《醫貫》~ 卷之四·先天要論（上） (9)

1. 吐血論

問。吐血多起於咳嗽。嗽血者，肺病也。方家多以止嗽藥治肺兼治血，而不效，何也？

曰：諸書雖分咳血、嗽血出於肺，咯血、唾血出於腎；余謂咳嗽、咯唾皆出腎。蓋腎脈入肺，循喉嚨，挾舌本，其支者，從肺出絡心，注胸中。故二臟相連，病則俱病，而其根在腎。腎中有火有水，水乾火燃，陰火刑金，故咳；水挾相火而上，化為痰，入於肺。肺為清虛之府，一物不容，故嗽。中有痰唾帶血而出者，腎水從相火炎上之血也。豈可以咳嗽獨歸之肺耶？褚氏遺書《津潤論》云：「天地定位，水位乎中。人肖天地，亦有水焉。在上為痰，在下為水，伏皮為血，從毛竅中出為汗。」

可見痰也、水也、血也，一物也。血之帶痰而出者，乃腎水挾相火炎上也。又云：「服寒涼百不一生，飲溲溺百不一死。」童便一味，可謂治血之要。然但暴發之際，用之以為降火消瘀之急劑則可。若多服，亦能損胃。褚氏特甚言寒涼之不可用耳。

曰：若是，則黃柏、知母，既所禁用；童便又不宜多服，治之當如何？

曰：惟六味地黃，獨補腎水，性不寒涼，不損脾胃，久服則水升火降而愈。又須用人參救肺補胃藥收功，使金能生水，蓋滋其化源也。

又有一等腎水泛上，上侵於肺，水冷金寒，故咳嗽。肺氣受傷，血無所附，故亦吐血。醫見嗽血者火也，以寒折之，病者危而危者斃矣。須用八味丸補命門火，以引水歸原；次用理中湯補脾胃，以補肺之母，使土能剋水，則腎水歸原，而血復其位矣。

以上論陰虛吐血者，用補天之法。若陽虛吐血，與夫六淫七情所致，各各不同。余另有絳雪丹書，專論血症，逐一可考，茲不能悉。

（今有一單方，只是節欲。不但節欲，直須絕欲。不絕欲，而徒恃乎藥，未有能生者也！）

白話文：

關於吐血的論述

有人問：「吐血大多是由咳嗽引起的，咳嗽帶血，這是肺的疾病。許多醫生用止咳藥來治療肺，也想同時治療出血，卻沒有效果，這是為什麼呢？」

我說：「雖然醫書都將咳嗽帶血和嗽血歸咎於肺，而將咯血和唾血歸咎於腎，但我認為咳嗽、咯血和唾血都與腎有關。因為腎脈通往肺，經過喉嚨，連著舌根。它的一支從肺出來，聯繫心臟，注入胸腔。所以肺和腎是相連的，如果其中一個生病，另一個也會受到影響，但根本原因在於腎。腎有火也有水，當水不足時，火就會燃燒，陰火會傷害肺（金），因此引起咳嗽。水夾帶著相火向上，化為痰，進入肺。肺是清虛的器官，容不下一點雜質，所以會咳嗽。咳嗽中有痰和唾液，還帶有血，這是腎水被相火向上燃燒所致的血。難道可以將咳嗽單獨歸咎於肺嗎？」

褚氏的《遺書·津潤論》說：「天地定位，水居其中。人像天地，也有水。在上面的化為痰，在下面的化為水，潛伏在皮膚下的是血，從毛孔中出來的是汗。」

可見痰、水和血其實是同一種東西。血中帶有痰，是腎水被相火向上燃燒所致。褚氏還說：「服用寒涼藥物，百人中難以有一人存活；喝自己的尿，百人中少有死亡。」用童子尿這一味藥，可以說是治療出血的重要方法，但只能在病情暴發緊急時，用來降火消瘀。如果長期服用，也會損傷脾胃。褚氏特別強調了寒涼藥物的不可取。

如果這樣，那麼黃柏和知母等寒涼藥物都不能用，童子尿也不宜多服，那該如何治療呢？我認為只有六味地黃丸，能單獨補腎水，藥性平和不寒涼，不傷脾胃。長期服用，就能使水上升，火下降，病就會痊癒。此外，還必須用人參等補肺健脾胃的藥物來輔助，才能達到效果，使肺（金）能夠滋生腎（水），這是為了滋養化生的源頭。

