《醫貫》~ 卷之五·先天要論（下） (11)

1. 小便不通並不禁論

溲溺不通，匪細故也。小腹急痛，狀如復碗，奔迫難禁。期朝不通，便令人嘔，名曰關格。又不通而斃矣。今人一見此證，除用五苓散之外，束手待斃。若鹽熨丹田、螻蛄田螺罨臍之法，抑末也。

若津液偏滲於腸胃，大便泄瀉，而小便不通者，宜五苓分利之。若水停心下，不能下輸膀胱者，亦用五苓滲泄之。若六腑客熱，轉於下焦而不通者，用益元散以清之。若氣迫閉塞，升降不通者，宜升麻以提之，或探吐之，譬如水注之氣，上竅開而下竅通也。

經曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉；氣化則能出矣。又曰：三焦者，決瀆之官，水液出焉。可見膀胱但能藏水，必待三焦之氣化，方能出水。有服附子熱藥太過，消盡肺陰，氣所不化，用黃連解毒而通者；有用茯苓陳皮甘草湯，送下木香沉香末而通者。此皆氣化之驗也。

以上治法，皆有餘之證，謂膀胱中原有水，或為熱結，或氣閉，有水可通而通之也。至於不足之證，乃虛勞汗多，五內枯燥，脂腴既去，不能生津；膀胱中原無水積而欲通之，如向乞人而求食，已窮而益窮矣。故東垣分在氣在血而治之，以渴與不渴辨之。

如渴而小便不利，此屬上焦氣分。水生於金，肺熱則是清化之源絕矣。當於肺之分助其秋令，水自生焉。如天令至秋，白露降，須用清金之藥，如生脈散之類為當。又有脾虛者，蓋因飲食失節，傷其胃氣，陷於下焦。經所謂脾胃一虛，令人九竅不通。用補中益氣湯，以參耆甘溫之品，先調其胃氣，以升柴從九原之下而提之，則清升而濁自降矣。清肺者，隔二之治也；補脾者，隔三之治也。東垣虛則補母之妙用，類如此。此皆滋後天之化源者。

如不渴而小便不利，此屬下焦血分。下焦者，腎與膀胱也，乃陰中之陰。陰受熱，閉塞其下流。經曰：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。若淡滲之藥，乃陽中之陰，非純陰之劑；陽何以化？須用滋腎丸，此氣味俱陰，乃陰中之陰也。

東垣先生治一人目睛突出，腹脹如鼓，膝以上堅硬，皮膚欲裂，飲食不下，便秘急危者，精思半夜而得之，投之即愈。此是陰虛，陽無以化也。蓋至於真陽真陰虛者，東垣未之論。如有真陰虛者，惟六味地黃以補腎水；滋腎丸又所當禁，黃柏知母恐其苦寒泄水，又忌淡味滲泄之藥。有真陽虛者，須八味丸。

褚氏云：陰已萎而思色以降其精，則精不出而內敗，小便道澀如淋；精已耗而復竭之，則大小便道牽痛，愈痛則愈便，愈便則愈痛。戴氏云：有似淋非淋，便中有如鼻涕之狀，此乃精溺俱出，精塞溺道，故欲出不能而痛。宜大菟絲子丸、鹿茸丸。戴氏亦得褚氏之法也。

若至於轉筋喘急欲死，不問男女孕婦產後，急用八味丸料煎飲，緩則不救。或疑桂附辛熱，不敢輕用。豈知腎氣虛寒，水寒水凍之義，得熱則流通？舍此更有何物，能直達膀胱，而使雪消春水來耶？

白話文：

小便不通，並非小事。小腹劇痛，像覆蓋著碗一樣脹滿，疼痛難忍，一天都無法排尿，還會讓人嘔吐，這叫做關格，嚴重者甚至會因此死亡。現在的人，遇到這種情況，除了使用五苓散外，就束手無策，等著病人死去。其實，用鹽熱敷丹田，或用螻蛄、田螺熱敷肚臍的方法，也是有效的。

