《讀醫隨筆》~ 卷六 (14)
卷六 (14)
1. 與友條論讀《傷寒論》法
按冬月腠理閉密，寒邪以漸而深。初傷皮膚，只在氣分，此時發之，不必得汗，其邪自散；次傷肌肉，乃在津液，邪與汗俱，汗出邪退；次傷經脈，乃入血分，即入經脈，則或竄筋骨，或潰三焦而據臟腑，亦有已及筋骨，而仍未入經脈之中者，故三陰亦有表證可汗也；既入經脈，必連臟腑，非可專恃汗法矣。其未入經脈時，所稱太陽病、陽明病、少陽病及三陰病者，只是三陽三陰之部，非經也。
與第二卷《三陰三陽名義》篇參看。
第六須辨寒熱傳化之機。初傷固總是寒，日久有寒邪內陷者，是其人本內寒也；有寒去熱不解者，是其人陰不足也。寒邪內陷必下利，即所謂陰傳太陰也，其實即陽明之下陷耳!繼即少陽之氣陷，繼即少陰之氣陷，至厥陰肝氣亦陷，無復生機矣。始終總不離乎下利，若利早止於厥陰未陷之前，即不得死；止於厥陰已陷之後，息高時冒，陰氣竭矣。熱氣不解，必秘結，必自汗，即所謂陽傳陽明也。
此時太陰之津液，必已虧矣，治之失法，而少陰之精又虧，厥陰之血又虧，始終總不離乎秘結。非邪至陽明，即無復傳也，總不離乎陽明耳!
第七須識傷寒、溫病，始異終同之說不可執也。此只說得熱傳陽明一邊，其寒傳太陰，迥乎不同。傷寒有寒死證，無熱死證。陽明內實，非死證也；其有死者，皆由誤治。若溫熱病，則有自然一成不變之熱死證。
第八須識合病、並病之中，有真假之不同。前人分別合病、並病，語多牽強。當是兩陽同感，謂之合病；由此連彼，謂之並病。更有邪氣未及彼經，而彼經為之擾動者，其見證必有虛實之不同。如素胃寒者，一傷於寒，即口淡，即便滑；素陰虛者，一傷於寒，熱氣內菀，即喘喝，即口渴。
豈真邪傳陽明太陰耶?但散其寒，諸證即瘳；亦有略須兼顧者，必其內虛之甚，預杜邪氣內陷之路也。
第九須求寒熱氣化之真際。六經傳次，本不必依仲景篇次也。無如前人越經傳、表裡傳等語，說得過泥，並未靠定各經，切發其所以然。如少陽主經脈之津液，經脈灼干，即見少陽證；太陰主腸胃之津液，腸胃灼干，即見太陰證；陽明主腸胃之渣滓，渣滓燥結，即見陽明證；厥陰主筋膜之津液，筋膜枯索，即見厥陰證；少陰主下焦之氣化津液，津竭氣散，即見少陰證。此從熱化也；從寒化者，陽氣不足而下泄，寒水淫溢而上逆，總是何臟受傷，即何經見證。
第十寒化熱化，各視本體之陰陽虛實。此語淺而極真。論中誤汗後，有為內寒者，有為內熱者；誤下後，亦有內寒者，有內熱者。若執過汗亡陽、過下亡陰之例，便不可通。故讀者以隨文生義為貴。夫六經乘虛而傳，寒熱隨偏而化也。
第十一須知表裡之說。有形層之表裡，有經絡之表裡，有臟腑之表裡，有氣化之表裡。形層即前所謂皮膚、肌肉、筋骨，所謂部分也。邪在三陰之部，里而仍表，仍宜汗解；邪入三陽之經，表而已里，只有清化，即和解也。少陽半表半裡，亦有數解：以部位言，則外在經絡則內連三焦也；以氣化言，則表裡未清，而裡熱已盛也，總是氣化燥結之象。
白話文：
與友條論讀《傷寒論》法
冬天毛孔閉塞，寒邪慢慢深入體內。初期傷到皮膚，只在氣分，此時發病，不必出汗，邪氣自然會散去；接著傷到肌肉，則在津液，邪氣與汗液一起排出，汗出邪退；再接著傷到經脈，就進入血分，進入經脈後，可能竄到筋骨，或潰爛三焦而侵犯臟腑，也有已經傷到筋骨，但還沒進入經脈的，所以三陰也有表證可以發汗治療；但一旦進入經脈，必然牽連臟腑，就不能單靠發汗治療了。所謂太陽病、陽明病、少陽病及三陰病，在尚未進入經脈時，僅指三陽三陰的部位，而非經脈本身。
