《素問經注節解》~ 內篇 (36)
內篇 (36)
1. 通評虛實論
人之為病，有實有虛，虛則必補，實乃可攻。經曰：「邪氣盛則實，精氣奪則虛。」虛為精奪，實為邪盛，三複其義，而攻補之法，知所適從矣。此虛實之定論，古今所不能外者，故曰通評也。
黃帝問曰：何謂虛實？（按：言何因而虛，何因而實。）岐伯對曰：邪氣盛則實，精氣奪則虛。（奪謂精氣減少，如奪去也。按：人之所藉以生者，惟此精氣耳。精氣者，稟受於父母，父母之質強，則所受亦強，父母之質弱，則其子多弱，此精氣之分於先天者也。既生之後，所受雖弱，而能樽節其飲食，順適其寒暑，以至情識開時，不敢妄動，競業一生，則精氣克全，外邪亦無自而入。
若所受雖強，而不能保攝其天真，縱恣無度，精氣日耗，經絡空疏，外邪乘之而入於內，蟠踞充斥，似乎實也，而不知為精氣內奪所致。經曰：「邪之所湊，其氣必虛。」由是言之，實無真實，虛乃真虛，欲去其實，必顧其虛。世之治病者，但知攻實，絕不顧虛，愈攻愈實，攻之至死而猶不悟，殊可嘆也。
）帝曰：虛實何如？（按：言虛實之病狀何如。）岐伯曰：氣虛者，肺虛也。氣逆者，足寒也。非其時則生，當其時則死。（非時謂年直之前後也，當時謂正直之年也。）餘臟皆如此。（按：五臟各有虛實，而伯姑舉肺臟，且肺虛之證，不止足寒，此特言其大略而已。）
帝曰：何謂重實？岐伯曰：所謂重實者，言大熱病，氣熱脈滿，是謂重實。（按：大熱病者，傷寒之三陽實熱，雜病之痰火食積是也。內有實邪真火，故熱氣見於外而脈來盛滿，是內外俱實，故曰重實也。治此之法，岐伯雖不言，然居可知矣。）
帝曰：經絡俱實何如？何以治之？（按：上段言脈病之重實，此則單問脈之並實者也。）岐伯曰：經絡皆實，是寸脈急而尺緩也，皆當治之。故曰滑則從，澀則逆也。（按：邪之入人，由絡入經，今云皆實，是其人之氣足以捍邪，而邪不得入也。何以辨之？辨之於其脈，寸主表，尺主裡，寸為陽，尺為陰，寸急尺緩，是表裡既分，陰陽不雜，故知其經絡皆實也。
然急則必數，緩則必弱，雖無內虛致邪之患，而急與緩亦非中正和平之道，故又曰皆當治之也。是經絡皆實之脈，有小疾而無大病。若通論大體，又當辨之於滑澀，滑則從，澀則逆，滑為陽氣有餘，澀為陰血不足也。）夫虛實者，皆從其物類始，故五臟骨肉滑利，可以長久也。
物之生則滑利，死則枯澀，故澀為逆，滑為從。從謂順也。帝曰：絡氣不足，經氣有餘，何如？岐伯曰：絡氣不足，經氣有餘者，脈口熱而尺寒也。秋冬為逆，春夏為從，治主病者。（春夏陽氣高，故脈口熱，尺中寒，為順也。十二經，十五絡，各隨左右而有太過不及，工當尋其至應以施針灸，故云治主其病者也。
）帝曰：經虛絡滿何如？岐伯曰：經虛絡滿者，尺熱滿，脈口寒澀也。此春夏死，秋冬生也。（秋冬陽氣下，故尺中熱，脈口寒，為順也。）帝曰：治此者奈何？岐伯曰：絡滿經虛，灸陰刺陽，經滿絡虛，刺陰灸陽。（以陰分主絡，陽分主經故爾。）
帝曰：何謂重虛？（此反問前重實也。）岐伯曰：脈虛，氣虛，尺虛，是謂重虛。（按：王本作脈氣上虛尺虛，王注云：「言尺寸脈俱虛。」按此下文岐伯所解，本言氣虛尺虛脈虛，而無上虛之解，則上字之誤不辨自明。啟玄不知其誤，即以尺寸俱虛為解，蓋疑上為寸也。甲乙經作「脈虛氣虛尺虛是謂重虛」，正與下文相合，今釐正之。
新校正辨王注之非誠是，而以尺寸俱虛之語，謂不兼氣虛，則亦誤矣。夫尺為陰，尺虛為腎虛，寸為陽，寸虛非氣虛乎。故以上為寸之誤，啟玄所不能辭，而以尺寸俱虛謂非重虛，啟玄恐必不服也。）帝曰：何以治之？岐伯曰：所謂氣虛者，言無常也。尺虛者，行步恇然。（按：無常二字甚渾成，外而顏色之動變，內而心神之恍惚，氣力之倦勤皆是也。
