《醫貫》~ 卷之五·先天要論（下） (8)

1. 噎膈論

上病療下。直須以六味地黃丸料大劑煎飲，久服可挽於十中之一二。又須絕嗜欲，遠房幃，薄滋味，可也。

若曰溫胃，胃本不寒。若曰補胃，胃本不虛。若曰開鬱，香燥之品，適以助火。局方發揮，已有明訓。河間劉氏下以承氣，鹹寒損胃，津液愈竭，無如補陰，焰光自滅。

世俗不明，餘特詳揭。

論反胃。《金匱要略》云：趺陽脈浮而澀。浮則為虛，澀則為傷脾。脾傷則不磨。朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰反胃。

予閱函史列傳，有一醫案云：病反胃者，每食，至明日清晨皆出不化。醫以暖胃藥投之罔效。脈甚微而弱。有國工視之，揆諸醫所用藥，元遠於病而不效。

心歉然未有以悟也。讀東垣書，謂吐有三證：氣、積、寒也。上焦吐者從氣，中焦吐者從積，下焦從寒。今脈沉而遲，朝食暮吐，暮食朝吐，小便利，大便秘。此下焦吐也，法當通其閉，溫其寒。乃遂躍然，專治下焦散其寒，徐以中焦藥和之而愈。

觀此可見下焦吐者，乃命門火衰，釜底無薪，不能蒸腐胃中水穀，腹中脹滿，不得不吐也。王太僕所謂食久反出，是無火也是矣。須用益火之原。先以八味地黃丸補命門火，以扶脾土之母；徐以附子理中湯理中焦。萬舉萬全。不知出此，而徒以山楂神麯平胃化食，適以速其亡也。

論關格者，忽然而來，乃暴病也。大小便秘，渴飲水漿，少頃則吐。又飲又吐。唇燥眼珠微紅，面赤或不赤。甚者或心痛或不痛。自病起，粒米不思，滴水不得下胃。飲一杯吐出懷半。數日後脈亦沉伏。此寒從少陰腎經而入，陰盛於下，逼陽於上，謂之格陽之證，名曰關格。

關格者，不得盡其命而死矣。須以仲景白通湯，用《內經》寒因熱用之法。《經》曰：若調寒熱之逆，冷熱必行。則熱物冷服。下咽之後，冷性既除，熱性始發。由是病氣隨愈，嘔噦皆除。情且不違，而致大益。此和人尿、豬膽汁鹹苦寒之物，於白通湯中，要其氣相從，可以去拒格之寒也。

服藥後，脈漸出者生；脈乍出者死。陶節庵《殺車槌》中，有回陽反本湯極妙。愈後須以八味丸常服，不再發。

又有一種肝火之證，亦嘔而不入。但所嘔者酸水，或苦水，或青藍水。惟大小便不秘，亦能作心痛。此是火鬱木鬱之證。木鬱則達之，火鬱則發之。須用茱連濃煎，細細呷之。再服逍遙散而愈。愈後須以六味丸調理。

白話文：

噎膈論

上焦疾病治療應從下焦入手。必須用大劑量的六味地黃丸煎服。長期服用可以挽救十分之一二的患者。此外，還必須戒除嗜欲，遠離房事，飲食清淡。有人主張溫胃，但胃本不寒；有人主張補胃，但胃本不虛；有人主張開鬱，但辛燥之品反而助火，這些都是錯誤的。局方（指醫方）的闡述已有明確的說明。河間劉氏用承氣湯從下焦治療，但其鹹寒之性會損傷胃氣，導致津液更加枯竭，不如補益陰氣，陰虛的症狀自然會消失。

世人多不明白這個道理，我特地詳細說明。

關於反胃，金匱要略中說，趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則為傷脾。脾胃受損則不能磨化食物，早上吃下去的食物晚上吐出來，晚上吃下去的食物早上吐出來，宿食不消化，這就是反胃。我閱覽醫案，有一例反胃病人，每次進食，到第二天清晨都吐出未消化的食物，醫生用溫胃藥治療無效，脈象非常微弱。一位名醫診治後，認為之前所用的藥物根本與病情不相符，因此無效。

我感到很困惑，不知如何理解。讀了東垣（張仲景）的書，才明白嘔吐有三種證候：氣積、寒、熱。上焦嘔吐是因氣，中焦嘔吐是因積滯，下焦嘔吐是因寒。現在這個病人脈象沉遲，早上吃下去的食物晚上吐出來，晚上吃下去的食物早上吐出來，小便正常，大便秘結，這是下焦嘔吐。治療方法應該通利其閉塞，溫暖其寒邪。於是，我專門治療下焦的寒邪，然後用中焦藥調理，病人就痊癒了。由此可見，下焦嘔吐是因為命門火衰，就像鍋底沒有柴火，無法蒸煮胃中的水穀，腹部脹滿，不得不嘔吐。王太僕所說的“食久反出”，也是這個道理。必須從根本上益火，先用八味地黃丸補益命門之火，以扶助脾土之母，然後再用附子理中湯調理中焦，這樣才能萬無一失。有些人不知此理，而只用山楂、神麴等藥物消食化滯，反而會加速病情惡化。

關於關格，是指突然發病的急症。大便小便不通，口渴飲水，不久就嘔吐，反覆飲水又反覆嘔吐，嘴唇乾燥，眼珠微紅，面部發紅或不發紅，嚴重者可伴有心痛或不心痛。從發病開始，一點米粒也不想吃，一滴水也喝不下去，喝一杯水吐出大半杯。幾天后脈象也沉伏。這是寒邪從少陰腎經入侵，陰邪盛於下焦，逼迫陽氣於上焦，稱為格陽之證，稱為關格。

關格症，如果不治療，就會危及生命。必須用仲景的《白通湯》，運用內經中“寒因熱用”的方法。經書上說：“如果調治寒熱逆亂，冷熱必將通行，那麼熱證就用冷藥，藥物下咽之後，寒性消除，熱性才能發揮，這樣病氣就會隨之痊癒，嘔吐也都會消除，情理上也相符，而能收到最大的療效。”這裏的豬膽汁，性味鹹苦寒，在白通湯中，需要其氣機相合，才能去除拒格的寒邪。

服藥後，脈象漸漸有力者，可以活下來；脈象忽而有力忽而無力者，會死亡。陶節庵（陶華）《殺車槌》中，有回陽救逆湯，效果極佳。痊癒後，需經常服用八味地黃丸，可以預防復發。

還有一種肝火旺盛的證候，也會嘔吐，食物無法下咽，所嘔吐的物質是酸水、苦水或青藍色的水，但大小便並不秘結，也能引起心痛。這是肝火鬱結和木氣鬱結的證候。木氣鬱結則應疏通，肝火鬱結則應發泄。應服用濃煎的茱萸湯，慢慢飲服，再服用逍遙散，即可痊癒。痊癒後，需用六味地黃丸調理。