《醫貫》~ 卷之四·先天要論（上） (9)
卷之四·先天要論（上） (9)
1. 吐血論
問。吐血多起於咳嗽。嗽血者。肺病也。方家多以止嗽藥治肺兼治血而不效。何也。
曰。諸書雖分咳血嗽血出於肺。咯血唾血出於腎。余謂咳嗽咯唾皆出腎。蓋腎脈入肺。循喉嚨。挾舌本。其支者。從肺出絡心注胸中。故二臟相連。病則俱病。而其根在腎。腎中有火有水。水乾火燃。
陰火刑金。故咳。水挾相火而上化為痰。入於肺。肺為清虛之府。一物不容。故嗽。中有痰唾帶血而出者。腎水從相火炎上之血也。豈可以咳嗽獨歸之肺耶。褚氏遺書津潤論云。天地定位。水位乎中。人肖天地。亦有水焉。在上為痰。在下為水。伏皮為血。從毛竅中出為汗。
可見痰也水也血也。一物也。血之帶痰而出者。乃腎水挾相火炎上也。又云。服寒涼百不一生。飲溲溺百不一死。童便一味。可謂治血之要。然但暴發之際。用之以為降火消瘀之急劑則可。若多服。亦能損胃。褚氏特甚言寒涼之不可用耳。
曰若是。則黃柏知母。既所禁用。童便又不宜多服。治之當如何。
曰惟六味地黃。獨補腎水。性不寒涼。不損脾胃。久服則水升火降而愈。又須用人參救肺補胃藥收功。使金能生水。蓋滋其化源也。
又有一等腎水泛上。上侵於肺。水冷金寒。故咳嗽。肺氣受傷。血無所附。故亦吐血。醫見嗽血者火也。以寒折之。病者危而危者斃矣。須用八味丸補命門火。以引水歸原。次用理中湯補脾胃。以補肺之母。使土能剋水。則腎水歸原。而血復其位矣。
以上論陰虛吐血者。用補天之法。若陽虛吐血。與夫六淫七情所致。各各不同。余另有絳雪丹書。專論血症。逐一可考。茲不能悉。
（今有一單方。只是節欲。不但節欲。直須絕欲。不絕欲。而徒恃乎藥。未有能生者也。）
白話文：
關於吐血的論述
有人問：「吐血大多是由咳嗽引起的，咳嗽帶血，這是肺的疾病。許多醫生用止咳藥來治療肺，也想同時治療出血，卻沒有效果，這是為什麼呢？」
我說：「雖然醫書都將咳嗽帶血和嗽血歸咎於肺，而將咯血和唾血歸咎於腎，但我認為咳嗽、咯血和唾血都與腎有關。因為腎脈通往肺，經過喉嚨，連著舌根。它的一支從肺出來，聯繫心臟，注入胸腔。所以肺和腎是相連的，如果其中一個生病，另一個也會受到影響，但根本原因在於腎。腎有火也有水，當水不足時，火就會燃燒，陰火會傷害肺（金），因此引起咳嗽。水夾帶著相火向上，化為痰，進入肺。肺是清虛的器官，容不下一點雜質，所以會咳嗽。咳嗽中有痰和唾液，還帶有血，這是腎水被相火向上燃燒所致的血。難道可以將咳嗽單獨歸咎於肺嗎？」
褚氏的《遺書·津潤論》說：「天地定位，水居其中。人像天地，也有水。在上面的化為痰，在下面的化為水，潛伏在皮膚下的是血，從毛孔中出來的是汗。」
可見痰、水和血其實是同一種東西。血中帶有痰，是腎水被相火向上燃燒所致。褚氏還說：「服用寒涼藥物，百人中難以有一人存活；喝自己的尿，百人中少有死亡。」用童子尿這一味藥，可以說是治療出血的重要方法，但只能在病情暴發緊急時，用來降火消瘀。如果長期服用，也會損傷脾胃。褚氏特別強調了寒涼藥物的不可取。
如果這樣，那麼黃柏和知母等寒涼藥物都不能用，童子尿也不宜多服，那該如何治療呢？我認為只有六味地黃丸，能單獨補腎水，藥性平和不寒涼，不傷脾胃。長期服用，就能使水上升，火下降，病就會痊癒。此外，還必須用人參等補肺健脾胃的藥物來輔助，才能達到效果，使肺（金）能夠滋生腎（水），這是為了滋養化生的源頭。