啟玄作脈動無常，楊上善作膻中氣不定，偏矣。尺虛者，腎虛也，腰以下，腎主之，腎虛則骨不任身而腰腳軟弱，故步履恇怯無力也。）脈虛者，不象陰也。（不象太陰之候也。何以言之？氣口者，脈之要會，手太陰之動也。按：陽者氣也，陰者血也。刺志論曰：「脈實血實，脈虛血虛。
」人脈之虛，皆由陰血不足，不能榮養，故曰脈虛者不象陰，謂失其陰血之本也。注謂不象太陰之候，誤矣。夫手太陰氣口為候脈之所，人之氣血有實有虛，徵之於氣口，是太陰所以象人之虛實，而人之虛實不可以象太陰，虛不可象，實亦不可象。啟玄以陰為太陰，可怪也。
惟陰為陰血，故下文云滑則生澀則死也。）如此者，滑則生，澀則死也。（按：滑亦脈之病也，而此獨云生，何也？蓋病非血虛而脈滑，則為涎浮痰動之證。若病在血分而脈象見滑，是氣血尚爾流動，未至乾枯，故可以生。豈如病屬血分，而脈又枯澀之必死也。）
帝曰：寒氣暴上，脈滿而實，何如？（言氣熱脈滿，已為重實，滑則從，澀則逆。今氣寒脈滿，亦可謂重實乎，其於滑澀生死逆從何如。）岐伯曰：實而滑則生，實而逆則死。（逆謂澀也。按：新校正云：「詳王氏以逆為澀，大非。古文簡略，辭多互文。上言滑而下言逆，舉滑則從可知，言逆則澀可見，非謂逆為澀也。」）
帝曰：脈實滿，手足寒，頭熱，何如？岐伯曰：春秋則生，冬夏則死。（大略言之。按：帝問脈證，伯皆不解其所以，而但以死生之期為對，殊不快意。竊嘗論之，脈實滿者，洪大有力者也。手足寒者，熱盛於內也。頭熱者，邪在表也。此三陽經實熱表證，汗之清之，其病必愈，而伯云春秋生，冬夏死，何也？蓋冬為寒極之時，熱不易泄，夏為熱極之日，其火愈旺，治之頗難，故曰死。至若春秋，其氣溫涼，其邪易散，故曰生也。
然此不可執泥，注云大略言之，極是。但冬行夏令、夏行冬令等意，殊未確耳。）脈浮而澀，澀而身有熱者死。（按：脈浮身熱，病為在表，若見洪滑之脈，則屬輕淺之證矣。乃外浮內澀，陰血已虧，欲解其身之熱，慮損其陰，欲補其陰，又恐表邪未去，治之最難，故亦曰死也。
新校正云：「按此節舊在後『帝曰形度骨度脈度筋度何以知其度也』之下，對問義不相類，甲乙經移續於此，是也。王氏頗知錯簡，而不知皇甫士安嘗移附於此也，今從之。」）帝曰：其形盡滿何如？岐伯曰：其形盡滿者，脈急大堅，尺澀而不應也。（形盡滿，謂四形臟盡滿也。
按：形滿謂虛浮腫脹之類，盡滿則遍於周身內外矣。注謂四形臟，尚偏。腫脹之病，有虛有實。實者肢體浮湧，脈象有力。虛者外雖虛浮，內則空弱，或上部之脈似乎有力，而下部之脈虛微。辨之不精，生死立判矣。故伯言外形盡滿，上部之脈急大而堅，尺脈又澀而不應上部者，為腎虛少血之人，未可以形滿脈強，不細辨其下部根本之脈，而可以冒昧施治也。按甲乙經太素澀作滿，非也。
夫滿者，盛也。如形既盡滿，上中二部之脈又急大堅，若尺復盛滿，是脈已上下相應，為實熱之脹，不當言不應矣。）如是者，故從則生，逆則死。帝曰：何謂從則生，逆則死？岐伯曰：所謂從者，手足溫也。所謂逆者，手足寒也。（按：人身之脈，以腎為根本。蓋五臟受氣於命門，命門之氣足，而後周身之氣運動，無壅遏之患，既無壅遏，有何脹滿。
如此一證，外實內虛，標強本弱，尺脈澀而不應者，腎血少而氣衰微。四肢溫和，尚有可治，如不溫而寒，則真氣已竭矣。所以然者，本虧故也。今人治脹，泥於外象，而不顧其中臟，輕用消導，殊可嘆也）
帝曰：乳子而病熱，脈懸小者何如？（懸謂如懸物之動也。按：乳子謂婦人生子而哺乳者。）岐伯曰：手足溫則生，寒則死。（按：懸小謂小而動搖無力也，人凡病熱，脈當浮大，況兼乳子之婦，尤宜洪滑。今反見懸小，是證陽脈陰，為真原不足，外假熱而內真寒。治此之法，忌用苦寒，蓋外雖病熱，非真熱也，岐伯驗之於手足溫則生，寒則死也。
