《醫貫》~ 卷之二·主客辨疑 (2)
卷之二·主客辨疑 (2)
1. 傷寒論
傷寒專祖仲景。凡讀仲景書。須將傷寒與中寒。分為兩門。始易以通曉。為因年久殘缺。補遺註釋者。又多失次錯誤。幸歷代考正者漸明。逮陶節庵六書吳綬蘊要二書刊行。而傷寒之理始著。余於至理。未暇詳辨。先將傷寒中寒。逐一辨明。庶不使陰陽二證混亂。夫傷寒治之。
得其綱領不難也。若求之多歧。則支離矣。先以陽證言之。夫既云傷寒。則寒邪自外入內而傷之也。其入則有淺深次第。自表達里。先皮毛。次肌肉。又次筋骨腸胃。此其漸入之勢然也。若夫風寒之初入。必先太陽寒水之經。便有惡風惡寒頭痛脊痛之證。寒鬱皮毛。是為表證。
若在他經。則無此證矣。脈若浮緊無汗為傷寒。以麻黃湯發之。得汗為解。浮緩有汗為傷風。用桂枝湯散邪。汗止為解。若無頭疼惡寒。脈又不浮。此為表證罷而在中。中者何。表裡之間也。乃陽明少陽之分。脈不浮不沉。在乎肌肉之間。謂皮膚之下也。然有二焉。若微洪而長。
即陽明脈也。外證鼻乾不眠。用葛根湯以解肌。脈弦而數。少陽脈也。其證脅痛耳聾。寒熱往來而口苦。以小柴胡湯和之。蓋陽明少陽不從標本從乎中治也。若有一毫惡寒尚在表。雖入中還當兼散邪。過此為邪入里。為實熱。脈不浮不沉。沉則按之筋骨之間方是。若脈沉實有力。
外證不惡風寒。而反惡熱譫語大渴。六七日不大便。明其熱入里而腸胃燥實也。輕則大柴胡湯。重則三承氣湯。大便通而熱愈矣。以陰證言之。若初起。便怕寒。手足厥冷。或戰慄蜷臥不渴。兼之腹痛嘔吐泄瀉。或口出涎沫。面如刀刮。不發熱而脈沉遲無力。此為陰證。不從陽經傳入熱證治例。
更當看外證如何。輕則理中湯。重則姜附湯四逆湯以溫之。由此觀之。可見傷寒者。由皮毛而後入臟腑。初雖惡寒發熱而終為熱證。其人必素有火者。中寒者。直入臟俯。始終惡寒。而並無發熱等證。其人必無火者。一則發表攻裡。一則溫中散寒。兩門判然明白。何至混雜於中而使後人疑誤耶。
寒傷榮。風傷衛。衛陽也。風亦陽也。陽從陽之類。故風能傷衛。血陰也。寒亦陰也。陰從陰之類。故寒能傷榮。辛甘發散為陽。風宜辛散。寒宜甘發。桂枝辛而熱者。故能發散衛中之風邪。麻黃甘而熱者。故能發散血中之寒邪。又桂枝麻黃。氣味俱輕。陽中之陽。故能入太陽經。
散皮膚間之風寒也。此二方者乃治冬月正傷寒之的方。霜降後至春分前。此時太陽寒水用事。房勞辛苦之人其太陽寒水之氣。乘虛而客入於太陽經。同氣相求。故易以傷也。仲景特以殺氣最重。故詳言之。其餘時月則無傷寒。則二方不可用也。今人醫牌上多書治四時傷寒。名不正則言不順矣。
活人言頭痛如破者。連須蔥白湯。不可便與升麻葛根湯。恐太陽流入陽明。是太陽邪氣引入陽明。不能解也。未至少陽者。不可便與柴胡湯。如有惡寒證。本方加麻黃。惡風加桂枝。如正陽明腑病。不惡寒有汗而渴。當用白虎湯。
