《讀醫隨筆》~ 卷一 (4)
卷一 (4)
1. 虛實補瀉論
虛實者，病之體類也。補瀉者，治之律令也。前人論之詳矣。茲撮其要者，與平日讀書之所記，彙輯於此，以為溫故之一助云。夫《內》、《難》、仲景之論虛實也，其義甚繁。有以正氣盛衰分虛實者，所謂脈來疾去遲，外實內虛；來遲去疾，外虛內實也。有以邪盛正衰分虛實者，所謂邪氣盛則實，精氣奪則虛也。
有以病者為實，不病為虛者，所謂內痛外快，內實外虛；外痛內快，外實內虛也。有以病者為虛；不病為實者，所謂陽盛陰虛，下之則愈，汗之則死；陰盛陽虛，汗之則愈，下之則死也。有以病在氣分無形為虛，血分有形為實者，白虎與承氣之分也。有以病之微者為虛，甚者為實者，大小陷胸與瀉心之辨也。
有以病之動者為虛，靜者為實者，在臟曰積，在腑曰聚是也。有以病之痼者為實，新者為虛者，久病邪深，新病邪淺也。有以寒為虛，以熱為實者，陽道常實，陰道常虛之義也。有以寒為陰實陽虛，熱為陽實陰虛者，陰陽對待，各從其類之義也。有以氣上壅為實，下陷為虛，氣內結為實，外散為虛者，是以病形之積、散、空、堅言之也。至如從前來者為實邪，從後來者為虛邪，此又五行子母順逆衰旺之大道也。
《內經》首篇，即以虛邪與賊風同警，所謂去而不去，命曰氣淫，乘其所勝，而侮所不勝也。後世以虛邪為不治自愈，不亦謬乎?此虛實之大略也。虛實既辨，則補瀉可施。《靈樞·終始》曰：所謂氣至而有效者，瀉則益虛，虛者脈大如其故而不堅也，堅如其故者，適雖言故，病未去也；補則益實，實者脈大如其故而益堅也，大如其故而不堅者，適雖言快，病未去也。故補則實，瀉則虛，痛雖不隨針，病必衰去矣。
此補瀉之機也。
若夫補瀉之法之妙，則莫詳於《素問》及陰陽大論，而越人、仲景各從而發明之。臟氣法時論本五臟苦欲之性，以明補瀉。其文曰：肝苦急，急食甘以緩之；心苦緩，急食酸以收之；脾苦濕，急食苦以燥之；肺苦氣上逆，急食苦以泄之；腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。肝欲散，急食辛以散之。
用辛補之，酸瀉之；心欲軟，急食鹹以軟之，用鹹補之，甘瀉之，脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之；肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之；腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之。至真要論本司天在泉六氣之勝復，以明補瀉。其文甚詳，今舉其司天勝氣之治，而以其餘附之。
司天之氣，風淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之。（在泉，風淫於內，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之。風司於地，清反勝之，治以酸溫，佐以苦甘，以辛平之。風化於天，清反勝之，治以酸溫，佐以甘苦。厥陰之勝，治以甘清，佐以苦辛，以酸瀉之。
厥陰之復，治以酸寒，佐以甘辛，以酸瀉之，以甘緩之。木位之主，其瀉以酸，其補以辛，先酸后辛。厥陰之客，以辛補之，以酸瀉之，以甘緩之。）熱淫所勝，平以鹹寒，佐以苦甘，以酸收之。（在泉，熱淫於內，治以鹹寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。熱司於地，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛，以鹹平之。
