1卷四
2四十八難
四十八難曰：人有三虛三實，何謂也？
然：有脈之虛實，有病之虛實，有診之虛實也。脈之虛實者，濡者為虛，緊牢者為實。病之虛實者，出者為虛，入者為實：言者為虛，不言者為實；緩者為虛，急者為實。診之虛實者，濡者為虛，牢者為實；癢者為虛，痛者為實。外痛內快，為外實內虛；內痛外快，為內實外虛。故曰虛實也。
虛者，空虛，正氣不足也。實者，強實，邪氣有餘也。以脈言之，濡者軟細，故為虛也。緊牢者，緊弦勁，牢沉勁，故為實也。然脈之虛實，不僅乎此，舉此可類推也。以病言之，出者為虛，是五臟自病，由內而之外，所謂內傷是也。入者為實，是五邪所中，由外而之內，所謂外感是也。
然出者間亦有實，入者間亦有虛，此言其大概耳。言者為虛，以病氣內乏，神氣自清，故惺惺而不妨於言也。不言者為實，以邪氣外攻，入鬱於內，故神志昏亂而不言也。緩者為虛，以緩病來遲，正氣奪而邪氣微，則病漸深也。急者為實，以急病來驟，正氣漓而邪氣盛，則病疾速也。
診者，按也，候也。按其外而知之，非診脈之診也。以診候言之，癢者為虛，血氣少而肌肉不充則癢。痛者為實，邪氣聚而營衛不和則痛。又凡虛者喜按，實者拒按，故按之而痛者為實，按之而快者為虛也。濡者為虛，牢者為實，《脈經》引用此條，無此二句，或因上文而重出也。
楊氏謂按之皮肉柔濡者為虛，牢強者為實，似亦可解，姑存備參。
四十八難
人體有三種虛證和三種實證，指的是什麼？
所謂三虛三實，分別是脈象的虛實、病症的虛實，以及診察時的虛實。
- 脈象的虛實：脈象濡軟無力為虛，緊繃堅實為實。
- 病症的虛實：
- 病勢向外發散為虛，向內深入為實；
- 患者能言語為虛，沈默不言為實；
- 病情發展緩慢為虛，來勢急驟為實。
- 診察時的虛實：
- 觸診時肌肉鬆軟為虛，堅硬緊實為實；
- 患處發癢為虛，疼痛為實。
- 若外表疼痛而內部舒適，屬外實內虛；內部疼痛而外表無礙，屬內實外虛。
虛實的定義：
- 虛：指體內正氣不足，機能空虛。
- 實：指邪氣過盛，病勢強硬。
脈象虛實的進一步說明：
- 濡脈（軟弱細微）代表虛，因氣血不足；
- 緊脈（緊繃如弦）、牢脈（沈穩有力）代表實，因邪氣壅滯。
（脈象虛實不僅限於此，可依此類推。）
病症虛實的進一步說明：
- 「出者為虛」：指五臟自發的病變，由內向外發展，如內傷；
- 「入者為實」：指外邪侵襲，由外向內深入，如外感。
（但「出」偶有實證，「入」偶有虛證，此處僅論大原則。） - 能言語者為虛：因病氣未擾亂神志，患者清醒可對答；
- 沈默不言者為實：因邪氣內攻，神志昏亂而無法言語。
- 病情緩慢為虛：正氣漸衰，邪氣輕微，病勢逐漸加重；
- 病情急驟為實：正氣驟損，邪氣旺盛，病勢迅猛。
診察虛實的進一步說明：
- 「診」指觸按觀察（非脈診）。
- 發癢為虛：因氣血不足，肌肉失養；
- 疼痛為實：因邪氣聚集，氣血阻滯。
- 虛證喜按壓（按之舒緩），實證拒按（按之痛增）。
- 另有觀點認為，皮肉柔軟為虛，堅硬緊實為實（此說供參考）。
3四十九難
四十九難曰：有正經自病，有五邪所傷。何以別之？
然：憂愁思慮則傷心；形寒飲冷則傷肺；恚怒氣逆，上而不下則傷肝；飲食勞倦則傷脾，久坐濕地，強力入水，則傷腎。是正經之自病也。
正經，本經也。五邪，五臟之邪也。心主思慮，若憂勞過用，則傷其心。肺主皮毛，形寒者，皮毛外受風寒也；飲冷者，內飲冷水也，其藏本寒，過則傷肺也。肝主怒恚，怒則木氣鬱而傷肝也。脾主四肢，勞倦太過則傷脾，脾運五穀，飲食不潔，則亦傷也。腎主骨，用力作強，坐濕入水則傷腎，蓋腎屬水，同氣相感也。
然憂思恚怒，飲食動作，人之不能無者，惟不可太過，過則傷人必矣。
何謂五邪？
然：有中風，有傷暑，有飲食勞倦，有傷寒，有中濕。此之謂五邪。
肝為風木，故風先入肝。心為君火，暑火之邪，故心受之。飲食勞倦，一味太過，則脾傷致病矣。寒侵皮毛則傷肺。雨霧蒸濕之氣則傷腎。此五者邪由外至，所謂外傷者也。
按：《素問·本病論》、《靈樞·邪氣臟腑病形篇》與此大同小異。若《素問·陰陽應象大論》曰：怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎。乃內傷七情，本臟自病之證也。宣明五氣篇曰：肝惡風，心惡熱，肺惡寒，腎惡燥，脾惡濕。此六淫之邪，外感之證也。皆似同而異。