還有一種情況是腎水向上泛濫，侵襲肺部，造成水寒肺冷，也會引起咳嗽。肺氣受損，血無處附著，也會吐血。醫生看到咳嗽帶血，就認為是火，用寒涼藥物來壓制，反而會使病情加重，甚至危及生命。這時需要用八味丸來補命門火，引導水歸回原位，然後用理中湯補脾胃，因為脾胃是肺的母親。當脾胃強壯，就能制約腎水，使腎水回歸原位，血也能恢復正常。
以上講的是因為陰虛而吐血的情況，要用補陰的方法來治療。如果因為陽虛而吐血，或者因為外感六淫邪氣、內傷七情導致的吐血，情況又各有不同。我另外著有《絳雪丹書》專門論述各種血症，可以查閱。這裡不能詳細說明。（現在有一個簡單的方法，就是節制慾望。不僅要節制，還必須斷絕慾望。如果不斷絕慾望，光靠藥物，是難以治好的。）
2. 喘論
喘與氣短不同。喘者。促促氣急。喝喝息數。張口抬肩。搖身擷肚。短氣者。呼吸雖數。而不能接續。似喘而不抬肩。似呻吟而無痛。呼吸雖急而無痰聲。宜詳辨之。丹溪云。須分虛實新久。久病是氣虛。宜補之。新病是氣實。宜瀉之。
愚按喘與短氣分。則短氣是虛。喘是實。然而喘多有不足者。短氣間亦有有餘者。新病亦有本虛者。不可執論也。
金匱云。實喘者。氣實肺盛。呼吸不利。肺竅壅塞。若寸沉實。宜瀉肺。虛喘者腎虛。先覺呼吸短氣。兩脅脹滿。左尺大而虛。宜補腎。此腎虛證非新病虛者乎。
邪喘者。由肺受邪。伏於肺中。關竅不通。呼吸不利。若寸沉而緊。此外感也。亦有六部俱伏者。宜發散。則身熱退而喘定。此郁證。人所難知。非短氣中之有餘乎。
論人之五臟。皆有上氣。而肺為之主。居於上而為五臟之華蓋。通榮衛。合陰陽。升降往來。無過不及。何病之有。若為風寒暑濕所侵。則肺氣脹滿而為喘。呼吸迫促。坐臥不安。或七情內傷。鬱而生痰。或脾胃俱虛。不能攝養。一身之痰。皆能令人喘。
真知其風寒也。則用仲景青龍湯。真知其暑也。則用白虎湯。真知其濕也。則用勝濕湯。真知其七情鬱結也。則用四磨四七湯。又有木鬱火鬱土鬱金鬱水鬱。皆能致喘。治者察之。（以上俱屬有餘之證。）
東垣云。病機云。諸痿喘嘔。皆屬於上。辯云傷寒家論喘。以為火熱者。是明有餘之邪中於表。寒變為熱。心火太旺攻肺。故屬於上。又云。膏粱之人。奉養太過。及過愛小兒。亦能積熱於上而成喘。宜以甘寒之劑治之。飲食不節。喜怒勞役不時。水穀之寒熱感則害人六腑。
皆由中氣不足。其䐜脹腹滿。咳喘嘔食不下。宜以大甘辛熱之劑治之。脈經云。肺盛有餘。則咳嗽上氣渴煩。心胸滿短氣。皆衝脈之火行於胸中而作。系在下焦。非屬上也。觀東垣之辯。可見起於傷寒者有餘之邪。雜病者。不足之邪。自是標本判然條析。如遇標病。或汗或吐或下。
一藥而痰去喘定。奏功如神。粗工以其奏功如神也。執而概施之不足之證。豈不殆哉。婁全善云。凡下痰定喘諸方。施之形實有痰者神效。若虛而脈浮大。按之澀者。不可下之。下之必反劇而死。
經云。諸喘皆屬於上。又謂諸逆衝上。皆屬於火。故河間敘喘病在於熱條下。華佗云。肺氣盛為喘。活人書云。氣有餘則喘。後代集證類方。不過遵此而已。獨王海藏辯云。氣盛當作氣衰。有餘當認作不足。肺氣果盛與有餘。則清肅下行。豈復為喘。以其火入於肺。炎爍真陰。
衰與不足而為喘焉。所言盛與有餘者。非肺之氣也。肺中之火也。海藏之辯。超出前人。發千古之精奧。惜乎起其端。未竟其火之所由來。愚謂火之有餘。水之不足也。陽之有餘。陰之不足也。凡諸逆衝上之火。皆下焦衝任相火。出於肝腎者也。故曰沖逆。腎水虛衰。相火偏勝。
白話文：