熱化於天，寒反勝之，治以甘溫，佐以苦酸辛。少陰之勝，治以辛寒，佐以苦鹹，以甘瀉之。少陰之復，治以鹹寒，佐以苦辛，以甘瀉之，以酸收之，辛苦發之，以咸軟之。火位之主，其瀉以甘，其補以咸，先甘後咸。少陰之客，以咸補之，以甘瀉之，以咸收之。按末句收當是軟，或咸是酸。
）濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之；濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止。（在泉，濕淫於內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。濕司於地，熱反勝之，治以苦冷，佐以鹹甘，以苦平之。濕化於天，熱反勝之，治以苦寒，佐以苦酸。
太陰之勝，治以咸熱，佐以辛甘，以苦瀉之。太陰之復，治以苦熱，佐以酸辛，以苦瀉之、燥之、泄之。上位之主，其瀉以苦，其補以甘，先苦後甘。太陰之客，以甘補之，以苦瀉之，以甘緩之。）火淫所勝，平以鹹冷，佐以苦甘，以酸收之，以苦發之，以酸復之。熱淫同。
（在泉，火淫於內，治以鹹冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發之。火司於地，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛，以鹹平之。火化於天，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛。少陽之勝，治以辛寒，佐以甘鹹，以甘瀉之。少陽之復，治以鹹冷，佐以苦辛，以咸軟之，以酸收之，辛苦發之，發不遠熱，無犯溫涼。
少陰同法。火位之主，與少陰同。少陽之客，以咸補之，以甘瀉之，以咸軟之。）燥淫所勝，平以苦濕，（新校正云：濕當是溫。）佐以酸辛，以苦下之。（在泉，燥淫於內，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之。新校正云：甘辛，當是酸辛。燥司於地，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘，以酸平之，以和為利。
燥化於天，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘。陽明之勝，治以酸溫，佐以辛甘，以苦泄之。陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之，以酸補之。金位之主，其瀉以辛，其補以酸，先辛後酸。陽明之客，以酸補之，以辛瀉之，以苦泄之。）寒淫所勝，平以辛熱，佐以甘苦，以咸瀉之。
（在泉，寒淫於內，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅之。寒司於地，熱反勝之，治以鹹冷，佐以苦辛。太陽之勝，治以甘熱，佐以辛酸，以咸瀉之。新校正云：甘熱當作苦熱。太陽之復，治以咸熱，佐以甘辛，以苦堅之。水位之主，其瀉以咸，其補以苦，先咸後苦。