（此處應參考第二卷《三陰三陽名義》篇）
第六，必須辨別寒熱傳變的機理。初期受傷總是寒邪，時間久了寒邪內陷，是因為患者本身內寒；寒邪去除後熱證不解，是因為患者陰氣不足。寒邪內陷必會下痢，即所謂陰邪傳至太陰，其實就是陽明之氣下陷！接著少陽之氣下陷，再接著少陰之氣下陷，直到厥陰肝氣也下陷，就沒有生機了。始終都離不開下痢，如果下痢及早停止在厥陰未陷之前，就能不死；如果停止在厥陰已經下陷之後，呼吸急促，面色蒼白，陰氣已竭。熱氣不解，必會便秘，必然自汗，即所謂陽邪傳至陽明。
此時太陰的津液必然已經虧損，治療方法失當，少陰的精氣又虧損，厥陰的血又虧損，始終都離不開便秘。除非邪氣到達陽明，否則就沒有傳變，總離不開陽明！
第七，必須認識傷寒、溫病「始異終同」的說法不可執著。這只說到熱邪傳至陽明這一方面，寒邪傳至太陰則完全不同。傷寒有寒邪致死的證狀，沒有熱邪致死的證狀。陽明內實，不是致死證狀；如果有人因此死亡，都是因為誤治。而溫熱病，則有自然形成且一成不變的熱邪致死證狀。
第八，必須認識合病、並病中真假的不同。前人區分合病、並病，說法很多牽強。應該說是兩種陽邪同時感受，稱為合病；由此病連帶引起彼病，稱為並病。還有邪氣尚未到達另一經脈，但另一經脈卻因此受到擾動，其表現出來的證狀必有虛實的不同。比如本來胃寒的人，一受寒邪，就口淡，大便稀溏；本來陰虛的人，一受寒邪，熱邪內阻，就氣喘、咳嗽、口渴。
難道真的是邪氣傳到了陽明、太陰嗎？只要散去寒邪，諸症狀就痊癒；也有一些需要稍微兼顧的，那是因為內虛嚴重，預先堵住邪氣內陷的道路。
第九，必須探求寒熱氣化真正的變化規律。六經的傳變次序，不必拘泥於仲景的篇章次序。只是前人關於越經傳、表裡傳等等說法，過於牽強附會，並沒有真正把握住各經脈的根本原因。例如少陽主宰經脈的津液，經脈乾燥，就會出現少陽的證狀；太陰主宰腸胃的津液，腸胃乾燥，就會出現太陰的證狀；陽明主宰腸胃的渣滓，渣滓乾燥結滯，就會出現陽明的證狀；厥陰主宰筋膜的津液，筋膜枯萎，就會出現厥陰的證狀；少陰主宰下焦的氣化津液，津液枯竭，氣機散亂，就會出現少陰的證狀。這是由熱化引起的；由寒化引起的，是陽氣不足而下泄，寒邪水液充盈而上逆，總是哪個臟腑受傷，哪個經脈就會出現相應的證狀。
第十，寒化、熱化，都要根據本體的陰陽虛實來觀察。這句話淺顯卻極其真實。《傷寒論》中，誤用發汗法之後，有的變成內寒，有的變成內熱；誤用下法之後，也有的變成內寒，有的變成內熱。如果執著於過度發汗傷陽、過度下瀉傷陰的例子，就無法理解通透。所以閱讀者應該隨文體會其義為貴。夫六經乘虛而傳，寒熱隨偏盛而變化。
第十一，必須了解表裡之說。有形體層面的表裡，有經絡的表裡，有臟腑的表裡，有氣化的表裡。形體層面就是前面所說的皮膚、肌肉、筋骨，也就是部位。邪氣在三陰的部位，屬於裡證卻仍然是表證，仍然應該用發汗的方法治療；邪氣進入三陽的經脈，屬於表證卻已經是裡證，只能用清熱化濕，和解的方法治療。少陽半表半裡，也有幾種解釋：從部位來說，外在經絡而內連三焦；從氣化來說，表裡沒有分清，而裡熱已經很盛，總體來說是氣化乾燥結滯的現象。