太陽經表之表也。行身之背。陽明經表之裡也。行身之前。少陽經半表半裡也。行乎兩脅之旁。過此則少陰太陰厥陰俱入臟而為里。
大凡傷寒邪熱傳裡結實。須看熱氣淺深用藥。今之醫不分當急下可少與宜微和胃氣之論。一概用大黃芒硝亂投湯劑下之。因茲枉死者多矣。余謂傷寒之邪。傳來非一。治之則殊耳。病有三焦俱傷者。則痞滿燥實堅俱全。宜大承氣湯。厚朴苦溫以去痞。枳實苦寒以泄滿。芒硝鹹寒以潤燥軟堅。
大黃苦寒以泄實去熱。病斯愈矣。邪在中焦。則有燥實堅三證。故用調胃承氣湯。以甘草和中。芒硝潤燥。大黃泄實。不用枳實厚朴。恐傷上焦元氣。調胃之名。由此立矣。上焦受傷。則痞而實。用小承氣湯。枳實厚朴之能除痞。大黃之泄實。去芒硝不傷下焦真陰。謂不伐其根本也。
若夫大柴胡湯。則有表證尚未除。而里證又急。不得不下者。只得以此湯通表裡而緩治之。尤有老弱及血氣兩虛之人。亦宜用此。故經云。轉藥孰緊。有芒硝者緊也。大承氣最緊。小承氣次之。柴胡又次之。其大柴胡加芒硝。方得轉藥。蓋為病輕者設也。仲景云。盪滌傷寒熱積。
皆用湯藥。切不宜用丸藥。不可不知。如欲用此三方。須以手按病人。自胸至小腹。果有硬處。手不可近。方敢下手。然其至妙處。尤須辨舌之燥滑若何。此金鏡錄三十六舌。不可不細玩也。
初病無熱。便四肢厥冷。或胸腹中滿。或嘔吐腹滿痛下利。脈細無力。此自陰證受寒。即真陰證。非從陽經傳來。便宜溫之。不宜少緩。經云。發熱惡寒者。發於陽也。無熱惡寒者。發於陰也。治宜四逆湯。腹滿腹痛。皆是陰症。只有微甚不同。治難一概。腹痛不大便。桂枝芍藥湯。
腹痛甚。桂枝大黃湯。若自利腹痛。小便清白。宜溫中。理中四逆看微甚用。輕者五積散。重者四逆湯。無脈者通脈四逆湯。使陰退而陽復也。
陰毒病。手足指甲皆青。脈沉細而急者。四逆湯。無脈者。通脈四逆湯。陰毒甘草湯。臍中蔥熨。氣海關元著艾。可灸二三百壯。乃用溫和補氣之藥。通其內外。以復陽氣。若俱不效。死證也。
以上皆真陰證。人皆知之。至於反常。則不易曉。有發熱面赤。煩躁揭去衣被。飲冷脈大。誤為陽證投寒藥。死者多矣。必須憑脈下藥。不問浮沉大小。但指下無力。按至筋骨。全無力者。必有伏陰。不可與涼藥。若已曾服過涼藥。脈必鼓指而有力。脈又難憑矣。若一應茶湯。
及寒熱藥俱吐者。此陰盛格陽。急用白通湯。加人尿膽汁。以通拒格之寒。所以仲景傷寒論中。傳經與直中並論者。正謂有陽證似陰。陰證似陽。所宜詳辨。但年久散亂。後人誤相補集。致使不明。如太陽證頭痛發熱。當脈浮而反沉。又似少陰矣。故用麻黃附子細辛湯。如少陰證脈沉。
應無熱。而反發熱者。又似太陽矣。須用乾薑附子甘草湯。如陰證四肢厥逆。而陽證亦有厥逆者。此四逆湯與四逆散不同。又如陰證下利。而陽證又有漏底者。此理中湯與黃龍湯不同。若此之類。疑似難明。幸陶節庵六書。已明分矣。予又有說焉。若讀傷寒書。而不讀東垣書。