或謂越人既言本經自病，是從內而生，如形寒飲冷則傷肺，形寒是寒感於皮毛，此從外來也；飲冷，是冷入胸腹，亦從外來也。飲食等亦然。況五邪亦有飲食勞倦，豈非自相矛盾乎？然其意謂正經虛，則不任寒冷之侵伐，侵伐則每易致病。正經虛，又傷於飲食者，為內傷，若傷飲食而致病者，則外感也。
《素問》言腎惡燥者，言其水臟而惡燥氣之耗竭也。此雲水濕傷腎者，濕傷於下、故濕先歸腎，腎屬水臟，同氣相求也。是古聖先賢之義，雖有異同，而辨內傷外感之理則一。讀書貴乎融貫，不可執泥，先儒所謂以意逆志，是謂得之，信夫。
假令心病，何以知中風得之？
然：其色當赤。何以言之？肝主色，自入為青，入心為赤，入脾為黃，入肺為白，入腎為黑。肝為心邪，故知當赤色也。其病身熱，脅下滿痛，其脈浮大而弦。
假令心病者，舉心臟為例也。此言心病，肝邪入而得中風之病，蓋風氣通於肝也。肝開竅於目，故主色，風邪自入肝經，則色青，肝在色為蒼也。入心則色赤，心在色為赤也。入脾則色黃，脾在色為黃也。入肺則色白，肺在色為白也。入腎則色黑，腎在色為黑也。故肝之風邪入心，其色當赤也。
其病身熱者，外感之邪，先傷營衛，故身熱，而又心屬火，熱為火邪之象也。脅下滿痛者，脅下，肝之位也。其脈浮大而弦者，浮大心脈本象，肝邪犯之，故現弦脈也。
四十九難
所謂正經自病，是指五臟本身因內在因素受損；而五邪所傷，則是外來邪氣侵襲五臟。如何區分呢？
憂愁思慮過度會損傷心；身體受寒或飲用冷食會傷肺；憤怒氣逆、氣血上衝不降會傷肝；飲食不節或過度勞累會傷脾；久坐濕地、勉強用力或涉水會傷腎。這些都屬於正經自病。
「正經」指本臟經脈，「五邪」則是五臟所受的外邪。心主思慮，若憂思勞累過度，便會傷心。肺主皮毛，身體受寒是皮毛外感風寒，飲冷則是內服寒涼，肺臟本性怕寒，過度受寒便會傷肺。肝主怒氣，憤怒會使肝氣鬱結而傷肝。脾主四肢，過度勞累會傷脾，脾負責運化食物，飲食不潔也會傷脾。腎主骨，過度用力、久坐濕地或涉水會傷腎，因腎屬水，同類邪氣易相感應。
然而，憂思、憤怒、飲食、勞作等本是人之常情，只要不過度，便不會傷身；一旦過度，必然致病。
什麼是五邪？
包括中風、傷暑、飲食勞倦、傷寒、中濕，這五種外邪。
肝屬風木，故風邪先侵肝；心屬君火，暑為火邪，故易傷心；飲食勞倦過度則傷脾；寒邪侵襲皮毛則傷肺；濕氣蒸騰則傷腎。這五種邪氣由外而入，屬於外感病。
（按：《素問·本病論》《靈樞·邪氣臟腑病形篇》與此說法大致相同。《素問·陰陽應象大論》提到「怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎」，是指七情內傷導致本臟自病；而《宣明五氣篇》說「肝惡風，心惡熱，肺惡寒，腎惡燥，脾惡濕」，則指六淫外邪致病。兩者看似相似，實則不同。）
有人質疑：既然說「正經自病」是內生疾病，但「形寒飲冷傷肺」中，形寒是外感寒邪，飲冷是寒涼入腹，皆為外因；飲食勞倦等亦然。且五邪中也包含飲食勞倦，豈非矛盾？其實，這裡的意思是：若正經虛弱，便易受寒涼飲食侵襲而致病；若因正經虛弱又傷於飲食，屬內傷；若單純因飲食不節致病，則屬外感。
《素問》說「腎惡燥」，是因腎為水臟，怕燥氣耗竭水分；此處說「濕傷腎」，是因濕性趨下，易侵腎臟，且腎屬水，同氣相應。古代醫家的論述雖有差異，但辨別內傷外感的道理是一致的。讀書貴在融會貫通，不可拘泥，正如先儒所言「以意逆志」，方能得其真義。
假設心臟患病，如何判斷是因中風所致？
患者面色應發紅。為什麼？肝主色，風邪入肝則面色青，入心則赤，入脾則黃，入肺則白，入腎則黑。肝風侵心，故面色赤。症狀包括身熱（外邪傷營衛，心屬火故熱象）、脅下脹痛（肝位在脅），脈象浮大而弦（浮大為心脈本象，弦脈為肝邪犯心之徵）。
（此段以心病為例，說明肝風侵心所致的中風病症。肝開竅於目，故主色；風邪入肝則色青，傳心則色赤，餘臟類推。身熱因外感邪氣與心火相合；脅痛因肝經受邪；脈浮大弦為心肝同病的表現。）