《吳醫匯講》~ 卷四 (4)
卷四 (4)
1. 膀胱上口論
膀胱上口，《靈》《素》未言有無，後世聚訟紛紜，或言有上口而無下口者，乃以「氣化則能出」之句而誤會也，若無下口，焉得氣一化則遂若此通利哉？是無下口之說不必論矣。或言有下口而無上口者，張景岳、李士材俱主是說。因景岳、士材之書，近世風行海內，故人皆以為無上口矣。
第無上口，則交腸之易位而出者，糞從何處入於膀胱乎？張三錫以為上下俱有口者是矣，但語焉而未詳也。夫水道既從小腸下口以入膀胱，則清濁不分者，何獨並於大腸之水瀉，人所常有，而糞入膀胱之交腸，患者甚少乎？諦思其故，必系膀胱有上口而常閉，乃為平人之常，水之入於膀胱者，仍是三焦化入，而非從上口以入者也。
或腑氣大虛，則力乏而竅不能閉，或邪熱傷腑，則熱主開泄而竅亦不能閉，以致糞從小腸下口入於膀胱上口，並隨小便而出矣，譬如人身之外竅，亦有常閉而不通者，臍孔與兩耳、兩乳，無故則常閉而不開，有故則或出膿血，或通乳汁，膀胱之上口，亦可以類推矣。世人皆以為無上口者，一則宗景岳、士材之書，一則見獸脬之止有下口也。
不思天地之生物，各有不同者，如毛蟲則五臟俱全，羽蟲則無肺而無前陰，即人身亦有不同者，男子肋骨二十有四，女子肋骨二十有八，男子頭骨八塊，女子頭骨六塊，人與人尚有異焉，人與獸豈無異乎？
白話文：
關於膀胱上口這個問題，《靈樞》和《素問》這兩本經典醫書都沒有提到有沒有這個開口，後世對此爭論不休。有人說膀胱只有上口而沒有下口，他們是誤解了「氣化則能出」這句話的意思。如果沒有下口，怎麼可能氣化就能讓尿液順利排出呢？所以說沒有下口的說法，就不用再討論了。也有人說只有下口而沒有上口，像是張景岳、李士材都持這種觀點。因為他們的書在近代很流行，所以大家就認為膀胱沒有上口了。
如果沒有上口，那小腸內容物錯位跑出來，糞便又是從哪裡進入膀胱的呢？張三錫認為膀胱上下都有開口是對的，但他沒有詳細說明。一般來說，水分從經過小腸下口進入膀胱，那麼清濁不分的情況，為什麼只會導致像大腸一樣的水瀉，而糞便進入膀胱的狀況卻很少見呢？仔細思考原因，一定是膀胱有上口而且平時是關閉的，這是正常人的情況。水進入膀胱，還是通過三焦氣化進入的，而不是從上口進入的。
當臟腑氣虛到極點時，就會無力關閉開口；或是邪熱傷害臟腑時，因為熱的特性是打開和排泄，開口也會無法關閉，導致糞便從小腸下口進入膀胱上口，然後跟著小便一起排出。這就像人身體表面的孔竅一樣，也有平常關閉而不通的情況，像是肚臍孔、耳朵、乳頭，沒事的時候都是關閉的，有狀況時就會流膿血或分泌乳汁，膀胱的上口也可以這樣類推。世人都認為膀胱沒有上口，一方面是受到張景岳和李士材的書影響，另一方面是看到動物膀胱只有下口。
但是他們沒有想到，天地萬物各有不同。像是毛蟲有完整的五臟，而羽蟲則沒有肺和前陰。即使是人類，男女之間也有差異，像是男子有二十四根肋骨，女子則有二十八根；男子有八塊頭骨，女子則有六塊。人與人之間都有差異了，人與動物之間難道會沒有差異嗎？
2. 五芩散解
此治小便不利之主方，乃治三焦水道，而非太陽藥也。《素問·經脈別論》曰：「飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。」此方用桂以助命門之火，是釜底加薪，而後胃中之精氣上騰；再用白朮健脾，以轉輸於肺；而後用二苓澤瀉，運水道之升已而降。
其先升後降之法，與《內經》之旨，滴滴歸源，復與太陽何涉？《傷寒論》治小便不利，「汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之。」蓋渴為陽氣不足，水不上升也，不升則不降，故用肉桂以升之，二苓、澤瀉以降之，而用白朮一味，以為中樞。乃注者莫不以渴為熱入膀胱，津液被劫所致，如果熱入，而復用桂、術，以溫液耗津，又二苓、澤瀉以滲之，是熱之又熱，耗之又耗，速之斃矣。
且不渴者，反不用五苓，而用茯苓甘草湯，可知不渴則無需桂、術之蒸騰津液，而桂、術之非治太陽，而治三焦，更不待言矣。有小便不通而以桂枝易桂者，此必命門之火未衰，而外有太陽表症，因邪傷太陽，傳入三焦，故表邪未解，而三焦之水道不利，即《傷寒論》所謂「中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之」是也。
