，而子獨謂寒傷衛，風傷營者何耶？曰：寒者，太陽之本氣也。太陽之陽。發於至陰，而充於皮毛，是皮毛一層，衛所居也，衛陽虛，招外寒。致皮毛閉塞而無汗，故曰寒傷衛也。風在六氣，屬厥陰肝木，厥陰主營血，血虛則招外風。
夫營血雖與衛氣偕行，而究之皮毛一層，為衛所司，肌肉一層，為營所宅，風入肌肉中，而營不守衛，是以衛氣泄而自汗出，故曰風傷營也。況仲景無汗用麻黃，明是治衛氣之藥，有汗用桂枝，明是和營血之藥，安得淆混哉？或問麻黃治寒傷衛，桂枝治風傷營，已明其義，何以仲景辨脈篇曰：寸口脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒，風則傷衛，寒則傷營，營衛俱病，骨節煩疼，當發其汗也，此非風傷衛，寒傷營之明證耶？曰：此章本《內經》寒傷形，熱傷氣，陽邪傷陽，陰邪傷陰，統該陰陽二氣而言，非謂桂枝主風傷衛，麻黃主寒傷營也。讀書貴乎融貫，不可拘泥。
此所謂風傷營者，言風寒之邪，直中營中，逼其衛氣外泄，風寒則傷營也。若風溫之邪，首先犯衛，衛主氣，蓋熱則傷氣矣。所謂寒傷衛者，非不傷營，蓋寒閉衛外之氣則無汗，然亦由斂其營血而然，此《內經》熱傷氣，寒傷形之旨也。設寒熱莫辨，執風為陽邪而傷衛一語，以溫里和營之桂枝湯治風溫，則謬之甚矣。
可不慎哉。
按：此論中風為風寒入肌腠，外感也。若《金匱》所論中風，有中腑、中臟、中血脈之分，與此不同，不可誤也。中腑之脈多浮，五色必顯於面，惡風惡寒，拘急不仁，或中身之前，或中身之後，或中身之側，其病在表，多著四肢，雖見半身不遂，手足不隨，痰涎壅盛，氣喘如雷，然目猶能視，口猶能言，且外有六經形證也。
中臟其病在裡，多滯九竅，故唇緩二便閉者，脾中也；不能言者，心中也；耳聾者，腎中也；鼻塞者，肺中也；目瞀者，肝中也。中血脈者，病在半表半裡，外無六經之證，內無二便之閉，但見口眼喎斜，半身作痛而已。至若體縱不收，耳聾無聞，目瞀不見，口開眼合，撒手遺溺，失音鼾睡，乃本實先撥，陰陽樞紐不交，為難治之脫證矣。此名同而證異者，不可不辨也。
白話文：
五十八難
傷寒的種類有多少，脈象會有變化嗎？
傷寒有五種：中風、傷寒、濕溫、熱病、溫病，它們的症狀各不相同。《素問》中風論、熱論已詳細闡述，為何獨獨遺漏寒論？然而，《熱論》一開始就說，現在所說的熱病，都是傷寒的一類。既然說是傷寒的一類，那麼就應該有專門論述傷寒的篇章，可惜的是《素問》第七十一卷毀於兵火，由此可見古代醫學典籍將傷寒視為外感疾病的統稱。越人擔心後世無法區分寒熱，所以提出了傷寒有五的說法，以區分它們的脈象和症狀，滑氏以脈象變化來辨別，是正確的。
中風的脈象，陽氣浮而滑利，陰氣濡弱。
中風是風寒直接侵犯肌膚腠理。風沒有固定的形態，偏向寒邪就會從寒化，風寒之邪直接侵入肌肉，損傷營氣，營血受損，血脈就會虛弱，脈搏必然緩慢。陽氣在寸關脈浮現，是衛陽外越；陰氣在尺脈虛弱，是營血受損。但必須出現自發性發熱、自汗、惡寒惡風、鼻塞乾嘔等症狀，才是風寒侵犯肌膚腠理的確實症狀和脈象。說風傷衛，寒傷營是不對的。
實際上是寒傷衛，風傷營。有人問許學士《發微論》說風傷衛，寒傷營，從成無己以後都遵循這個說法，你為何獨獨認為寒傷衛，風傷營呢？我說：寒是太陽之本氣，太陽之陽氣，發源於至陰，而充盈於皮毛，皮毛這一層，是衛氣所居之地，衛陽虛弱，就會招致外寒，導致皮毛閉塞而無汗，所以說寒傷衛。風屬六氣中的厥陰肝木，厥陰主司營血，血虛就會招致外風。
營血雖然與衛氣共同運行，但究其根本，皮毛這一層是衛氣所司，肌肉這一層是營氣所居，風侵入肌肉中，營氣不能守衛衛氣，所以衛氣泄露而自汗出，所以說風傷營。況且，仲景的傷寒論中，無汗用麻黃，說明這是治療衛氣的藥物；有汗用桂枝，說明這是調和營血的藥物，怎麼能混淆呢？有人問麻黃治療寒傷衛，桂枝治療風傷營，其義已明，為何仲景的《傷寒論·辨脈篇》說：寸口脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒，風則傷衛，寒則傷營，營衛俱病，骨節煩疼，應該發汗，這不是風傷衛，寒傷營的明證嗎？我說：這一段話是根據《內經》中寒傷形，熱傷氣，陽邪傷陽，陰邪傷陰的整體觀點來說的，並不是說桂枝專治風傷衛，麻黃專治寒傷營。讀書要融會貫通，不能拘泥於字面。
這裡所說的風傷營，是指風寒之邪直接侵犯營氣，逼迫衛氣外泄，風寒就傷及營氣了。如果是風溫之邪，首先犯的是衛氣，衛氣主司氣機，熱邪就傷及氣機了。所謂寒傷衛，並不是不傷營，只是寒邪閉塞衛氣外出的通道，所以無汗，但也因此斂藏了營血，這是《內經》中熱傷氣，寒傷形的道理。如果不能區分寒熱，執著於風是陽邪而傷衛的說法，用溫裡和營的桂枝湯治療風溫，那就大錯特錯了。
不可不謹慎啊。
按：這裡論述的中風是指風寒侵入肌膚腠理，屬於外感。如果說的是《金匱要略》中所論述的中風，則有中腑、中臟、中血脈之分，與此不同，不可混淆。中腑的脈象多浮，五色必顯於面，惡風惡寒，肢體拘急麻木，或半身不遂位於身體前面，或位於身體後面，或位於身體側面，其病在表，多見於四肢，雖然出現半身不遂，手足不隨，痰涎壅盛，氣喘如雷，但是眼睛還能看見，嘴巴還能說話，而且有六經的表證。
中臟的病在裡，多阻塞九竅，所以嘴唇緩慢，二便不通的是脾；不能說話的是心；耳聾的是腎；鼻塞的是肺；眼睛模糊的是肝。中血脈的病在半表半裡，外無六經的表證，內無二便不通，只見口眼歪斜，半身疼痛而已。至於身體不能收斂，耳聾聽不見，眼睛模糊看不見，嘴巴張開眼睛閉合，大小便失禁，失音鼾睡，這是由於本體虛弱，先損傷了元氣，陰陽樞紐不能交接，屬於難以治療的脫證。這些名稱相同而症狀不同的情況，不可不辨別。