太陽之客，以苦補之，以咸瀉之，以苦堅之，以辛潤之，開發腠理，致津液，通氣也。）揆厥大義，無非制其勝，安其復而已。如木之勝也，金虛寡畏，而乘土矣，於是補金以制之，扶土以逆之。又以勝氣不可直折也，導之以補火之味，以開木氣資生之路，使其氣有所發而不郁，所謂瀉也，是已妙之至矣。
然自此金進木退，而土寡於畏，恐又將剋水也，於是平之，以補水之味以滋木之元神，使不致受邪於反侮也。此治當令之勝氣也。若夫反勝者，乃虛邪鬼氣，不當令者也。彼反勝則此郁，郁之發也必暴，尤當預有以防之。復氣即鬱氣之發也。一發無餘。其治又有再安復勝之法，審其脈證而調之。
故曰：所謂勝至，報氣伏屈而未發也；復至，則不以天地異名，皆如復氣為法也。又曰：大復其勝，則主勝之，故反病也。又曰：必折其鬱氣，資其化源，無翼其勝，無贊其復，是謂至治。此之謂也。
《難經》言：東方實，西方虛，瀉南方，補北方者，舊解紛出，穿鑿支離，其實文意淺直，不須深求。東實西虛，非必不可瀉東補西，而必瀉南補北也。以為瀉東之外，仍可瀉南，而決不可補南也；補西之外，仍可補北，而決不可瀉北也。下文推究五行當更相平，及子能令母實，母能令子虛之義，乃專就所以瀉南補北而發揮之。
水勝火句束上，子能令母實二句起下，是提空立論，不黏上木之子、木之母也，故復以故瀉南補北句遙遙接下。後人只因不識經文用筆離合之致，泥定上下子母字面，遂窒礙難通也。試於子能令母實上，加一「凡」字，便豁然矣。
《金匱》首篇論治未病之道曰：上工治未病，何也?曰：見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱則水不行，水不行則心火氣盛，則傷肺，肺被傷則金氣不行，金氣不行則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。
肝虛則用此法，實則不在用之。經曰：虛虛實實，補不足，損有餘。是其義也。餘臟仿此。此章之義，徐氏隨文衍釋，尚得真詮，但於「虛實」二字，未見分曉，遂令後人致凝耳!尤氏、黃氏徑將中段刪去，其言曰：五臟之病，實者傳人，而虛者不傳。是未明虛實之義者也。
夫實者傳人，此事理之常，不待上工而知也。虛者亦能傳人，此事理之微，故中工不能知之。凡經言虛實者，皆當從五行氣化推之。肝屬木，其氣溫升；心屬火，其氣熱散；脾屬土，其氣濕重；肺屬金，其氣清肅；腎屬水，其氣寒沉。此五臟之本氣也。本氣太過，謂之實；本氣不及，謂之虛。
虛實皆能為病，《金匱》之義，就其虛者言之也。肝失其溫升，而變為寒降，則為虛矣。肝寒傳脾，肝不上舉，脾寒下陷，將下利不止而死矣。補用酸，助用焦苦，益用甘者，皆就其性之溫者用之，非酸寒、甘寒、苦寒之用也。脾能傷腎，腎氣微弱則水不行，是寒氣辟易也。
肺被傷則金氣不行，是清氣屈伏也。金氣不行則肝氣盛，是肝遂其溫升之性也。所謂腎與肺者，俱指其氣化，非指其正體、正用也。腎即肝中之寒氣，肺即肝中之清氣。金氣不行、水氣不行雲者，肝中之寒氣、清氣不得肆行也。只是肝受寒邪，失其本性，不可專於瀉肝，當補肝之本體，而溫土以養其氣耳!若肝熱者，多見痙厥，不專傳脾，而兼傳心矣，是為有餘，為實邪。治之但直瀉其本宮，或兼瀉心脾矣；不得用焦苦助心實脾法也，故曰實則不在用之。
舊注於「虛實」二字，囫圇讀過，遂致難通。《難經》曰：從後來者為虛邪，從前來者為實邪。此虛實之旨也。肝之後為腎，腎屬寒水，肝挾寒水之勢，欲反侮脾，故實脾之中，即寓制腎以治其本，肝脾溫潤騰達，而清寒之邪自退矣。此之謂傷腎、傷肺也，即傷肝中之寒邪、清邪也。
