《難經正義》~ 卷四 (4)
卷四 (4)
1. 五十七難
五十七難曰：泄凡有幾，皆有名不？
然：泄凡有五，其名不同。有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄。有大瘕泄，名曰後重。
泄，利也。其證有五，故有五泄之名。後重者，專指大瘕泄而言。蓋腎邪下結，氣墜不升故也。此五泄之目，下文詳之。
胃泄者，飲食不化，色黃。
胃泄者，甲木之克戊土也。胃主納穀，風木之邪乘之，胃腑郁迫，水穀不化，必脈弦腸鳴。黃者，胃土之色。經曰：春傷於風，夏生飧泄者是也。
脾泄者，腹脹滿泄注，食即嘔吐逆。
脾泄者，脾土濕寒，不能蒸水化氣，故水穀並下，脹滿泄注也。食即嘔吐者，脾弱下陷，則胃逆也，必所下多水，脈緩，腹不痛。經曰：濕甚則濡泄者是也。
大腸泄者，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛。
大腸泄者，腸虛氣不能攝，故胃方實，即迫注於下，窘迫不及少待也。色白者，大腸屬庚金，白，金之色也。腸鳴切痛者，氣不和則攻衝，故鳴而痛也。經曰：清氣在下，則生飧泄者是也。
小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛。
小腸泄者，小腸屬丙火，不化寒水。鬱於濕土之中，內熱淫蒸，膿血腐化。又小腸與心為表裡，心主血，蓋氣不相攝，而便膿血，小便亦不禁也。小腸之氣鬱沖，下達膀胱，膀胱近少腹，故少腹痛也。此即血痢之類耳。
大瘕泄者，裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛，此五泄之要法也。
大瘕泄者，邪氣結於下，成癥瘕而不散也。裡急後重者，腸氣急迫；肛門重墜也。數至圊而不能便者，皆癥結不散，故欲便而不爽也。莖中痛者，乃濕鬱為熱，大便氣不能達，則移於小便也。此即古之滯下，今名痢疾者是也。
白話文：
第五十七難提到：腹瀉的種類有多少種？它們都有各自的名稱嗎？
答：腹瀉總共有五種，它們的名稱各不相同。分別是胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄，以及大瘕泄，又稱為後重。
腹瀉，就是排泄物過於稀薄的現象。因為腹瀉的狀況有五種，所以有這五種不同的名稱。後重，則是專指大瘕泄而言。這是因為腎臟的邪氣向下結聚，氣機下墜而無法上升所導致的。這五種腹瀉的細節，將在下文詳細說明。
胃泄的症狀是，食物無法消化，大便呈現黃色。
胃泄，是因為木氣（肝）過度剋制土氣（胃）。胃的主要功能是容納食物，當風木的邪氣侵犯時，會使胃部功能受阻，導致水穀無法消化，一定會出現脈象弦急且腸鳴的現象。黃色，是胃土的顏色。正如《黃帝內經》所說：「春天受了風邪，夏天就會發生腹瀉。」
脾泄的症狀是，腹部脹滿，腹瀉不止，一吃東西就想嘔吐。
脾泄，是因為脾土虛寒，無法將水液蒸發轉化為氣，所以水穀會直接排出，導致腹脹、腹瀉。一吃東西就嘔吐，是因為脾虛下陷，導致胃氣上逆，這時的腹瀉會排出大量水分，脈象較緩，肚子不會疼痛。《黃帝內經》說：「濕氣太重就會導致腹瀉。」
大腸泄的症狀是，吃完飯就感到腹部緊迫，大便顏色偏白，腸鳴且劇烈疼痛。
