《讀醫隨筆》~
1. 卷一
2. 證治總論
3. 氣血精神論
醫者，道之流也。道家以精、氣、神，謂之三寶，不言血者，賅於精也。是故氣有三：曰宗氣也，榮氣也，衛氣也。精有四：曰精也，血也，津也，液也。神有五：曰神也，魂也，魄也，意與智也，志也，是五臟所藏也。凡此十二者，為之大綱，而其變則通於天地萬物，而不可以數紀。
《內經》邪客曰：五穀入於胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。故宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心肺，而行呼吸焉；營氣者，泌其津液，注之於脈，化而為血，以榮四末，內注五臟六腑，以應刻數焉；衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行於四末分肉皮膚之間，而不休者也。五味曰：谷入於胃，其精微者，先出於胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營衛之道。
其大氣之轉而不行者，積於胸中，命曰氣海，出於肺，循喉嚨，呼則出，吸則入。營衛生會曰：谷入於胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛；營在脈中，衛在脈外，營周不息，陰陽相貫，如環無端。營出中焦，衛出下焦。中焦受氣，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴於此，故獨得行於經隧，命曰營氣。營衛者，精氣也。
血者，神氣也。上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。刺節真邪曰：氣積於胃，以通營衛，各行其道。宗氣留於海，其下者注於氣街，其上者走於息道。決氣曰：兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精。上焦開發，宣五穀味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。腠理發泄，汗出溱溱，是謂津。
谷入氣滿，淖澤注於骨，骨屬曲伸，泄澤，補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。壅遏營氣，令無所避，是謂脈。五癃津液別曰：水穀入口，輸於腸胃，其味有五，各注其海；其液別為五，各走其道。故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者，為液。
天暑衣厚，則腠理開，故汗出；天寒衣薄，腠理閉，氣濕不行，水下溜於膀胱，則為溺與氣。非哀氣並，則為泣；中熱胃緩，則為唾。本神曰：天之在我者德也，地之在我者氣也，德流氣薄而生者也。
故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來謂之魂，並精出入謂之魄，所以任物謂之心，心有所憶謂之意，意有所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智。天年曰：血所已和，營衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。
本臟曰：人之血氣精神者，所以奉生而周於性命者也；經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨利關節者也；衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也；志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也。
是故血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣；衛氣和則分肉解利，皮膚調柔腠理致密矣；志意和，則精神專直，魂魄不散，恚怒不起，五臟不受邪矣；寒溫和則六腑化谷，風痹不作，經脈通利，肢節得安矣。此人之常平也。五臟者，所以藏精、神、血、氣、魂、魄者也。