還有一種情況是腎水向上泛濫，侵襲肺部，造成水寒肺冷，也會引起咳嗽。肺氣受損，血無處附著，也會吐血。醫生看到咳嗽帶血，就認為是火，用寒涼藥物來壓制，反而會使病情加重，甚至危及生命。這時需要用八味丸來補命門火，引導水歸回原位，然後用理中湯補脾胃，因為脾胃是肺的母親。當脾胃強壯，就能制約腎水，使腎水回歸原位，血也能恢復正常。

以上講的是因為陰虛而吐血的情況，要用補陰的方法來治療。如果因為陽虛而吐血，或者因為外感六淫邪氣、內傷七情導致的吐血，情況又各有不同。我另外著有《絳雪丹書》專門論述各種血症，可以查閱。這裡不能詳細說明。（現在有一個簡單的方法，就是節制慾望。不僅要節制，還必須斷絕慾望。如果不斷絕慾望，光靠藥物，是難以治好的。）

2. 喘論

喘與氣短不同。喘者，促促氣急，喝喝息數，張口抬肩，搖身擷肚。短氣者，呼吸雖數，而不能接續，似喘而不抬肩，似呻吟而無痛，呼吸雖急而無痰聲。宜詳辨之。丹溪云：「須分虛實新久。久病是氣虛，宜補之；新病是氣實，宜瀉之。」

愚按：喘與短氣分，則短氣是虛，喘是實。然而喘多有不足者，短氣間亦有有餘者。新病亦有本虛者，不可執論也。

金匱云：「實喘者，氣實肺盛，呼吸不利，肺竅壅塞；若寸沉實，宜瀉肺。虛喘者腎虛，先覺呼吸短氣，兩脅脹滿；左尺大而虛，宜補腎。」此腎虛證非新病虛者乎？

邪喘者，由肺受邪，伏於肺中，關竅不通，呼吸不利；若寸沉而緊，此外感也。亦有六部俱伏者，宜發散，則身熱退而喘定。此郁證，人所難知，非短氣中之有餘乎？

論人之五臟，皆有上氣，而肺為之主；居於上而為五臟之華蓋，通榮衛，合陰陽，升降往來，無過不及，何病之有？若為風寒暑濕所侵，則肺氣脹滿而為喘，呼吸迫促，坐臥不安；或七情內傷，鬱而生痰；或脾胃俱虛，不能攝養；一身之痰，皆能令人喘。

真知其風寒也，則用仲景青龍湯；真知其暑也，則用白虎湯；真知其濕也，則用勝濕湯；真知其七情鬱結也，則用四磨四七湯。又有木鬱、火鬱、土鬱、金鬱、水鬱，皆能致喘。治者察之。（以上俱屬有餘之證。）

東垣云：病機云：「諸痿喘嘔，皆屬於上。」辯云：「傷寒家論喘，以為火熱者，是明有餘之邪中於表，寒變為熱，心火太旺攻肺，故屬於上。又云：膏粱之人，奉養太過，及過愛小兒，亦能積熱於上而成喘，宜以甘寒之劑治之。飲食不節，喜怒勞役不時，水穀之寒熱感則害人六腑，皆由中氣不足。其䐜脹腹滿，咳喘嘔食不下，宜以大甘辛熱之劑治之。」脈經云：「肺盛有餘，則咳嗽上氣渴煩，心胸滿短氣，皆衝脈之火行於胸中而作，系在下焦，非屬上也。」觀東垣之辯，可見起於傷寒者有餘之邪，雜病者，不足之邪，自是標本判然條析。如遇標病，或汗、或吐、或下，一藥而痰去喘定，奏功如神。粗工以其奏功如神也，執而概施之不足之證，豈不殆哉？婁全善云：「凡下痰定喘諸方，施之形實有痰者神效；若虛而脈浮大，按之澀者，不可下之，下之必反劇而死。」

經云：「諸喘皆屬於上。」又謂：「諸逆衝上，皆屬於火。」故河間敘喘病在於熱條下。華佗云：「肺氣盛為喘。」活人書云：「氣有餘則喘。」後代集證類方，不過遵此而已。獨王海藏辯云：「氣盛當作氣衰，有餘當認作不足。肺氣果盛與有餘，則清肅下行，豈復為喘？以其火入於肺，炎爍真陰，衰與不足而為喘焉。所言盛與有餘者，非肺之氣也，肺中之火也。」海藏之辯，超出前人，發千古之精奧。惜乎起其端，未竟其火之所由來。愚謂火之有餘，水之不足也；陽之有餘，陰之不足也。凡諸逆衝上之火，皆下焦衝任相火，出於肝腎者也；故曰沖逆。腎水虛衰，相火偏勝。