大腸泄，是因為腸道虛弱，無法固攝氣機，所以當胃部剛攝入食物，就會立刻迫不及待地向下排出，以至於無法稍作等待。大便顏色偏白，是因為大腸五行屬金，白色是金的顏色。腸鳴劇烈疼痛，是因為氣機不和，產生衝擊，所以才會出現腸鳴和疼痛的現象。《黃帝內經》說：「清氣下陷，就會導致腹瀉。」
小腸泄的症狀是，小便中帶有膿血，且會排出膿血便，小腹疼痛。
小腸泄，是因為小腸五行屬火，無法溫化寒水，導致濕氣鬱積在體內，產生內熱，使膿血腐化。而且小腸與心臟互為表裡，心臟主血，因為氣機不協調，所以會出現膿血便，並且小便也會失禁。小腸的氣鬱積衝擊，會下達膀胱，而膀胱靠近小腹，所以會感到小腹疼痛。這就是類似血痢的症狀。
大瘕泄的症狀是，裡急後重，頻頻跑廁所卻無法順利排便，陰莖也會疼痛。這是五種腹瀉中比較重要的辨別點。
大瘕泄，是因為邪氣結聚在下方，形成腫塊而無法消散。裡急後重，指的是腸道氣機急迫，肛門有下墜的感覺。頻頻跑廁所卻無法順利排便，是因為體內腫塊阻礙，所以想排便卻無法順暢。陰莖疼痛，則是濕氣鬱結化熱，大便氣機無法下達，轉而影響小便所導致的。這就是古代所說的滯下，現在稱為痢疾。
2. 五十八難
五十八難曰：傷寒有幾，其脈有變不？
然：傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同。
《素問》於風論、熱論言之甚詳，豈得獨遺寒論一門。而熱論首言今夫熱病者，皆傷寒之類也。既云類傷寒，則有傷寒專論可知，惜乎第七一卷亡於兵火，亦以見古醫經以傷寒為外感之統名。越人恐後世寒溫莫辨，故作傷寒有五之論，以分別其脈證，滑氏以變當作辨是矣。
中風之脈，陽浮而滑，陰濡而弱。
中風者，風寒直傷肌腠也。風無定體，偏寒即從寒化，風寒之邪，直入肌肉而傷其營，營血傷則血脈弱，而其脈動必緩。陽寸浮者，乃衛陽外越也。陰尺弱者，乃營血受傷也。然必見熱自發，汗自出，惡寒惡風，鼻鳴乾嘔等證，方是風寒中肌腠之的證的脈也。謂風傷衛，寒傷營者非也。
其實寒傷衛，風傷營耳。或問許學士發微論言風傷衛，寒傷營，成無己以降俱宗之，而子獨謂寒傷衛，風傷營者何耶？曰：寒者，太陽之本氣也。太陽之陽。發於至陰，而充於皮毛，是皮毛一層，衛所居也，衛陽虛，招外寒。致皮毛閉塞而無汗，故曰寒傷衛也。風在六氣，屬厥陰肝木，厥陰主營血，血虛則招外風。
夫營血雖與衛氣偕行，而究之皮毛一層，為衛所司，肌肉一層，為營所宅，風入肌肉中，而營不守衛，是以衛氣泄而自汗出，故曰風傷營也。況仲景無汗用麻黃，明是治衛氣之藥，有汗用桂枝，明是和營血之藥，安得淆混哉？或問麻黃治寒傷衛，桂枝治風傷營，已明其義，何以仲景辨脈篇曰：寸口脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒，風則傷衛，寒則傷營，營衛俱病，骨節煩疼，當發其汗也，此非風傷衛，寒傷營之明證耶？曰：此章本《內經》寒傷形，熱傷氣，陽邪傷陽，陰邪傷陰，統該陰陽二氣而言，非謂桂枝主風傷衛，麻黃主寒傷營也。讀書貴乎融貫，不可拘泥。