表症為太陽不足，故用桂枝以宣陽氣，通津液於周身，即《經》文「水精四布，五經並行」之旨，非用之以通水道下出也。里症為三焦之氣化不宣，故用二苓之瀉，以通三焦之閉塞，非開膀胱之溺竅也。夫下焦之氣化不宣，則腹膨而小便不利，水蓄膀胱，此乃水蓄於膀胱之外，不能化入膀胱，故用五苓以化之。亦有用桂枝而效者，因衛出下焦，助太陽氣化以運之，非為太陽腑內之水蓄也。
如三焦既將水氣運化入於膀胱而不出，此真太陽府內痹而不宣，即胞痹症也。《素問·痹論》曰：「胞痹者，少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀於小便，上為清涕。」水在膀胱之內，是膀胱脹滿而非腹脹，故按之內痛；若沃以湯，其溺孔之道痹而不通，故澀於小便；膀胱痹氣隨太陽經脈之行以從巔入腦，故上為清涕。此真太陽本府水結膀胱之內，而非腹中膨脹之小便不利也。
總之、水入膀胱之內，方屬太陽，若水在膀胱之外，腹膨滿而小水不利者，此臟腑之外，軀殼之內，三焦主之。虞大民曰：三焦者，指腔子而言也。故治腹滿腫脹之症，設使一味利水，則三焦之氣更不能施化，而膀胱津液為之下竭，非仲景五苓之意也。
白話文：
這個方子（五苓散）主要是治療小便不暢的，它處理的是三焦的水道問題，並不是太陽經的藥。就像《黃帝內經》說的，喝進去的東西，精華會被脾臟吸收，再送到肺部，由肺來調節全身的水道，最後輸送到膀胱，讓水液散佈全身。這個方子用肉桂來幫助命門的火氣，像是給鍋底加柴火，讓胃裡的精氣可以上升；接著用白朮來健脾，幫助把精氣運送到肺部；最後用茯苓和澤瀉，讓水道的升發和下降都能順暢。
這種先升後降的方法，跟《黃帝內經》的道理完全一致，根本和太陽經沒有關係。《傷寒論》提到，治療小便不順，如果「出汗又口渴」，就用五苓散；如果「不出汗也不口渴」，就用茯苓甘草湯。口渴是因為陽氣不足，水液不能上升，不能上升就不能下降，所以要用肉桂來提升陽氣，用茯苓和澤瀉來幫助下降，再用白朮作為中心樞紐。但很多註解的人，都認為口渴是因為熱邪跑到膀胱，消耗了津液。如果真是熱邪入侵，又用肉桂和白朮這些溫熱藥來耗損津液，再用茯苓和澤瀉來滲濕，豈不是讓熱更熱、虛更虛，很快就會沒命！
而且，不口渴的情況，反而不用五苓散，而是用茯苓甘草湯，這就表示不口渴時，不需要肉桂和白朮來蒸騰津液。可見肉桂和白朮不是治療太陽經的，而是治療三焦的，這是很明顯的。有些人小便不通，卻把肉桂換成桂枝，這一定是命門的火氣還沒衰弱，只是外感太陽經的症狀，因為邪氣侵犯太陽經，進而影響到三焦，所以表面症狀還沒解除，三焦的水道又不通暢，就像《傷寒論》說的，「中風發熱，六七天都沒好轉，還很煩躁，有表裡症狀，口渴想喝水，但喝下去又吐出來」，這種情況稱為「水逆」，可以用五苓散治療。
表面症狀是太陽經的陽氣不足，所以要用桂枝來宣通陽氣，讓津液可以正常循環全身，就像《黃帝內經》說的「水精散佈全身」。這並不是用桂枝來疏通水道，讓水液直接排出。裡面的症狀是三焦的氣化不順暢，所以用茯苓和澤瀉來疏通三焦的閉塞，並不是打開膀胱的排尿孔。下焦的氣化不順，就會肚子脹，小便不順，水液積蓄在膀胱之外，不能進入膀胱。所以要用五苓散來化解這種情況。也有人用桂枝有效的，是因為衛氣從下焦出來，幫助太陽經的氣化來運轉，這不是因為太陽腑裡面有水積蓄。
如果三焦已經把水液運送到膀胱，但水液卻排不出去，這才是太陽經的本府裡面有問題，是膀胱閉塞的症狀。《黃帝內經》說，「膀胱閉塞的人，會感覺小腹和膀胱內部疼痛，像被熱水燙一樣，小便不暢，還會流清鼻涕」。這是因為水在膀胱裡面，導致膀胱脹滿而不是肚子脹，所以按壓內部會痛；像被熱水燙一樣，是因為排尿的通道堵塞不通，所以小便困難；膀胱的閉塞之氣，會隨著太陽經脈上行到頭部，所以會流清鼻涕。這是真正太陽經本府，水液積結在膀胱內部，而不是肚子脹、小便不暢的情況。
總之，水液在膀胱裡面的問題，屬於太陽經；如果水液在膀胱外面，肚子脹滿，小便不暢，這種情況是在臟腑之外，身體內部的三焦在主導。虞大民說過，三焦指的是腔子。所以治療肚子脹滿腫脹的病症，如果只用利水藥，三焦的氣就更難發揮作用，膀胱的津液也會因此枯竭，這就不是張仲景使用五苓散的本意了。