《重慶堂隨筆》~ 讀《全體新論》 (2)
讀《全體新論》 (2)
1. 讀《全體新論》
問診之法，最要詳細。雖證因錯雜，但貴心有權衡，則可審其輕重真偽，而折衷於當矣。景岳《十問篇》，人皆服其周匝，而猶未盡善也。如問寒熱首二條皆是傷寒，若發熱不惡寒者，溫病也，縱挾新感風寒而起，先有惡寒，迨一發熱，則必不惡寒矣。此伏氣溫病也。外感風溫，熱邪首先犯肺，肺主皮毛，熱則氣張而失清肅之權，腠理反疏，則凜冽惡寒，然多口渴易汗，脈證與傷寒迥異。終云：氣盛身寒，得之傷寒，氣虛身熱，得之傷暑。
所謂身寒者，寒邪在表，雖身熱而仍惡寒也。暑為陽邪，發熱即惡熱，亦有背微惡寒者，曰微，仍不甚惡寒也。況但在背與周身惡寒迥別，可不細問哉？第三條內證發熱，亦不可專屬陰虛。香岩先生云：或食積，或瘀血，或痰凝氣滯，皆能發熱，必辨證明白，庶不誤治。
問頭身第三條陰虛頭痛。葉氏云：多屬陽亢，未可竟補，須兼滋陰降火為治。第四條陽虛頭痛，百無一、二之證，至於眩運，不可與頭重混同立論。如體肥過食厚味醇酒，胃中必有痰飲，隨肝火升騰而作暈者，余每用二陳加梔、連、柴、芍、天麻、鉤藤而愈者多，虛則加參、術，瘦人胸無阻滯，胃中無痰，可用地黃湯加柏、芍之類。蓋此證因痰火者多，長沙治眩亦以痰飲為先也。
頭重則屬濕者多，火盛者用清涼以降之。經云：邪之所在，皆為不足。上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴。是言邪乘虛客之，非竟言虛也。景岳於二證皆主上虛清陽不升，亦百中一、二耳。
（刊）頭項、脊背、腰膂、臂腿諸疼，有內傷、外感之別。內傷多虛，亦屬氣不宣行；外感多實，總由客邪阻氣。李晉恆別駕謂督是一身總氣管，知此可悟其治法矣。
問便雲中氣不足溲便為之變，不可因溺黃而謂之火，強逼枯汁以斃人。葉氏謂妄用通利，則逼枯汁。如養陰清熱，何至逼枯？若經言變者，非云小溲黃赤也，統指二便異於常時也。小溲或不禁，或淋漓短少頻數，或清而多，大便或滑泄，或燥結：皆異於平日之調和，故謂之變。
況勞倦、焦思、瀉利、酒色為虛火，若暑熱下痢、小溲淋痛乃邪火，當分別而治，不可云無火而用溫補以誤人。經言：邪之所在，皆為不足。因不足而邪客之為病。後人脫卻上文邪之所在句，竟言虛而用補，謬矣。大便亦要調和，若愈固者，乃燥結也，當濡養為主。或固結在老年，防有噎膈之患，不可云彌固彌良。
愚謂大便固結，必胸腹舒泰，飲食能安，圊不努掙者，始為可喜。溏而頻解，解而腹中始快者，此《內經》所云：得後與氣，則快然而衰也。非痰飲內阻，則氣鬱不宣。即泄瀉，在溫熱、暑疫諸病，正是邪之去路，故不可一聞溏瀉，輒以為虛寒，而妄投溫補止澀也。須問其解之熱與不熱，色之正與不正，必不覺其熱，而稀溏色正者，始可斷為中氣不足也。
白話文：
讀《全體新論》