此所謂風傷營者，言風寒之邪，直中營中，逼其衛氣外泄，風寒則傷營也。若風溫之邪，首先犯衛，衛主氣，蓋熱則傷氣矣。所謂寒傷衛者，非不傷營，蓋寒閉衛外之氣則無汗，然亦由斂其營血而然，此《內經》熱傷氣，寒傷形之旨也。設寒熱莫辨，執風為陽邪而傷衛一語，以溫里和營之桂枝湯治風溫，則謬之甚矣。
可不慎哉。
按：此論中風為風寒入肌腠，外感也。若《金匱》所論中風，有中腑、中臟、中血脈之分，與此不同，不可誤也。中腑之脈多浮，五色必顯於面，惡風惡寒，拘急不仁，或中身之前，或中身之後，或中身之側，其病在表，多著四肢，雖見半身不遂，手足不隨，痰涎壅盛，氣喘如雷，然目猶能視，口猶能言，且外有六經形證也。
中臟其病在裡，多滯九竅，故唇緩二便閉者，脾中也；不能言者，心中也；耳聾者，腎中也；鼻塞者，肺中也；目瞀者，肝中也。中血脈者，病在半表半裡，外無六經之證，內無二便之閉，但見口眼喎斜，半身作痛而已。至若體縱不收，耳聾無聞，目瞀不見，口開眼合，撒手遺溺，失音鼾睡，乃本實先撥，陰陽樞紐不交，為難治之脫證矣。此名同而證異者，不可不辨也。
傷寒之脈，陰陽俱盛而緊澀。
傷寒者，寒傷太陽之膚表也。華元化曰：傷寒一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃。是風寒初感之邪，由皮膚毛竅而入，抑遏營氣，束於經脈，故脈陰陽俱浮盛緊澀而無汗也。然必見頭項強痛，發熱身疼，腰痛骨節疼痛，惡風惡寒而喘諸形證，方是寒傷膚表之的證的脈也。夫太陽膀胱中所化之氣，由氣海循衝任，過膈入肺，出之於鼻，為呼出氣。
膀胱所化之氣，又有內從三焦脂膜，出諸氣街，循肌肉，達於皮毛，為衛外之氣。人知口鼻出氣，而不知周身毛竅，亦無不出氣，鼻氣一出，則周身毛竅之氣皆張，鼻氣一入，則周身毛竅皆斂。若毛竅之氣不得外出，則反入於內，壅塞於肺，上出口鼻而為喘，故寒傷膚表，皮毛之衛氣不得外出，則返於內而上壅為喘，皮毛之內是肌肉，寒邪內犯肌肉，故周身疼痛。邪犯太陽之經脈，故頭項腰痛。
人身皮內之肌，俗名肥肉；肥肉內夾縫中有紋理，名曰腠理，又內為瘦肉，瘦肉兩頭即生筋，筋與瘦肉為一體，皆附骨之物也，故邪犯瘦肉，則入筋而骨節疼痛。《內經》曰：諸筋皆屬於節者是也。但發其表，則寒邪由內及外，從毛竅而汗解矣，故仲景以麻黃湯治之。
濕溫之脈，陽濡而弱，陰小而急。
濕溫者，暑與濕交合之溫病也，其因有三。先受暑，後受濕，熱為濕遏者，則其脈陽濡而弱，陰小而急，濡弱見於陽部，濕氣搏暑也，小急見於陰部，暑氣蒸濕也，此本經所謂之濕溫也。若其人常傷於濕，因而中暍，濕熱相搏，則發為濕溫，證見兩脛冷，腹滿叉胸，頭目痛苦妄言，治在足太陰，不可發汗，此叔和《脈經》所謂之濕溫也。
有觸時令鬱蒸之氣者，春分後，秋分前，少陰君火，少陽相火，太陰濕土，三氣合行其事，是天本熱也，而益以日之暑，日本烈也，而載以地之濕，三氣交動，時分時合。其分也，風動於中，勝濕解蒸，不覺其苦。
其合也，天之熱氣下降，地之濕氣上騰，人在氣交中，受其炎蒸，無隙可避，口鼻受邪，著於脾胃，脈濡弱，舌苔白，或絳底，嘔逆口乾而不能湯飲，胸次軟而滿悶，身潮熱，汗出稍涼，少頃又熱，此喻西昌所謂三氣合而為病之濕溫也。然其因雖有不同，而其病多屬足陽明足太陰，蓋濕土之邪，同氣相感也。
病在二經之表，多兼手少陽三焦，病在二經之裡，多兼手厥陰包絡，以少陽厥陰，同司相火故也。識此，庶幾知所從治矣。