六腑者，所以化水穀而行津液者也。此人之所以具受於天者，無智愚賢不肖，不能相倚也。偉哉論也!美矣備矣!，
其合之於五臟，則有肝木、心火、脾土、肺金、腎水，五行之氣之不同也；有肝淚、心汗、脾涎、肺涕、腎唾，五液之精之各足也；有肝魂、心神、脾意、肺魄、腎志，五蘊之神之至靈也。
其為變也，氣之亂，則為五脹出《靈樞·脹論》，為癲厥；精之亂，則為五水，為淋濁；血之亂，則為癰疽，為積聚，為鼽衄，為咯血；神之亂也，精神虛而相併：並於心則喜；並於肺則悲；並於肝則憂；並於脾則畏；並於腎則恐。紛紜糾錯，蓋有不可以數計而口辨者。而茲乃括之以三氣、四精、五神者，何也?道其常而已矣。
其常奈何?氣者，無形而有機者也。以其機之所動，有三焦之分出也。精者，有形者也。有形則有質，以其質之所別，有四等之不同也。神者，無形無機而有用者也。以其用之所成，故推見五性之大本也。
衛氣者，本於命門，達於三焦，以溫肌肉、筋骨、皮膚，慓悍滑疾，而無所束者也；營氣者，出於脾胃，以濡筋骨、肌肉、皮膚，充滿推移於血脈之中而不動者也；宗氣者，營衛之所合也，出於肺，積於氣海，行於氣脈之中，動而以息往來者也。是故衛氣者，熱氣也。凡肌肉之所以能溫，水穀之所以能化者，衛氣之功用也。
虛則病寒，實則病熱。營氣者，濕氣也。凡經隧之所以滑利，髮膚之所以充潤者，營氣之功用也。虛則皴揭槁澀，實則淖澤胕腫，光浮於外。衛氣失常曰：營氣沛然者，病在血脈。宗氣者，動氣也。凡呼吸言語聲音，以及肢體運動、筋力強弱者，宗氣之功用也。虛則短促少氣，實則喘喝脹滿。
凡人之身，衛氣不到則冷；榮氣不到則；宗氣不到則痿痹而不用。此三者，《內經》謂之「肉苛」，謂其枯槁縮瑟，而光彩不發也。故衛氣有寒熱病；營氣有濕病、燥病；宗氣有鬱結病，有勞倦病。三氣互為體用，有兩得而無兩離者也。
秦景明曰：「氣猶火也；水穀猶薪也。火大則能化薪，薪多則益能生火。此先天后天，還相為質者也。故熱氣蒸則濕氣生，濕熱盛則動氣疾，而熱亢則孔竅生煙，濕勝則水精不布。世謂補火即是補氣，又謂降氣即是降火，是止言衛氣而已。柯韻伯曰：「水穀之精氣，行於脈中者為營氣；其悍氣行於脈外者為衛氣；大氣之積於胸中而司呼吸者為宗氣，是分後天運用之元氣而為三也。
又外應皮毛，協營衛而主一身之表者，為太陽膀胱之氣；內通五臟，司治節而主一身之裡者，為太陰肺金之氣；通行內外，應腠理而主一身之半表，半里者，為少陽三焦之氣，是分先天運行之元氣而為三也。是有六氣矣，謬立名義，顯悖經旨。試思所謂先天三氣，何嘗越於衛出下焦之外耶?後世言氣者，遺宗氣而言衛出上焦。
其說始於華佗《中藏經》，蓋誤會《難經》心營、肺衛之義也。《難經》言心營、肺衛者，氣行之機，非氣出之本也。是故三氣者，各有其本，各行其道，而不可相干，失常則變矣。壽夭剛柔曰：營之生病也，寒熱少氣，血上下行；衛之生病也，氣痛，時來時去，怫愾賁響，風寒客於腸胃之中，寒痹之為病也，留而不去，時痛而皮不仁。平人氣象曰：胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出左乳下，其動應脈。
宗氣也，其動應衣，宗氣泄也。此三氣之自敝也。五亂曰：氣亂於心，則煩心密默，俯首靜伏；亂於肺，則俯仰喘喝，接手以呼；亂於腸胃，則為霍亂；亂於脛臂，則為四厥；亂於頭，則為厥逆，頭重眩僕。病能曰：有病怒狂者，病名曰陽厥。陽氣者，因暴折而難決，故善怒也。
何以知之?陽明者常動，巨陽、少陽不動，不動而動大疾，此其候也。癲狂曰：厥逆為病也，足暴清，胸若將裂，腸若將以刀切之。著至教曰：三陽獨至者，是三陽並至，並至如風雨，上為巔疾，下為漏澼。《口問》曰：人之自齧舌者，此厥逆上走，脈氣輩至也。少陰氣至則齧舌，少陽氣至則齧頰，陽明氣至則齧唇矣。
調經曰：氣血以並，陰陽相傾，氣亂於衛，血逆於經，血氣離居，一實一虛。血並於陰，氣並於陽，故為驚狂；血並於陽，氣並於陰，乃為炅中；血並於上，氣並於下，心煩惋，善怒；血並於下，氣並於上，亂而善忘。氣之所併為血虛，血之所併為氣虛。血氣相失，故為虛焉；血與氣並，故為實焉。
