《類經》~ 二十二卷 (4)

1. 四十八、上膈下膈蟲癰之刺

（《靈樞·上膈篇》全，附：膈證治按）

黃帝曰：氣為上膈者，食飲入而還出，余已知之矣。蟲為下膈，下膈者，食晬時乃出，余未得其意，願卒聞之。（此言膈證有上下之分，而復有因氣因蟲之異也。因於氣則病在上，故食飲一入，即時還出；因於蟲則病在下，故食入晬時而復出。晬時，周時也。愚按：上膈下膈，即膈食證也。

此在本經，自有正條，奈何後世俱以脈之關格，認為膈證，既不知有上下之辨，亦不知有蟲氣之分，其謬甚矣。晬音醉。）岐伯曰：喜怒不適，食飲不節，寒溫不時，則寒汁流於腸中，流於腸中則蟲寒，蟲寒則積聚，守於下管，則腸胃充郭，衛氣不營，邪氣居之。（凡傷胃氣，則陽虛而寒汁流於腸中，蟲寒不行，則聚於下管而腸胃充滿也。

衛氣，脾氣也。脾氣不能營運，故邪得聚而居之。管，脘同。郭，廓同。）人食則蟲上食，蟲上食則下管虛，下管虛則邪氣勝之，積聚以留，留則癰成，癰成則下管約。（蟲寒聞食，則喜而上求之，上則邪氣居之而乘虛留聚，以致癰於下脘，要約不行，故食入晬時復出也。癰，壅同。

如《論疾診尺篇》曰目窠微癰者，義亦猶此。）其癰在管內者，即而痛深；其癰在外者，則癰外而痛浮，癰上皮熱。（管之內外，即言下脘也。邪伏於中，故熱見於皮肉之上。）黃帝曰：刺之奈何？岐伯曰：微按其癰，視氣所行，（察其氣所必由以刺之也。）先淺刺其旁，稍內益深，還而刺之，毋過三行。

（先淺刺其旁氣所及之處，稍納其針而漸深之，以泄其流行之邪，然後還刺其所病之正穴，以拔其積聚之本；但宜至再至三而止，不可過也。）察其沉浮，以為深淺，已刺必熨，令熱入中，日使熱內，邪氣益衰，大癰乃潰。（邪沉者深刺之，邪浮者淺刺之，刺後必熨以火而日使之熱，則氣溫於內而邪自潰散也。

潰音會。）伍以參禁，以除其內，恬憺無為，乃能行氣，（三相叅為參，五相伍為伍。凡食息起居，必參伍宜否，守其禁以除內之再傷。又必恬憺無為，以養其氣，則正氣乃行，而邪氣庶乎可散。蓋膈證最為難愈，故當切戒如此。恬音甜。憺音淡。）後以鹹苦化，谷乃下矣。

（咸從水化，可以潤下軟堅，苦從火化，可以溫胃，故皆能下谷也。苦味詳按，見運氣類十七，少陰司天條下。愚按：上文雲氣為上膈者，食飲入而還出。夫氣有虛實，實而氣壅，則食無所容，虛而氣寒，則食不得化，皆令食入即出也。至若蟲為下膈者，蟲上食則下脘虛，其寒汁流於腸中，而後致癰滯不行，則亦因陽氣之虛於下，故食入周時復出也。

然余嘗治一中年之婦患此證者，因怒因勞，皆能舉發，發時必在黃昏，既痛且吐，先吐清涎，乃及午食，午食盡，乃及早食，循次而盡，方得稍息，日日如是，百藥不效。乃相延視，則脈弦而大。余曰：此下膈證也。夫弦為中虛，大為陰不足。蓋其命門氣衰，則食至下焦，不能傳化，故直至日夕陽衰之時，則逆而還出耳。

白話文：

四十八、上膈下膈蟲癰之刺

黃帝說：「氣滯導致上膈的症狀，食物一吃進去就吐出來，我已經明白了。但蟲積導致下膈，食物過了一整天才會吐出，我還不太理解，希望詳細聽聽。」（這說明膈症有上下之分，又有因氣滯和蟲積的不同。氣滯的病在上，所以食物一入即吐；蟲積的病在下，所以食物停留一天後才吐出。「晬時」即一整天。按：上膈下膈，就是噎膈症。

《靈樞》本有專論，可惜後世將脈象的關格誤認為膈症，既不分上下，也不辨蟲積或氣滯，錯誤極大。）

岐伯回答：「情緒不穩、飲食不節、寒溫失調，會使寒性津液流入腸中，蟲受寒則聚集，固守在下脘，導致腸胃脹滿，衛氣無法運行，邪氣滯留。（凡是傷胃氣，陽虛而寒汁流於腸中，蟲因寒不動，聚在下脘而使腸胃脹滿。衛氣即脾氣，脾氣不運，邪氣便積聚。『管』同『脘』，『郭』同『廓』。）

人進食時，蟲會向上覓食，下脘因此空虛，邪氣乘虛積聚，形成癰腫，癰腫使下脘收縮。（蟲受寒聞到食物便上行覓食，邪氣趁虛滯留成癰，阻塞下脘，所以食物隔一天才吐出。『癰』同『壅』。）

癰在脘內，按壓痛感深；癰在脘外，痛感較淺，且癰處皮膚發熱。（脘內外均指下脘。邪氣潛伏，熱顯於皮肉。）

黃帝問：「如何針刺？」岐伯答：「輕按癰腫，觀察氣血走向，（找準氣血流通處下針。）先淺刺周邊，逐漸加深，再刺癰腫本身，不超過三次。（先淺刺周邊氣血所及處，漸深以洩邪氣，再刺癰腫本體以除病根，但不可過度。）

根據邪氣深淺決定針刺深度，刺後必用熱熨，讓熱氣內傳，每日加熱，邪氣漸衰，大癰便消散。（邪深則深刺，邪淺則淺刺，針後熱熨使氣血溫通，邪氣自散。）

配合飲食起居禁忌，消除內傷，保持心境平和，才能調暢氣血。（『參』為三合，『伍』為五合。飲食作息須謹慎，避免再次損傷，並淡泊無為以養氣，正氣運行則邪氣可散。因膈症難治，須嚴格戒忌。）

後用鹹苦藥調理，食物才能下行。（鹹味潤下軟堅，苦味溫胃，兩者助消化。苦味作用詳見運氣類十七，少陰司天條下。）

按：上文提到氣滯導致上膈，食物入即吐。氣有虛實，實則氣壅塞，食物無法停留；虛則氣寒，食物不化，均致即入即吐。至於蟲積下膈，蟲上行覓食使下脘空虛，寒汁流腸而成癰滯，亦因下焦陽虛，故食物隔日吐出。

我曾治一中年婦女患此症，因怒或勞累即發作，發作必在黃昏，既痛且吐，先吐清涎，再吐午餐，午餐吐盡後吐早餐，全吐完才稍緩，日日如此，百藥無效。診其脈弦而大，我說：「這是下膈症。弦脈主中虛，大脈主陰不足。命門氣衰，食物至下焦無法消化，故到傍晚陽衰時逆吐而出。」