熱病之脈，陰陽俱浮，浮之而滑，沉之散澀。
熱病者，溫熱病概伏氣外感而言也。脈陰陽俱浮者，《金匱要略》云：浮脈則熱，陽氣盛故也。浮之而滑，沉之散澀者，滑則陽盛於外，澀則陰衰於內也。夫溫者熱之漸，熱者溫之甚，其實一而已矣，然內外微甚間，不可不辨也。伏氣溫病者，乃冬日之陽熱，被嚴寒殺厲之氣所折伏，藏於肌骨之間，至春感春陽之氣而觸發，熱邪內發，陰液已傷，即仲景《傷寒論》所謂發熱而渴，不惡寒之溫病是也。
外感風溫者，或冬暖不藏，或春日氣溫，其風偏熱，即從熱化，其證脈浮惡風，發熱咳嗽者是也。若內有伏氣，外為風熱逗引，兩陽相合，衛氣先傷，誤以辛溫表散，致成灼熱，身重多眠，鼻鼾自汗，直視失溲瘛瘲諸逆證者，即《傷寒論》所謂誤汗被下被火，一逆尚引日，再逆促命期之風溫，是外感而兼伏氣者也。
王安道曰：溫熱病之脈，多在肌肉之分，而不甚浮，且右手反盛於左手者，良由怫熱在內也。或左手盛或浮者，必有重感之風寒，否則非溫病熱病，是暴感風寒之病耳。此溫熱病脈，一定不移之論也。何以言之？《素問·陰陽應象大論》曰：左右者，陰陽之道路也。水火者，陰陽之徵兆也。
血，陰也，水亦陰也；氣，陽也，火亦陽也。以脈體言，左屬血，陰也；右屬氣，陽也。此即血氣之左右，水火之徵兆也。風熱屬陽邪，先傷無形之氣，風寒乃陰邪，首犯有形之血，亦即《內經》寒傷形，熱傷氣之旨也。識此，當知風熱傷衛，風寒傷營，可不致執許學士風傷衛一語，而以桂枝治溫熱，遺人夭札矣。
按：伏氣之理，未有闡發其義者，請試明之。《素問·陰陽應象大論》曰：重陰必陽，重陽必陰。故曰：冬傷於寒，春必病溫；春傷於風，夏生飧泄，夏傷於暑，秋必痎瘧；秋傷於濕；冬生咳嗽。此章經文，尤重在重陰必陽，重陽必陰兩句。亦以見天地陰陽之邪，隨人身之氣化感召，而非寒能變熱，熱可變寒也。
其冬傷於寒，春必病溫者，冬至一陽漸生，人身之陽氣內盛，冬日嚴寒，殺厲之氣，時中於人，入於膚腠，其內伏之陽熱，被寒毒所折，深浹於骨髓之間，至春陽氣盛長，伏邪淺者，亦可隨春陽之氣漸散，伏邪深者，或遇風寒所遏，或因嗜欲所傷，內伏鬱結之陽氣，為外邪觸發，伏氣既得發泄，遇天氣之陽熱，兩熱相干，發為溫病，溫之甚者，即為熱病，此重陰必陽也。
夏傷於暑，秋必痎瘧者，夏至一陰漸生，人身之陰氣內盛，暑乃陽邪，陽氣外熾，則裡氣虛寒，加以貪涼飲冷，損其真陽，至秋陰氣盛長之時，內伏陰邪欲出，外襲陽暑欲入，陰陽相持，故發為往來寒熱之痎瘧，此重陽必陰也。春傷於風，夏生飧泄，秋傷於濕，冬生咳嗽者，乃陰陽上下之相乘也。
夫喉主天氣。咽主地氣。陽受風氣，陰受濕氣。傷於風者，上先受之，傷於濕者，下先受之。陽病者，上行極而下，是以春傷於風者，夏生飧泄，風為陽邪，泄乃陰病、此重陽必陰也。陰病者，下行極而上，是以秋傷於濕，上逆而咳，濕乃陰邪，咳為陽病，此重陰必陽也。
然邪之所湊，其氣必虛，人身之神氣血脈，皆生於精，能藏其精，則血氣內固，外邪何由內侵。金匱真言論曰：精者，身之本也，故藏於精者，春不病溫。攝生者可不慎諸。
溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也，各隨其經所在而取之。