此數病者，是三氣之並而相亂也。調經曰：「陽虛生外寒者，陽受氣於上焦，以溫皮膚分肉之間。今寒氣在外，則上焦不通；上焦不通，則寒氣獨留於外，故寒慄。陰虛生內熱者，有所勞倦，形氣衰少，穀氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熏胸中，故內熱。（言勞倦傷氣，不能鼓動穀氣精微達於周身，是以上下不通。
而胃中水穀氣熱，僅能熏積於胸中也。此隔病之所起也。生氣通天曰：陽蓄積則當隔，隔者當瀉。）陽盛生外熱者，上焦不通利，則皮膚緻密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱。陰盛生內寒者，厥氣上逆，寒氣積於胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒。生氣通天曰：陰不勝其陽，則脈流薄疾，並乃狂；陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。
此三氣之虛實相勝，所謂陰虛陽往，營竭衛降，即其事也。
精之以精、血、津、液，列為四者，何也?本神曰：五臟主藏精者也，故統謂之精。夫血者，水穀之精微，得命門真火蒸化，以生長肌肉、皮毛者也。凡人身筋骨、肌肉、皮膚、毛髮有形者，皆血類也。精者，血之精微所成，生氣之所依也。生氣者，衛氣之根，即命門真火是也，精竭則生氣絕矣。
髓與腦，皆精之類也。津亦水穀所化，其濁者為血，清者為津，以潤臟腑、肌肉、脈絡，使氣血得以周行通利而不滯者此也。凡氣血中不可無此，無此則槁澀不行矣。發於外者，淚、唾、汗，皆其類也。小便，其糟粕也。液者，淖而極厚，不與氣同奔逸者也。亦水穀所化，藏於骨節筋會之間，以利屈伸者。
其外出於孔竅，曰涕、曰涎，皆其類也。四者各有功用，而體亦不同。血之質最重濁；津之質最輕清；而液者清而晶瑩，厚而凝結，是重而不濁者也；精者合血與津液之精華，極清極厚，而又極靈者也，是神之宅也。西醫謂精中有三物：一曰蟲，能蠕動者，男女交媾，即此蟲與女精合而成形也；一曰珠，極細極明而中空，精平方一寸，約有珠五百顆；一曰白汁，極明而淖，珠與蟲皆藏汁中。
汁與珠二者，其於交媾結形，不知何用也?西醫徒恃窺測，而不能明理，雖曰徵實，然未免滯於象矣!
四者之在人身也，血為最多，精為最重，而津之用為最大也。內之臟腑筋骨，外之皮膚毫毛，即夫精也、血也、液也，莫不賴津以濡之，乃能各成其體而不敝。津枯則精血可粉，毛髮可折。故決氣曰：精脫者，耳聾；氣脫者，目不明；津脫者，腠理開，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數鳴；血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛。
經脈別論曰：飲食飽甚，汗出於胃；驚而奪精，汗出於心；持重遠行，汗出於腎；疾走恐懼，汗出於肝；搖體勞苦，汗出於脾。此非汗出於臟也，各因其臟氣之動，鼓津以外出也。營衛生會曰：奪血者無汗，奪汗者無血。夫汗即津也，其與血，非一物也。而有無相應者?氣機應也。
故三氣為陽，而營為陽之陰，以氣與津並與。四精為陰，而津為陰之陽，以津隨氣行也。生氣通天曰：陽氣者，煩勞則張，精絕，闢積於夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，（都，堤防也。高士宗曰國都。）汩汩乎不可以止。精絕者，津耗也。葉香岩《溫熱論》謂養陰不在補血，而在生津。
王孟英釋之曰：此增水行舟之法也。有味乎其言之也。
五神者，血氣之性也。喜、怒、思、憂、恐，本於天命，人而無此，謂之大癡，其性死矣。然而神之病，其變不可測，而又最不易治，則其本末不可不知也。大抵神之充也，欲其調；神之調也，欲其靜。痹論曰：陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。生氣通天曰：陽氣者，靜則養神，柔則養筋。
（柔者，動而和也。）又曰：陽氣者，大怒則形氣絕（形氣乖離。）血菀於上，使人薄厥。有傷於筋縱，其若不容。陰陽應象曰：暴怒傷陰，暴喜傷陽，厥氣上行，滿脈去形，喜怒無度，生乃不固。故四氣調神篇大義，所惡者逆，而所以奉生、奉長、奉收、奉藏者，必賴乎預也。