東垣謂：凡言補之以辛甘溫熱之藥者，助春夏升浮之氣，即是瀉秋收冬藏之氣也。若《內經》謂：腎受氣於肝，，傳之於心，至脾而死；肝受氣於心，傳之於脾，至肺而死；此氣之逆行也，是言實邪之相傳也。事與此殊，義可對勘。肝受氣於心，是從前來者，為實邪，當瀉心、肝，而補脾、肺矣；腎受氣於肝，當瀉肝、腎，而補心、脾矣。不得肝有病，反補用酸也。
至《內經》以酸為泄，《金匱》以酸為補，此體、用之別也，前賢已論之矣。夫肝實之治，《內經》有曰：風淫於內，治以辛涼，是其義也。此皆補瀉之大經大法也。
其他，則汗、吐、下，皆瀉也；溫、清、和，皆補也。有正補，正瀉法，如四君補氣，四物補血是也。有隔補、隔瀉法，如虛則補母，實則瀉子是也。有兼補、兼瀉法，如調胃承氣、人參白虎是也。有以瀉為補、以補為瀉法，如攻其食而脾自健、助其土而水自消是也。有迭用攻補法，是補瀉兩方，早晚分服，或分日輪服也。
此即複方，謂既用補方，復用瀉方也。有並用補瀉法，與兼補、兼瀉不同，是一方之中，補瀉之力輕重相等。此法最難，須知避邪，乃無隱患。錢仲陽曰：肺有邪而虛不可攻者，補其脾而攻其肺也。尤有要者，病在氣分而虛不任攻者，補其血而攻其氣；病在血分而虛不任攻者，補其氣而攻其血。如是則補藥之力不與邪相值，不致連邪補著矣。
又葉天士謂：久病必治絡。其說謂病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝，故致病氣纏延不去，必疏其絡而病氣可盡也。徐靈胎、陳修園從而譏之；然劉河間力發玄府之功用；朱丹溪治久病，必參用郁法；滑伯仁謂每用補劑，參入活血通經之品，其效更捷；史載之之方之多用三稜、莪朮；王清任之方之多用桃仁、紅花。
不皆治絡之胃耶?且《內經》之所謂升降出入，所謂守經隧，所謂疏氣令調，所謂去菀陳莝，非此義耶?《內經》又曰：寒之而熱者求之水，熱之而寒者求之火，所謂求其屬也。又曰：治病必求其本。受病為本，見證為標；先病為本，後病為標。有客氣，有同氣。間者並行，甚者獨行。
此皆補瀉參用之大義也。
補瀉因虛實而定者也，補瀉之義既宏，虛實之變亦眾，請更舉先哲之論虛實者。華佗《中藏經》曰：病有臟虛臟實，腑虛腑實，上虛上實，下虛下實，狀各不同，宜深消息。腸鳴氣走，足冷手寒，食不入胃，吐逆無時，皮毛憔悴，肌肉皺皴，耳目昏塞，語聲破散，行步喘促，精神不收，此五臟之虛也；診其脈，舉指而活，按之而微，看在何部，以斷其臟也。又按之沉、小、弱、微、短、澀、軟、濡，俱為臟虛也。
虛則補益，治之常情耳!飲食過多，大小便難，胸隔滿悶，肢節疼痛，身體沉重，頭目昏眩，唇口腫脹，咽喉閉塞，腸中氣急，皮肉不仁，暴生喘乏，偶作寒熱，瘡疽並起，悲喜時來，或自痿弱，或自高強，氣不舒暢，血不流通，此臟之實也；診其脈，舉按俱盛者，實也。又長、浮、數、疾、洪、緊、弦、大，俱曰實也。
看在何經，而斷其臟也。頭疼目赤，皮熱骨寒，手足舒緩，血氣壅塞，丹瘤更生，咽喉腫痛，輕按之痛，重按之快，食飲如故，曰腑實也。診其脈，浮而實大者是也。皮膚瘙癢，肌肉䐜脹，食飲不化，大便滑而不止診其脈，輕手按之得滑，重手按之得平，此乃腑虛也。看在何經，而正其時也。
胸膈痞滿，頭目碎痛，飲食不下，腦項昏重，咽喉不利，涕唾稠黏。診其脈，左右寸口沉、結、實、大者，上實也。頰赤心忪，舉動顫慄，語聲嘶嗄，唇焦口乾，喘乏無力，面少顏色，頤頷腫滿；診其左右寸脈弱而微者，上虛也。大小便難，飲食如故，腰腳沉重，臍腹疼痛；診其左右手脈，尺中脈伏而澀者，下實也。