問診最重要的是仔細詳盡。即使症狀和病因錯綜複雜，只要醫師心中有判斷的標準，就能夠判斷輕重真偽，並做出恰當的處置。景岳的《十問篇》雖然詳盡周到，但仍非盡善盡美。例如，問診中關於寒熱的前兩條都屬於傷寒，但如果發熱而不惡寒，則是溫病，即使是因感冒風寒而起，也會有先惡寒，等發熱後就不會再惡寒了，這是伏氣溫病。外感風溫，熱邪首先侵犯肺臟，肺主皮毛，熱邪導致氣機壅滯，失去宣發肅降的功能，腠理反而疏鬆，所以會出現惡寒，但通常伴隨口渴多汗，脈證與傷寒大不相同。總之：氣盛而身寒，是因傷寒；氣虛而身熱，是因中暑。
所謂身寒，是指寒邪在表，即使身體發熱，仍然惡寒。暑邪是陽邪，發熱就惡熱，但也可能背部稍微惡寒，所謂「微」，是指不甚惡寒。況且，僅僅背部惡寒與周身惡寒完全不同，怎能不仔細詢問呢？問診中關於內證發熱的第三條，也不能一概歸因於陰虛。香岩先生說：飲食積滯、瘀血、痰凝氣滯等，都會引起發熱，必須辨明證候，才能避免誤治。
問診中關於頭身疼痛的第三條提到陰虛頭痛。葉氏說：大多屬於陽亢，不能單純滋陰，必須兼顧滋陰降火才能治療。第四條提到陽虛頭痛，這種情況極少見，至於眩暈，更不能與頭痛混為一談。例如，體型肥胖、過食肥甘厚味醇酒的人，胃中一定有痰飲，肝火上升就會導致眩暈，我常用二陳湯加梔子、連翹、柴胡、芍藥、天麻、鉤藤治療，效果很好；如果體虛，則加人參、白朮；瘦弱之人，胸無阻滯，胃中無痰，可以用生地黃湯加柏子仁、芍藥等藥。因為這種眩暈大多是痰火所致，長沙派治療眩暈也以痰飲為先。
頭重大多屬於濕邪，火盛則用清涼藥物瀉火。經書說：邪氣所在之處，皆為不足。上焦之氣不足，則腦髓不能充盈，所以耳朵會出現鳴響。這句話的意思是邪氣乘虛而入，並不是說完全是虛證。景岳認為這兩種情況都是上焦虛弱，清陽之氣不能上升，但也只佔極少數情況。
頭項、脊背、腰膂、臂腿等部位疼痛，有內傷和外感之分。內傷大多是虛證，屬於氣機不宣暢；外感大多是實證，是由於外邪阻礙氣機。李晉恆別駕說督脈是一身之氣的總管，理解了這一點就能明白其治療方法。
問診中提到中氣不足會導致大小便異常，不能因為尿液發黃就認為是火熱，強行使用苦寒藥物反而會傷人。葉氏認為濫用通利之藥，就會逼迫津液枯竭。如果採取滋陰清熱的方法，怎麼會逼迫津液枯竭呢？經書中所說的「變」，並不是指小便黃赤，而是指大小便與平時不同。小便可能失禁、淋漓不盡、尿頻尿少、小便清多；大便可能滑泄、燥結：這些都與平時的調和狀態不同，所以稱為「變」。
此外，勞倦、思慮過度、瀉痢、房勞酒色等導致的是虛火，而暑熱下痢、小便淋痛則屬於邪火，應當區別對待，不能說沒有火熱就使用溫補藥物，以免誤治。經書說：邪氣所在之處，皆為不足。由於不足，邪氣乘虛而入而致病。後人卻忽略了「邪氣所在」一句，只看到「不足」就用補藥，這是錯誤的。大便也必須調和，如果大便過於堅硬，就是燥結，應當以濡養為主。老年人如果大便過於堅硬，要警惕噎膈的發生，不能認為大便越硬越好。
我認為，大便堅硬，但胸腹舒暢，飲食正常，排便不需用力者，才是好的。大便溏泄而頻繁，排便後腹中才舒適，這是《內經》中說的「得後與氣，則快然而衰也」，這是由於痰飲內阻，氣機鬱滯不宣。即使是泄瀉，在溫熱、暑疫等疾病中，也是邪氣排出之路，所以不能一看到溏泄就認為是虛寒，而濫用溫補止澀的藥物。必須詢問大便是否伴隨發熱，顏色是否正常，如果沒有發熱，大便稀溏而顏色正常，才能判斷為中氣不足。