喘論
喘和氣短不同。喘是指呼吸急促，氣息短促，張口抬肩，身體搖晃，腹部起伏。氣短是指呼吸雖然急促，但氣息不能連貫，像喘卻不抬肩，像呻吟卻沒有疼痛，呼吸急促但沒有痰聲，需仔細辨別。丹溪先生說，必須區分虛實、新舊。久病是氣虛，應該補益；新病是氣實，應該瀉掉。
我的看法是，喘和氣短有所區分，氣短屬虛，喘屬實。然而，喘也常有不足的情況，氣短有時也有有餘的情況，新病也有本就虛弱的，所以不能一概而論。
《金匱要略》說，實喘是指氣實肺盛，呼吸不暢，肺氣阻塞，如果寸脈沉而實，應該瀉肺。虛喘是指腎虛，首先感覺呼吸短促，兩脅脹滿，左尺脈大而虛弱，應該補腎。這種腎虛的證狀，不也是新病中的虛證嗎？
邪喘是由於肺受邪氣侵襲，邪氣滯留在肺中，關竅不通，呼吸不暢，如果寸脈沉而緊，這是外感，也可能有六經都受邪氣侵襲的情況，應該用發散的方法治療，這樣身熱退去，喘息就會平復。這是鬱證，很難察覺，不也是氣短中有餘的情況嗎？
論及人體五臟，都有上行的氣機，而肺臟是主氣的，位於五臟之上，如同華蓋，貫通榮衛，調和陰陽，升降出入，沒有過度或不足，怎麼會有疾病呢？如果受風寒暑濕侵襲，就會導致肺氣脹滿而喘息，呼吸急促，坐臥不安；或者七情內傷，鬱結化痰；或者脾胃俱虛，不能攝納，體內痰濕凝聚，都能導致喘息。
如果確實是風寒，就用張仲景的青龍湯；如果是暑熱，就用白虎湯；如果是濕邪，就用勝濕湯；如果是七情鬱結，就用四磨湯。還有木鬱、火鬱、土鬱、金鬱、水鬱等，都能導致喘息，治療者要仔細觀察。（以上都屬於有餘之證。）
李東垣先生說，《病機保命集》說，諸痿、喘、嘔等都屬於上焦病證。傷寒論中論述喘息，認為是火熱的，說明是有餘的邪氣在表，寒邪化為熱邪，心火過旺而侵犯肺臟，所以屬於上焦病證。又說，富貴之人飲食過度，以及過度溺愛孩子，也會導致上焦積熱而喘息，應該用甘寒的藥物治療。飲食不節制，喜怒勞累不規律，水穀寒熱的侵犯，就會損害人體六腑。
都是由於中氣不足，出現腹部脹滿，咳嗽、喘息、嘔吐、飲食不下，應該用甘辛溫熱的藥物治療。《脈經》說，肺氣有餘，就會咳嗽、上氣、口渴、煩躁，心胸滿悶、氣短，都是衝脈的火氣在胸中運行所致，其病位在下焦，不屬於上焦。觀看李東垣先生的論述，可見起於傷寒的是有餘的邪氣，雜病則是不足的邪氣，標本之間的區分十分清楚。如果遇到標證，或用汗法、吐法、下法，
一劑藥就能祛痰平喘，療效神奇。粗心的醫生，因為療效神奇，就將其普遍應用於不足的證候，豈不危險嗎？婁全善先生說，凡是下痰定喘的藥方，用於形體實證、有痰的病人，療效顯著。但如果是虛證，脈象浮大，按之澀滯，不能使用下法，否則必然加重病情而危及生命。
經書說，諸喘都屬於上焦病證，又說諸逆衝上都屬於火。所以《河間六書》中論述喘病都列在熱證條目下。華佗說，肺氣盛則喘息。《活人書》說，氣有餘則喘息。後代的《證類本草》等，大多遵從此說。只有王海藏先生指出，氣盛應該理解為氣衰，有餘應該理解為不足。如果肺氣真的盛或有餘，就會清肅下降，怎麼會喘息呢？這是因為火邪侵入肺臟，灼傷真陰，
衰弱和不足才會導致喘息。所說的盛和有餘，並不是肺的氣，而是肺中的火。王海藏先生的論述，超越了前人，闡明了千古以來精妙的道理，可惜只提出端緒，沒有說明火邪的來源。我的看法是，火邪有餘是水液不足，陽氣有餘是陰氣不足。凡是諸逆衝上的火邪，都是下焦衝任之間的相火，來自於肝腎。所以叫衝逆。腎水虛衰，相火偏盛。