大小便難，飲食進退，腰腳沉重，如坐水中，行步艱難，氣上奔沖，夢寐危險；診其左右尺中，脈滑而澀者，下虛也。病人脈微澀短小，俱屬下虛也。
張景岳曰：通評虛實論曰，邪氣盛則實，精氣奪則虛，此虛實之大法也。設有人焉，正已奪而邪方盛者，將顧其虛而補之乎?抑先其邪而攻之乎?見有不的，則死生系之，此其所以宜慎也。夫正者，本也；邪者，標也。若正氣既虛，則邪氣雖盛，亦不可攻，蓋恐邪未去而正先脫，呼吸變生，則措手無及。
故治虛邪者，當先顧正氣，正氣存則不致於害，且補中自有攻意，蓋補陰即所以攻熱，補陽即所以攻寒。世未有正氣復而邪不退者，亦未有正氣竭而命不傾者。如必不得已，亦當酌量緩急，暫從權宜，從少從多，寓戰於守，斯可矣。此治虛之道也。若正氣無損者，邪氣雖微，自不宜補。
蓋補之，則正無與，而邪反盛，適足以藉寇兵而資盜糧。故治實證者，當直攻其邪，邪去則身安。但法貴精專，便臻速效。此治實之道也。要之能勝攻者，方是實證，實者可攻，何慮之有?不能勝攻者，便是虛證，氣去不返，可不寒心?此邪正之本末，不可不知也。
日本元堅，字廉夫者，嘗論列虛實夾雜之證治，甚為明備。其文曰：為醫之要，不過辨病之虛實也已。虛實之不明，妄下湯藥，則冰炭相反，坐誤性命，是以臨處之際，不容毫有率略矣。蓋嘗考之，厥冷、下利，人皆知大虛宜補；潮熱、譫語，人皆知大實宜瀉。此則其病雖重，而診療之法，莫甚難者矣。
如夫至虛有盛候，大實有羸狀者，誠醫之所難也。雖然，此猶難乎辨證，而不難乎處治。何者?假證發露，抑遏真情，自非至心體察，則不能辨其疑似而認其真；然既認其真也，純補純瀉，一意直到而病可愈矣，豈有他策耶?唯醫之所最難者，在真實真虛，混淆糅雜者而已。
何者?其病視為虛乎，挾有實證；視為實乎，兼有虛候，必也精慮熟思，能析毫釐，而其情其機，始可辨認。及其施治，欲以補之，則恐妨其實；欲以瀉之，則恐妨其虛。補瀉掣肘，不易下手，必也審之又審，奇正攻守，著著中法，而後病可起矣。此豈非辨認難而處治亦難者乎?岐伯有五有餘、二不足之說，而仲景之經，所云難治者，概此之謂也。蓋虛實之相錯，其證不能一定，其治不能各無其別也。
區而論之，有虛實相兼者焉。病本邪實，當汗如下，而醫失其法；或用藥過劑，以傷真氣，病實未除，又見虛候者，此實中兼虛也。治之之法，宜瀉中兼補，倘虛甚者，或不得已，姑從於補，虛復而後宜議瀉矣。其人素虛，陰衰陽盛，一旦感邪，兩陽相搏，遂變為實者，此虛中兼實也。
治之之法，不清涼無由解熱，不轉刷無由逐結，然從前之虛不得不顧，故或從緩下，或一下止服。前哲於此證，以為須先治其虛，後治其實，此殆未是也。大抵邪不解則不受補，有邪而補，徒增壅住；且積日之虛，豈暫補所能挽回乎?考之經文，如附子瀉心、調胃承氣，即瀉中兼補之治也。
陽明病至，循衣摸床，微喘直視，則既屬虛憊，而猶用承氣者，以實去而陰可回；縱下後頓見虛候，其實既去，則調養易施也。擴充觸長，無適而不可矣。此虛實之相兼，大較如此。如夫虛實之相因而生，是亦不可不辨也。有人於此焉，脾氣虧損，或久吐，或久利，中氣不行，馴至腹滿、溺閉，此自虛而生實也。
至其滿極，則姑治其標，主以疏導，然不以扶陽為念，則土崩可待也。又有人焉，腎陰不足，下虧上盈，或潮熱、心煩，或血溢、痰湧，亦是虛生實者也。至其火亢，則姑治其標，專主清涼，然不以潤養為念，則真元竭絕矣。有人於此焉，腸澼赤㿃，腹痛後重，如其失下，則病積依然，而津汁日泄，羸劣日加，此自實而生虛也。治法或姑從扶陽，然不以磨積為先，則邪勝其正，立至危殆。
