《醫貫》~ 卷之五·先天要論（下） (12)

1. 小便不通並不禁論

丹溪治一老人，患小便不利。因服分利之藥太過，遂致秘塞，點滴不出。予以為其胃氣下陷，用補中益氣湯，一服而通。因先多用利藥，損其腎氣，遂致通後，遺尿一夜不止。急補其腎，然後已。凡醫之治是證者，未有不用泄利之劑；誰能顧其腎氣之虛哉？予特表之，以為世戒。

後若有善法丹溪者，已明知其肺虛矣。乃以補中益氣湯送腎氣丸，豈不上下相須、子母相益耶？《靈樞》言手太陰之別，名曰列缺；其病虛則欠缺，小便遺數。肺為上焦，通調水道，下輸膀胱；腎又上連肺，故將兩藏，是子母也。母虛子亦虛，自然之理。東垣云：「小便遺失，肺金虛也。」

宜安臥養氣，禁勞役，以黃耆、人參之類大補之。不愈，當責之腎。《經》曰：「膀胱不約為遺尿。」仲景云：「下焦竭則遺溺失便」；又云：「下焦不歸，則遺溲。」蓋下焦在膀胱上口，主分別清濁，溲小便；下焦不歸其部，不能約制溲便，故遺溺。大抵天暖衣厚則多汗；天冷衣薄則多溺；多溺者，寒也。

至於不禁，虛寒之甚，非八味丸不效。古方如菟絲子丸、鹿茸散、二氣丹，俱可選用。戴氏云：「睡著遺尿者，此亦下元冷小便無禁而然。」宜大菟絲子丸，豬胞炙碎煎湯下。凡遺尿，皆屬虛。劉河間謂：熱甚，客於腎部，干於足厥陰之經，廷孔鬱結，甚而氣血不能宣通，則痿痹，神無所用。

故津液滲入膀胱，而旋溺遺失，不能收禁也。即《內經》淫氣遺溺，「痹聚在腎」；此係熱證，不可不知。考之薛按：有因勞發熱作渴，小便自遺，或時閉澀；余作肝火血虛，陰挺不能約制。午前補中益氣湯加山藥、山茱；午後六味丸。月餘悉退。

大抵不禁之病，虛寒多而實熱少。倘以虛證誤投瀉火，頃刻危殆；慎之，慎之！

白話文：

小便不通並不禁論

古代一位醫者（丹溪）治療一位老人小便不利，因先前服用利尿藥過度，導致便秘，小便點滴不出。醫生判斷是胃氣下陷，使用補中益氣湯，一劑就通了。但因先前過度使用利尿藥損傷了腎氣，導致小便通暢後，出現遺尿一整夜不止的情況。於是醫生又急著補益腎氣，才得以痊癒。許多醫生治療這種症狀，都習慣使用瀉利藥物，卻很少考慮到腎氣虛弱的問題，因此作者特別提出此事，作為後世的警惕。

之後，如果遇到善用丹溪醫術的人，已經知道病人肺氣虛弱，就會使用補中益氣湯配合送腎氣丸，這樣就能做到上補下益，互相滋養。 《靈樞》提到手太陰經的別絡名為列缺，虛弱時就會小便頻數。肺在上焦，主導水道通暢，輸送津液至膀胱；腎又與肺相連，所以肺和腎是子母關係，母虛則子亦虛，這是自然規律。東垣（張元素）也說，小便遺失是肺金虛弱的表現。

治療應臥床休息，養護元氣，避免勞累，服用黃耆、人參等藥物大補元氣。如果仍然無效，則應考慮腎臟的問題。《內經》說，膀胱失約就會遺尿；張仲景說，下焦虛竭就會遺尿失禁；又說下焦不歸位就會遺尿。下焦位於膀胱上口，主司分辨清濁，小便的排泄。下焦不歸位，就不能約束小便，所以會遺尿。總的來說，天氣暖和穿得厚則多汗，天氣寒冷穿得薄則多尿，多尿是寒證。

至於小便不禁，多是因虛寒嚴重，非八味丸等溫陽藥物無效。古方如菟絲子丸、鹿茸散、二氣丹等都可以選擇使用。戴氏（戴元凱）說，睡著了遺尿，也是下元虛寒，小便失禁造成的，宜用大菟絲子丸，配合炙碎的豬胞煎湯服用。凡是遺尿都屬於虛證。劉河間（劉完素）認為，如果熱邪過盛，客犯腎部，影響足厥陰經，氣血鬱滯不通，就會出現痿痹，神氣衰弱，津液滲入膀胱，而導致遺尿失禁。這與《內經》中說的「淫氣遺溺，痹聚在腎」是熱證的情況不同，不可混淆。薛氏（薛己）記載有因勞累導致發熱口渴，小便自遺或時閉塞的病例，作者認為這是肝火血虛，陰部不能約束小便所致，午前服用補中益氣湯加山藥、山茱萸，午後服用六味地黃丸，一個多月後症狀全部消失。

總而言之，小便不禁，虛寒證多，實熱證少。如果誤把虛證當作實熱證，而使用瀉火藥物，則會危及性命，務必謹慎小心。