《醫貫》~ 卷之五·先天要論（下） (9)

1. 瀉利並大便不通論

臟腑瀉利，其證多端，大抵皆因脾胃而作。東垣先生制脾胃論一篇，專以補中益氣湯，升提清氣為主；其間治脾泄之證，庶無餘蘊矣，特未及乎腎泄也。是故以其濕也，利水以分之；以其風也，助風以平之；以其實也，下之；以其虛也，補之；寒則溫之，熱則清之；有食者化之，有積者祛之。

凡五行之相勝，與六氣之加臨，莫不以生剋制化之法治之。然而經年經月，不得一效者何耶？仲景云：「下利不止，醫以理中湯與之，利益甚。」理中者，理中焦也；此利在下焦，當以理下焦法則愈矣。昔趙以德有云：「予聞先師言泄瀉之病，其類多端；得於六淫五邪飲食所傷之外，復有雜合之邪，似難執法而治。」

乃見先師治氣暴脫而虛，頓瀉不知人事，口眼俱閉，呼吸甚微幾欲絕者，急灸氣海，飲人參膏十餘斤而愈。治積痰在肺，致其所合大腸之氣不固者，湧出上焦之痰，則肺氣下降，而大腸之虛自復矣。治憂思太過，脾氣結而不能升舉，陷入下焦而成泄瀉者，開其鬱結，補其脾胃，使穀氣升發也。治陰虛而腎不能司禁固之權者，峻補其腎而愈也。凡此之類甚多。因問先生治病何神也？先生曰：「無他，圓機活法，內經熟，自得之矣。」

經曰：「腎主大小便。」又曰：「腎司開闔。」又曰：「腎開竅於二陰。」可見腎不但主小便，而大便之能開而復能閉者，腎操權也。今腎既虛衰，則命門之火熄矣；火熄則水獨治，故令人多水瀉不止。其瀉每在五更天將明時，必洞泄二三次。此其故何也？蓋腎屬水，其位在北，於時為亥子；五更之時，正亥子水旺之秋，故特甚也。惟八味丸以補真陰，則腎中之水火既濟，而開闔之權得宜；況命門之火旺，火能生土，而脾亦強矣。故古方有椒附丸、五味子散，皆治腎泄之神方，不可不考也。

考之薛案云：「脾胃虛寒下陷者，用補中益氣湯，加木香、肉果、補骨脂；若脾氣虛寒不禁者，用六君子湯，加炮姜、肉桂；若命門火衰，脾土虛寒者，用八味丸；若脾胃氣血俱虛者，用十全大補湯，送四神丸；若大便滑利、小便閉澀，或肢體漸腫、喘嗽唾痰，為脾腎虧損，宜金匱加減腎氣丸。」

秦越人《難經》，有五泄之分，曰：胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄。夫所謂大瘕泄者，即腎泄也。注云：「裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛。」世人不知此證，誤為滯下治之，禍不旋踵。（滯下即今所謂痢疾也。）此是腎虛之證，欲去不去，似痢非痢，似虛努而非虛努。

蓋痢疾後重，為因邪壓大腸墜下，故大腸不能升舉而重；治以大黃、檳榔輩，瀉其所壓之邪而愈。又有久瀉大腸虛滑，元氣下陷，不能自收而重；乃用粟殼等澀劑，以固其脫升其墜而愈。其虛坐努責，此痢後積已去盡，無便而但虛坐耳；此為亡血過多，倍用歸芎以和之而愈。惟腎虛後重者，