又有人焉，肝氣壅實，妄言妄怒，既而脾氣受制，飲食減損，日就委頓，亦是實生虛者也。治法或姑從補中，然不兼以清膈，則必格拒不納矣。在仲景法，則汗後脹滿，是自虛而實，故用且疏且補之劑。五勞虛極，因內有乾血，是自實而虛，宿食脈澀，亦自實而虛，故一用大黃䗪蟲丸，一用大承氣湯。蓋乾血下而虛自復，宿食去而胃必和也。
此虛實相因而生之大略也。要之，相兼者與相因者，病之新久，胃之強弱，尤宜參伍加思，亦是診處之大關鑰也。更論虛實之兼挾，則表裡上下之分，又不可不知也。實在表而裡虛者，補其中而病自愈，以病之在外，胃氣充盛，則宜托出，且里弱可以受補，如發背、痘瘡之類是也。
實在裡而兼虛者，除其實而病自愈，以病之屬熱，倘攔補之，必助其壅，如彼虛人，得胃實與瘀血、宿食之類是也。病上實素下寒者，必揣其臍腹，而後吐、下可用；病下虛素上熱者，必察其心胸，而後滋補可施。此表裡上下之例也。雖然，今此所論，大概就病之屬熱者而立言已。
如病寒之證，亦不可不辨焉。經云：氣實者熱也，氣虛者寒也。蓋胃強則熱，胃弱則寒，此必然之理也，故寒病多屬虛者。然有如厥陰病之上熱下寒，此其上熱雖未必為實，而未得不言之猶有陽存，故涼溫並用，方為合轍矣。寒病又有陽雖虛而病則實者，固是胃氣本弱，然關門猶有權，而痼寒宿冷僻在一處，或與邪相併，或觸時氣而動，以為內實也。倘其初起滿閉未甚者，須溫利之；滿閉殊劇者，攻下反在所禁，唯當溫散之。
蓋以寒固胃之所畏，其實之極，必傷胃氣，遂變純虛耳!觀仲景太陰病及腹滿、寒疝之治，而其理可見也。然則病寒之實，必要溫補，固不可與病熱之虛，猶宜清滌者一例而論矣。《玉函經》曰：寒則散之，熱則去之。可謂一言蔽之已。是寒熱之分，誠虛實證治之最吃緊也。
病之虛實，藥之補瀉，各有條例，其略如此，而微甚多少之際，猶有不可計較者，實如張景岳氏之言焉。夫虛實之不明，補瀉之不當，而栩栩然欲療極重極險之病者，豈足與語醫哉!
要之，病之實，實有百也；病之虛，虛有百也。實之瀉，瀉有百也；虛之補，補有百也。而大旨總視胃氣之盛衰有無，以為吉凶之主。《內經》曰：五實死，五虛死。脈盛，（心也。）皮熱，（肺也。）腹脹，（脾也。）前後不通，（腎也。）悶瞀，（肝也。）此謂五實。脈細，（心也。
）皮寒，（肺也。）氣少，（脾也。）泄利前後，（腎也。）飲食不入，（肝也。）此謂五虛。其時有生者，何也?曰：漿粥入胃，泄注止，則虛者活；身汗得後利，則實者活。全注云：此皆胃氣之得調和也。韙哉言乎!繆仲淳曰：穀氣者，譬國家之餉道也。餉道一絕，則萬眾立散；胃氣一敗，則百藥難施。
若陰虛，若陽虛，或中風，或中暑，乃至瀉利、滯下、胎前、產後，疔腫、癰疽、痘瘡，痧疹、驚疳，靡不以保護胃氣、補養脾氣為先，務本所當急也。故益陰宜遠苦寒，益陽宜防增氣，祛風勿過燥散，消暑毋輕下通，瀉利勿加消導，滯下之忌芒硝、巴豆、牽牛，胎前泄瀉之忌當歸，產後寒熱之忌黃連、梔子，疔腫癰疽之未潰忌當歸，痘疹之不可妄下。其他內外諸病應投藥物之中，凡與胃氣相違者，概勿施用。
夫治實者，急去其邪；治虛者，治專於補。其顧胃氣，人所易知也，獨此邪盛正虛，攻補兩難之際，只有力保胃氣，加以攻邪，戰守具備，敵乃可克。昔人謂孕婦患病，統以四物，加對治之藥。此固不足為訓，然其意可師，推而行之，保胃氣以攻邪，其理正如是也。