）帝曰：乳子中風熱，喘鳴肩息者，脈何如？（按：脈何如，謂如何而生，如何而死。）岐伯曰：喘鳴肩息者，脈實大也。緩則生，急則死。（緩謂如縱緩，急謂如弦張之急，非往來之緩急也。正理傷寒論曰：「緩則中風。」故乳子中風，脈緩則生，急則死。按：喘鳴者，喘急有聲也。
肩息者，喘而肩動息粗也。此肺受風寒，氣浮而動，脈見實大有力者，外感之實證也。然實大則實大矣，而脈氣和緩，為有胃氣，無意外之虞。如不緩而急，是有升無降，真氣內竭，未有不死者也。）
帝曰：腸澼……何如？（按：腸澼，痢疾也，今世下利見紅白積者是也。然下文帝有白沫、膿血兩問，則此似兼紅白，而下更分分言也。）岐伯曰：身熱則死，寒則生。（熱為血敗，故死。寒為榮氣在，故生也。按：注非也。下利之病，多由七情鬱結，食飲內傷，積而未化，或腎虛氣衰，不能腐熟，以致成痢。
若更外感風寒，又加身熱等證，有如傷寒，有如瘧狀。治此證者，單表外邪，則痢積逼迫，專攻痢積，則痢下里虛，外邪乘虛而入愈深，治之最難，故多死者。用是精求其義，別內外之因，推致病之理，風寒之襲，皆由內虛。若非先托外邪，則邪與積混，寒熱更作，急重不休。
至真要大論曰：「從外之內而盛於內者，先治其外而後調其內。」余師其意而變通之，常用東垣補中益氣方，去朮加黃芩、芍藥、蘇葉、防風之類，扶正氣而托外邪，一汗再汗，寒熱漸解，急重亦稀。自順治戊子以迄康熙壬子，予治數十百人矣。其間調養之法，彷彿傷寒，尤禁多食。
身涼痢止，繼以培補，腎虛者大進地黃，痢久虛寒者佐以桂附。危轉為安，十痊六七。世俗不知此理，多以瘧痢兩證，非比傷寒，每不禁食，稍愈即復。豈知真瘧真痢，亦當節食，況瘧痢相兼，即是傷寒類證，不用補散，單用苦寒消導等劑，直使正氣大虛，外邪內陷而死，殊可嘆也！予自初閱內經，見此二語，反復尋繹，乃得其解，始知伯言腸澼身熱者死，其理有固然者。
惜無所解，後人莫知所宗，千載之下，予乃為之補救於其後，活人甚多，往矣軒岐，其許我哉。）帝曰：腸澼下白沫何如？（按：沫音末，涎沫。白沫者，糞之如痰如洟者也。）岐伯曰：脈沉則生，浮則死。（陰病而見陽脈，與證相反，故死。按：白沫今世謂之白積，多屬之寒，劉河間則指為熱。
要而論之，痢之寒熱，誠不可以色之紅白拘。然白者畢竟多寒，今之如魚凍是也。惟白屬陰寒，故其脈宜沉而不宜浮也。）帝曰：腸澼下膿血何如？岐伯曰：脈懸絕則死，滑大則生。（按：膿血，紅痢也。紅痢多熱，熱近有餘，可用寒涼消導，故脈宜洪大而不宜懸絕。絕謂微細，懸者猶言無力異常也。
）帝曰：腸澼之屬，身不熱，脈不懸絕何如？岐伯曰，滑大者曰生，懸澀者曰死，以臟期之。（按：屬，類也，謂如腸澼之類也。身不熱是無外感，脈不懸絕是元本亦不甚虧，如是者，雖有泄利之病，不過飲食內傷，脈當滑大而且當有力。若見懸澀，是陰血大虧，身雖不熱，脈雖不絕，法亦當死。
臟期謂克勝之日也。）
帝曰：癲疾何如？岐伯曰：脈搏大滑，久自已；脈小堅急，死不治。（脈小堅急，為陽病而見陰脈，故死不治。按：新校正云：「巢元方云：脈沉小急實死不治，小牢急者亦不可治。」）帝曰：癲疾之脈，虛實何如？岐伯曰：虛則可治，實則死。（以反證故。按：注非也。癲疾為陽有餘，搏大而滑者，陽盛之脈也，脈病相符，故久當自愈。
若脈見小堅而急，是陰凝固結，其病已成，故不可治。然堅小似虛，前言不可治，而此又言可治，搏大似實，前言必生，而此又言實者死，何也？東垣云：「脈貴有神。神者，人身之元氣也。元氣有根，雖病不死。」前言搏大雖似乎實，而滑則其氣流動活潑，神嘗虛矣。小堅雖似乎虛，而急則其氣短促逼迫，神則實矣。