白話文：

瀉利並大便不通論

人體臟腑若出現瀉利（腹瀉），症狀繁多，大多源於脾胃功能失調。東垣先生的《脾胃論》專門論述此症，以補中益氣湯升提清氣為主，治療脾臟虛弱引起的腹瀉，使體內無多餘濕邪積聚。但這篇論述未涉及腎臟虛弱引起的腹瀉。因此，治療腎虛引起的腹瀉，需根據病症的不同而採取不同的方法：濕邪過重則利水消腫，風邪盛行則助風平息，實證則瀉下，虛證則補益，寒證則溫暖，熱證則清熱，有食物積滯則幫助消化，有積塊阻礙則去除積塊。總之，應運用五行相生相剋、六氣加減的原理來治療。然而，為何有些人經年累月治療，卻不見效呢？張仲景說，若腹瀉不止，可用理中湯治療，效果很好。理中湯治療的是中焦（脾胃），若腹瀉在下焦（小腸、膀胱），則應根據下焦的病理來治療。

以前趙以德說過，他聽先師說，瀉利病症繁多，除了因六淫、五邪、飲食所傷外，還可能有其他雜合邪氣，難以單一方法治療。他曾見先師治療一位氣血暴脫、虛弱，腹瀉不止、昏迷不醒，口眼緊閉，呼吸微弱，幾乎要斷氣的病人，先師立即灸刺氣海穴，並服用十多斤人參膏，病人最後痊癒。也曾治療一位因肺部痰積，導致大腸氣虛不固，痰液湧向上焦，使肺氣下沉，大腸虛弱得以恢復的病例。還有治療因憂思過度，脾氣鬱結不能升舉，下陷至下焦而導致腹瀉的病人，先師則開導其鬱結，補益脾胃，使穀氣上升。治療陰虛，腎臟不能收攝的功能失調的病人，則峻補腎陽而癒。

類似這樣案例很多，有人因此詢問先師治療的妙處，先師說沒有什麼秘訣，就是靈活運用醫理，熟讀內經便能自得其法。

《內經》說，腎主宰大小便，腎掌管著開闔，腎經的氣血循行開竅於二陰（尿道、肛門）。可見腎臟不僅主宰小便，大便的開閉也由腎臟掌控。若腎虛衰弱，命門之火熄滅，則水氣獨盛，導致水瀉不止，而且常在凌晨五更天將明時，必定腹瀉兩三次。這是因為腎屬水，位於北方，時間屬亥子時，五更天正是亥子時水氣最旺盛的時候，所以腹瀉尤為嚴重。服用八味丸補益真陰，則腎臟水火平衡，開闔功能正常。而且命門之火旺盛，火能生土，脾土也得到滋補。古方中的椒附丸、五味子散都是治療腎虛腹瀉的良方，不可忽視。

薛氏醫案記載：脾胃虛寒下陷者，用補中益氣湯，加木香、肉豆蔻、補骨脂；若脾氣虛寒不固者，用六君子湯，加炮姜、肉桂；若命門火衰，脾土虛寒者，用八味丸；若脾胃氣血俱虛者，用十全大補湯，配合四神丸；若大便滑利，小便閉澀，或肢體漸腫，喘嗽多痰，為脾腎虧損，宜用金匱要略加減腎氣丸。

秦越人《難經》將瀉利分為五種：胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄。所謂大瘕泄，就是腎泄。注解說：裡急後重，多次想排便卻排不出來，會陰部疼痛。世人多不知此症，誤以為是滯下（痢疾）而治療，禍患很快就會發生。這是腎虛的症狀，想排便卻排不出來，像是痢疾又不是痢疾，像用力排便又不是用力排便。痢疾裡急後重，是因為邪氣壓迫大腸下墜，導致大腸不能上升而下墜，治療可用大黃、檳榔等藥物瀉下邪氣而癒。久瀉導致大腸虛滑，元氣下陷，不能收攝而下墜，則用粟殼等收澀藥物，以固攝元氣，提升下墜之氣而癒。如果只是虛坐努責（用力想排便），這是因為痢疾後積滯已去盡，沒有大便卻只是虛坐用力，這是因為失血過多，可加倍使用當歸、川芎等藥物來調理而癒。唯有腎虛引起的裡急後重，則需對症下藥。