如果體液滲漏到腸胃，導致大便稀瀉，而小便不通，則應該使用五苓散利尿。如果水液停留在小腹，無法輸送到膀胱，也應該用五苓散來滲透利尿。如果六腑有熱邪，轉移到下焦導致小便不通，則應該使用益元散來清熱。如果氣機阻塞，升降不通，則應該用升麻提氣，或者用催吐的方法，如同水流一樣，上方的通道打開，下方的通道自然也就暢通了。

經書上說，膀胱是貯藏津液的器官，氣機化生才能排出尿液。又說，三焦是水道，負責排泄水液。由此可見，膀胱只能貯藏水液，必須依靠三焦的氣機化生才能排出。有些人在服用附子等溫熱藥物過度，耗損了肺陰，導致氣機不能化生，可以用黃連解毒通便；也有人用茯苓、陳皮、甘草湯，再服用木香、沉香末來通便，這些都是氣機化生的例子。以上治療方法，

都是針對膀胱裡有餘的情況，也就是說，膀胱裡本來就有水，可能是熱邪阻滯，或是氣機閉塞，只要把水排出就能通暢。至於不足的情況，則是因為虛勞、多汗，五臟乾燥，精華耗盡，無法產生津液，膀胱裡本來就沒有水，卻想要通便，這就像向乞丐要飯一樣，已經窮困潦倒了，還要更加窮困。所以李東垣根據氣血虛實來治療，用是否有口渴來辨別。如果口渴而小便不利，這是上焦氣分的問題，

水生於金，肺熱就會導致清氣化生的來源斷絕，應該從肺入手，輔助秋季的運化，讓水液自然生成。就像秋天降臨，白露落下一樣，應該使用滋陰清肺的藥物，例如生脈散。如果脾虛，多半是因為飲食失節，損傷了胃氣，導致氣機下陷到下焦，經書上說，脾胃虛弱，會導致九竅不通。這時應該使用補中益氣湯，用人參、黃芪、甘草等溫補的藥物，先調和胃氣，再用升麻、柴胡從下焦提氣，

這樣清氣上升，濁氣下降。清肺是間接治療，補脾是間接治療。李東垣虛則補母的妙法，也是這樣。這些都是滋養後天化生之源的方法。如果沒有口渴而小便不利，這是下焦血分的問題。下焦是指腎和膀胱，是陰中之陰。陰受熱，就會阻礙下行的氣血，經書上說，沒有陽氣，陰氣就不能生長；沒有陰氣，陽氣就不能化生。如果使用淡滲的藥物，那是陽中之陰，

不是純陰的藥物，陽氣又怎麼能化生呢？應該使用滋腎丸，它的藥性都是陰寒的，是陰中之陰。李東垣先生曾經治療一個病人，眼睛突出，腹部脹大如鼓，膝蓋以上堅硬，皮膚繃緊欲裂，飲食不下，便秘危急，這是半夜裡思慮過度造成的，用藥後立刻痊癒。這是因為陰虛，陽氣不能化生。至於真陽真陰都虛的情況，李東垣沒有論述。如果有真陰虛，只能用六味地黃丸補腎水，

滋腎丸則禁忌使用，黃柏、知母等藥物太過寒涼，會泄瀉體液。也禁忌使用淡味的滲濕利尿藥物。如果有真陽虛，就應該用八味丸。褚氏說，如果陰精已經虧損，再房事過度耗損精氣，精氣就不能排出，而導致內傷，小便澀痛如淋證；如果精氣已經耗損，又繼續耗損，則大小便都會疼痛，疼痛越厲害，排便就越頻繁，排便越頻繁，疼痛就越厲害。戴氏說，這種情況類似淋證但又不完全是，大便裡有像鼻涕一樣的物質，這是精液和尿液一起排出，

精液阻塞尿道，所以想排也排不出，並且疼痛，應該服用大菟絲子丸、鹿茸丸。戴氏也是從褚氏那裡學來的這個方法。如果病情發展到轉筋、呼吸困難、將死的地步，不論男女，孕婦、產後婦女都是如此，必須立刻服用八味丸煎煮服用，緩慢治療是救不了命的。有人可能會懷疑桂枝、附子辛溫燥熱，不敢輕易使用，卻不知道腎氣虛寒，就像水凍結了一樣，遇到熱則會流通。除了這個方法，還有什麼藥物能直接到達膀胱，讓寒冰消融，如同春天融化的冰雪一樣呢？