則內傷不明。而殺人多矣。讀東垣書。而不讀丹溪書。則陰虛不明。而殺人多矣。讀丹溪書。而不讀薛氏書。則真陰真陽不明。而殺人亦多矣。東垣曰。邪之所湊。其氣必虛。世間內傷者多。外感者間而有之。此一間字當作五百年間出之間。甚言其無外感也。東垣脾胃論。與夫內傷外感辨。
深明飢飽勞逸發熱等證。俱是內傷。悉類傷寒。切戒汗下。以為內傷多。外感少。只須溫補。不必發散。外感多而內傷少。溫補中少加發散。以補中益氣湯一方為主。加減出入。如內傷兼傷寒者。以本方加麻黃。兼傷風者。本方加桂枝。兼傷暑者。本方加黃連。兼傷濕者。本方加羌活。
實萬世無窮之利。東垣特發明陽虛發熱之一門也。然世間真陰虛而發熱者十之六七。亦與傷寒無異。反不及論何哉。今之人一見發熱。則曰傷寒。須用發散。發散而斃。則曰傷寒之書法已窮。奈何。豈知丹溪發明之外。尚有不盡之旨乎。予嘗於陰虛發熱者。見其大熱面赤口渴煩躁。
與六味地黃大劑。一服即愈。如見下部惡寒足冷。上部渴甚燥極。或欲飲而反吐。即以六味湯中。加肉桂五味。甚則加附子冷飲。下咽即愈。予嘗以此活人多矣。敢以私秘乎。因制補天要論一卷。以補前人之不迨。所望於高明者。再加裁奪。幸甚幸甚。且舉傷寒口渴一證言之。
邪熱入於胃腑。消耗津液故渴。恐胃汁干。急下之。以存津液。其次者。但云欲飲水者。不可不與。不可多與。並無治法。縱有治者。徒知以芩連知柏麥冬五味天花粉。甚則石膏知母以止渴。此皆有形之水。以沃無形之火。安能滋腎中之真陰乎。若以六味地黃大劑服之。其渴立愈。
何至傳至少陰。而成燥實堅之證乎。既成燥實堅之證。仲景不得已而以承氣湯下之。此權宜之伯術。然諄諄有虛人老弱人之禁。故以大柴胡代之。陶氏以六乙順氣湯代之。豈以二湯為平易乎。代之而愈。所喪亦多矣。況不愈者十之八九哉。當時若多用六味地黃飲子大劑服之。
取效雖緩。其益無窮。況陰虛發熱者。小便必少。大便必實。其上證口渴煩躁。與傷寒無異。彼之承氣者。不過因亢則害。下之以承真陰之氣也。予今直探其真陰之源而補之。如亢旱而甘霖一施。土木皆濡。頃刻為清涼世界矣。何不可哉。況腎水既虛矣。復經一下之後。萬無可生之理。
慎之慎之。吾為此懼。故於補天要論中詳言之。
陶節庵亦悟此理。有云自氣而至血。血而復之氣者。大承氣湯下之。自血而之氣氣而復之血者。生地黃黃連湯主之。二者俱不大便。此是承氣湯對子。又與三黃石膏湯相表裡。是皆三焦胞絡虛火之用也。病既危急。只得以此湯降血中之火耳。陶以血為陰。故有此論。惜乎其不識真陰真陽之至理也。
合而言之。真知其為陽虛也。則用補中益氣湯。真知其為陽虛直中也。則用附子理中湯。真知其為陰虛也。則用六味腎氣湯。真知其為陰虛無火也。則用八味腎氣湯。其間有似陰似陽之假證也。則用寒因熱用之法從之。不可少誤。惟以補正為主。不可攻邪。正氣得力。自然推出寒邪。
汗出而愈。攻之一字。仁人之所惡也。百戰百勝。戰之善者也。不戰而屈人之兵。善之善者也。故曰善戰者服上刑。