溫病者，瘟，疫病也，古無瘟字，溫與瘟通故也。疫者，役也，猶徭役之謂。多見於兵燹之餘，或水旱偏災之後，大則一城，小則一鎮一村，遍相傳染者是也。乃天地沴厲之氣，不可以常理測，不可以常法治也。故《素問》遺篇有五疫之刺，龐安常有青筋索，赤脈啘，黃肉隨，白氣貍，黑骨溫，五色之治。疫之為病，偏溫偏熱者多，偏寒者少，然間亦有之。
如《病源》所載，從春分以後，秋分節前，天有暴寒，皆為時行寒疫也。寒疫初病，寒熱無汗，面赤頭痛項強，蓋得之毛竅開，而寒氣閉之也，與傷寒異處，惟傳染耳。其證多見於金水之年，是金水不能斂藏，人物應之而為寒疫也。若東坡治疫之聖散子，又寒而兼乎濕者也。
近世吳又可之論疫，乃溫熱夾濕者、故其氣臭如屍，色蒸晦垢，舌本深絳，苔如積粉，神情昏擾而驚悸，脈右盛而至數模糊，皆濕熱相搏之徵，故宜達原飲以達募原之伏邪也。至余師愚之清瘟敗毒散，重用石膏，又專治暑熱之成疫者也。越人早鑑於此，故曰：溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也。
各隨其經之所在而取之，其旨深矣。若黃坤載以《素問·熱論》之一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰，經隨日傳，六日而盡，須逐日診之，難以預定為解。不知傳經者，乃正氣以次相傳，七日來復，周而復始，一定不移，非病氣之傳也，病氣之傳，本太陽不解，或入於陽，或入於陰。不拘時日，無分次第。
如傳於陽明，則見陽明證，傳於少陽，則見少陽證，傳三陰，則見三陰證。故《傷寒論》曰：傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。況病邪隨經氣之虛而傳陷，中風傷寒熱病皆然。何以越人於各證之下，皆有專脈，獨於溫病，而云不知何經之動，各隨所在而取之，分明指天地沴厲之氣，不可以常理測治而言，何黃氏之不察妄議，謬之甚矣。
傷寒有汗出而愈，下之而死者，有汗出而死，下之而愈者，何也？
然：陽虛陰盛，汗出而愈，下之即死；陽盛陰虛，汗出而死，下之而愈。
傷寒，為此五病之通稱。但傷寒有汗出而愈，下之則死者；有下之而愈，汗之則死者，其故何歟？蓋寒邪外襲為陰盛，可汗而不可下；熱邪內熾為陽盛，可下而不可汗。王叔和傷寒序例曰：桂枝下咽，陽盛則斃，承氣入胃，陰盛以亡，即此義也。
寒熱之病，候之如何也？
然：皮寒熱者，皮不可近席，毛髮焦，鼻槁，不得汗；肌寒熱者，皮膚痛，唇舌槁，無汗；骨寒熱者，病無所安，汗注不休，齒本槁痛。
寒熱病候之如何者，言忽寒忽熱之病，當候病之所在也。皮寒熱者，言寒熱在皮，邪之中人最淺者。肺主皮毛，開竅於鼻，故邪在皮毛，則皮不能著物，毛髮焦乾，而鼻枯槁不澤也。不得汗，營衛不和也。肌寒熱者，皮內即肌肉，肌肉之邪，由皮膚而入，故皮膚痛也。脾主肌肉，開竅於口，故肌有邪，則唇舌皆受病也。
骨寒熱者，肌肉之內骨也，骨受邪，其病最深，故一身之中，無所得安也。腎主骨，又主液，齒為骨之餘，故骨病則腎液泄而為汗，齒枯槁而痛也。
按：此節乃《靈樞·寒熱篇》文，而與以上五種傷寒有間，然皆經氣之為病，宜取三陽少陰之絡以去邪，雖與傷寒各異，而皮膚肌肉骨髓之層次經氣則一是。越人列此一節於五種傷寒之後者，正示人以內傷雜病，與外感之形證不同，不可誤治耳。