虛則神氣生，實則神氣死，癲疾如是，諸病可類推矣。此虛實二字，與他處不同。注言以反證故，殊欠明確。）
帝曰：消癉虛實何如？岐伯曰：脈實大，病久可治；脈懸小堅，病久不可治。（……久病血氣衰，脈不當實大，故不可治。按：新校正云：「詳經言實大久病可治，注以為不可治，按甲乙、太素、全元起本並云可治。又按巢元方云：脈數大者生，細小浮者死。又云：沉小者生，實牢大者死。
」謹按王注既與經文之意相左，其誤已明。即新校正引諸家之言，亦無決斷。竊謂癉者熱也，消者渴也，消本於熱，故曰消癉也。消癉之病，實火者少，虛火者多，其原起於腎虧無水，津液枯槁，欲得外水以自救。脈實大病雖久而可治者，火近於實，非盡水虧，故猶可救。脈小堅而且懸絕者，明屬真水乾槁，故病愈久，愈不可治也。
王氏泛論固非，並云可治者亦非。元方所論脈法，雖合經意，然亦無所發明也。）
帝曰：春亟取經絡，夏亟取經俞，秋亟治六腑，冬則閉塞，閉塞者，用藥而少針石也。（亟猶急也。閉塞謂氣之門戶閉塞也。）所謂少針石者，非癰疽之謂也。（冬月雖氣門閉塞，然癰疽氣烈，內作大膿，不急瀉之，則爛筋腐骨，故雖冬月，亦宜針石以開除之。）癰疽不得頃時回。
（……按：回猶違也，癰疽最為危急，治之少違頃刻則誤矣。故雖冬月，急宜針石，不在禁用之例也。）凡治消癉、僕擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，肥貴人則高梁之疾也。隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。暴厥而聾，偏塞閉不通，內氣暴薄也。不從內外，中風之病，故瘦留著也。
蹠跛，寒風濕之病也。（……消謂內消，癉謂伏熱，厥謂氣逆。高，膏也。梁，粱也。蹠謂足也。夫肥者令人熱中，甘者令人中滿，故熱氣內薄，發為消渴、偏枯、氣滿逆也。逆者，謂違背常候，與平人異也。然憂愁者，氣閉塞而不行，故隔塞痞閉，氣脈斷絕，而上下不通也。
氣固於內，則大小便道，偏不得通泄也。何者？臟腑氣不化，禁固而不宣散故爾也。外風中人，伏藏不去，則陽氣內受，為熱外燔，肌肉消爍，故留薄肉分，消瘦而皮膚著於筋骨也。濕勝於足則筋不利，寒勝於足則攣急，風濕寒勝則衛氣結聚，衛氣結聚則肉痛，故足跛而不可履也。按：注意是矣，但解內氣暴薄節未確。
薄，磅薄也。人身之氣，喜暢惡郁，鬱極則求通，衝突而起，磅薄上下，故云暴薄。惟暴薄故上行而厥逆，惟上逆故耳聾。然逆則逆矣，而氣不遽達，故隔塞而不通也。又不從內外，中風之病，注中字讀作去聲，亦未確。蓋謂風之入於人身也，內不在臟腑，外不在皮毛，而留著於肌肉之中，故令肌肉瘦削，是名中風之病也。
若作中風解，外中皮毛，身發寒熱而已，肉未必瘦；內中臟腑，則偏僕厥絕，又不止於肌肉消瘦矣。中，平聲。著，直略切。蹠音織。跛，補火切，波上聲，一足短也。）黃疸、暴痛、癲疾、厥狂，久逆之所生也。五臟不平，六腑閉塞之所生也。頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。
（足之三陽，從頭走足，然久厥逆而不下行，則氣怫積於上焦，故為黃疸暴痛癲狂氣逆矣。食飲失宜，吐利過節，故六腑閉塞而令五臟之氣不和平也。腸胃痞塞則氣不順序，氣不順序則上下中外互相勝負，故頭痛耳鳴，九竅不利也。按：病有所自生，治其所自生而病自已。陰陽應象大論曰：「治病者必求於本。
」正此謂也。）