故陰陽應象曰：怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂傷肺，喜勝憂；恐傷腎，思勝恐。此五性之相制也。舉痛曰：怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。此五性之病機也。
本神曰：肝藏血，血舍魂，虛則恐，實則怒；脾藏營，營舍意，虛則四肢不用，五臟不安，實而腹脹，涇溲不利；心藏脈，脈舍神，虛則悲，實則笑不休；肺藏氣，氣舍魄，虛則鼻塞不利，少氣，實則喘喝，胸盈仰息；腎藏精，精舍志，虛則厥，實則脹。此五性之病之虛實也。
脾、肺、腎三臟，不言神病者，已具肝、心二臟之病之中，可推而知也。又曰：心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破䐃脫肉，毛悴色夭，死於冬；脾憂愁不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭，死於春；肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精，不精則不敢正當人，陰縮而攣筋，兩脅骨不舉，毛悴色夭，死於秋；肺喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人，皮革焦，毛悴色夭，死於夏；腎盛怒不止則傷志，志傷則善忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸，毛悴色夭，死於長夏；恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下。故五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣而死矣。
此五性之病因、病形與其死期也。經曰：死於秋、死之於冬，則治之不當用秋、冬之劑可知矣；經曰：死於春、死於夏，則治之不得用春、夏之劑可知矣。秋、冬之劑者，寒燥斂降之劑也；春、夏之劑者，溫熱升散之劑也。此治法之可以對觀而得也。
邪氣臟腑病形曰：愁憂恐懼則傷心；形寒寒飲則傷肺；有所墮墜，惡血留內，有所大怒，氣上而不下，積於脅下，則傷肝；有所擊僕，若醉入房，汗出當風，則傷脾；有所用力舉重，若入房過度，汗出浴水，則傷腎。經脈別論曰：夜行則喘出於腎，淫氣病肺；有所墮恐，喘出於肝，淫氣害脾；有所驚恐，喘出於肺，淫氣傷心；度水跌僕，喘出於腎與骨。當是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病也。
此又外之不節，以傷其內，孟子所謂蹶者，趨者是氣，而反動其心者也。凡察病機，惟鬼來克身，與子來泄氣，二者其勢最重。華佗曰：如心病入肝，是亦難治，子不合乘母之逆也。所謂思慮傷心，盛怒傷腎是也。又神病多徵於夢，《靈樞·淫邪發夢篇》，是其義也。
大氣者，精之御也。精者，神之宅也。神者，氣與精之華也。各生於五臟，而五臟之中，又各有所主。是故氣之主，主於命門；精之主，主於腎；神之主，主於心，而復從於膽。《難經》曰：寸口脈平而死者，何也?然：諸十二經脈者，皆繫於生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也。
此五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原。一名守邪之神。故氣者，人之根本也。根絕則莖葉枯矣。寸口脈平而死者，生氣獨絕於內也。又曰：臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷於五臟六腑。
又曰：命門者，精神之所舍，原氣之所繫也，男子以藏精，女子以系胞。此所謂氣主於命門者也。《上古天真》曰：腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。《六節臟象》曰：腎者主蟄，封藏之本，精之處也。此所謂精主於腎者也。《靈蘭秘典》曰：心者君主之官，神明出焉。
肺者相傅之官，治節出焉。肝者將軍之官，謀慮出焉。膽者中正之官，決斷出焉。膻中者臣使之官，喜樂出焉。脾胃者倉廩之官，五味出焉。（補遺云：脾者諫議之官，智周出焉。）大腸者傳導之官，變化出焉。小腸者受盛之官，化物出焉。腎者作強之官，伎巧出焉。三焦者決瀆之官，水道出焉。
膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。凡此十二官者，不得相失也，故主明則下安，主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷。經脈別論曰：太陰臟搏者，用心省真，五臟氣少，胃氣不平。謂過用其心，傷其真氣，致五臟脈氣俱少也。《脈經》曰：思慮傷心，其脈弦是也。
此所謂神主於心者也。奇病曰：口苦者，病名曰膽癉。夫肝者，中之將也，取決於膽，咽為之使。此人者，數謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦矣。六節臟象曰：凡十一臟皆取決於膽也。仲景謂：心氣虛則魂魄妄行。華佗謂：膽實熱則精神不守。此所謂復從於膽者也。（心膽，神之主，腦又神之會也，故凡有思憶，則目上注。
）又嘗論之，氣之三也，精之四也，神之五也，此十二者，尤必以營衛為之宰。營衛之生也，各具其體而不可相離也，各成其用而不可相勝也，各行其道而不可相干也。趙睛初曰：津雖陰類，而猶未離乎陽氣者也。《內經》謂熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。霧露所溉，萬物皆潤，豈非氣中有津乎?驗之口中呵氣水，愈徵氣津之不相離矣。
氣若離乎津，則陽偏勝，即氣有餘便是火是也。熊三拔《泰西水法》云：凡諸藥系草木果谷菜諸部，其有水性者，皆用新鮮物料，依法蒸餾得水，名之為露，以之為藥，勝諸干質。諸露皆是精華，不待胃化脾傳，已成微妙；且蒸餾所得，既於諸物體中最為上分，復得初力則氣厚勢大。
夫蒸露以氣上蒸而得，雖屬水類，而隨氣流行，體極清輕，以治氣津枯耗，其功能有非他藥所能及。所謂氣津枯耗者，傷陰化燥，清竅乾澀。《內經》謂：九竅者，水注之氣。乾澀者，病人自覺火氣從口鼻出，是津離乎氣，而氣獨上注者也。所謂其體不可相離者此也。柯韻伯謂：氣上騰便是水。
此語最足玩味。蓋陰氣凝結，津液不得上升，以致枯燥。治宜溫熱助陽，俾陰精上交陽位，如釜底加薪，釜中之水氣上騰，其潤澤有立至者。仲景以八味丸治消渴，即此義也。但枯燥有由於陰竭者，必須大劑濡養，如救焚然。故同一枯燥，而有陰凝、陰竭之分，二證霄壤，至宜細審，不可誤也。
所謂其用不可相勝者此也。微火緩烘，即令物燥，而盛火急炙，轉令物潤，故陰凝而見燥化者，當加大熱品於清潤之中，則力能蒸騰其氣以開結而回陽。若但取小溫小潤，謬謂和平，而不知真陰轉暗為所傷矣。病勢日進，遂謂病不受溫，改用清涼，致人於死，可嘆也!趙晴初謂病重藥輕，亦能增病，即此類也。此又始於相勝，成於相平者也。
氣行之亂也，大率衛強營弱，營為衛擾而不得寧，而衛之為榮所滯者，則惟水腫一端而已。衛氣之竄入營道也，亂之於在表肌腠之隙，則令人汗出而不可止，所謂衛氣不共營氣和諧也。（風鼓其衛，不能自固，津隨氣行，而亦外越。）以桂枝湯復發其汗則愈，不得援有汗禁汗之常例矣。
亂於在裡血絡之隙，則令人血湧傾碗盈盤而不可御。（或寒束其脈，血無所容；或痰壅其脈，血不能行；或火鼓其氣，血為之奔逸而外溢。下文泄肺、肝，是治火盛。若痰壅，則宜兼溫疏；若寒束，更重用溫散矣。世醫概用清降，以致成勞而死。《內經·示從容》曰：脈急者血泄，血無所行也。
此理甚明，恨無知者。）葉香岩治湧血，必先泄肺者，是急泄衛氣也，然不如泄肝為尤切。二者皆氣在於隙，故皆有所泄也。若氣亂於大經之中，其機向外，而無所泄也。則壅盛於四肢，而逾垣上屋之事見矣。所謂巨陽、少陽，其動大疾，病為怒狂也。其機向內而無所泄也，則壅窒於臟腑，而昏厥顛仆之事見矣。
更有氣並於氣之細絡，而脹悶不堪，致生自齧自刃之變者；又有氣滯於血之細絡，而怫鬱不解，致成為癢、為疹之災者，至於營竭道澀，而衛氣內伐，則不瞑；營盛膚濕，而衛氣久留，則多臥。（《內經》謂：胃不和則臥不安。《中藏經》謂：膽熱則多睡，膽冷則無眠。）溫病逆傳心包，則神昏譫妄，此津傷而神機不利，清氣不生也。
經曰：津液相成，神乃自生。神借津以養也。是又因氣之盈虧，而神為之累矣。盈虧雖殊，總由於推行不利而已矣。此氣之失其道而相干者也。