白話文：

喘論

喘和氣短不同。喘是指呼吸急促，氣息短促，張口抬肩，身體搖晃，腹部起伏。氣短是指呼吸雖然急促，但氣息不能連貫，像喘卻不抬肩，像呻吟卻沒有疼痛，呼吸急促但沒有痰聲，需仔細辨別。丹溪先生說，必須區分虛實、新舊。久病是氣虛，應該補益；新病是氣實，應該瀉掉。

我的看法是，喘和氣短有所區分，氣短屬虛，喘屬實。然而，喘也常有不足的情況，氣短有時也有有餘的情況，新病也有本就虛弱的，所以不能一概而論。

《金匱要略》說，實喘是指氣實肺盛，呼吸不暢，肺氣阻塞，如果寸脈沉而實，應該瀉肺。虛喘是指腎虛，首先感覺呼吸短促，兩脅脹滿，左尺脈大而虛弱，應該補腎。這種腎虛的證狀，不也是新病中的虛證嗎？

邪喘是由於肺受邪氣侵襲，邪氣滯留在肺中，關竅不通，呼吸不暢，如果寸脈沉而緊，這是外感，也可能有六經都受邪氣侵襲的情況，應該用發散的方法治療，這樣身熱退去，喘息就會平復。這是鬱證，很難察覺，不也是氣短中有餘的情況嗎？

論及人體五臟，都有上行的氣機，而肺臟是主氣的，位於五臟之上，如同華蓋，貫通榮衛，調和陰陽，升降出入，沒有過度或不足，怎麼會有疾病呢？如果受風寒暑濕侵襲，就會導致肺氣脹滿而喘息，呼吸急促，坐臥不安；或者七情內傷，鬱結化痰；或者脾胃俱虛，不能攝納，體內痰濕凝聚，都能導致喘息。

如果確實是風寒，就用張仲景的青龍湯；如果是暑熱，就用白虎湯；如果是濕邪，就用勝濕湯；如果是七情鬱結，就用四磨湯。還有木鬱、火鬱、土鬱、金鬱、水鬱等，都能導致喘息，治療者要仔細觀察。（以上都屬於有餘之證。）

李東垣先生說，《病機保命集》說，諸痿、喘、嘔等都屬於上焦病證。傷寒論中論述喘息，認為是火熱的，說明是有餘的邪氣在表，寒邪化為熱邪，心火過旺而侵犯肺臟，所以屬於上焦病證。又說，富貴之人飲食過度，以及過度溺愛孩子，也會導致上焦積熱而喘息，應該用甘寒的藥物治療。飲食不節制，喜怒勞累不規律，水穀寒熱的侵犯，就會損害人體六腑。

都是由於中氣不足，出現腹部脹滿，咳嗽、喘息、嘔吐、飲食不下，應該用甘辛溫熱的藥物治療。《脈經》說，肺氣有餘，就會咳嗽、上氣、口渴、煩躁，心胸滿悶、氣短，都是衝脈的火氣在胸中運行所致，其病位在下焦，不屬於上焦。觀看李東垣先生的論述，可見起於傷寒的是有餘的邪氣，雜病則是不足的邪氣，標本之間的區分十分清楚。如果遇到標證，或用汗法、吐法、下法，

一劑藥就能祛痰平喘，療效神奇。粗心的醫生，因為療效神奇，就將其普遍應用於不足的證候，豈不危險嗎？婁全善先生說，凡是下痰定喘的藥方，用於形體實證、有痰的病人，療效顯著。但如果是虛證，脈象浮大，按之澀滯，不能使用下法，否則必然加重病情而危及生命。

經書說，諸喘都屬於上焦病證，又說諸逆衝上都屬於火。所以《河間六書》中論述喘病都列在熱證條目下。華佗說，肺氣盛則喘息。《活人書》說，氣有餘則喘息。後代的《證類本草》等，大多遵從此說。只有王海藏先生指出，氣盛應該理解為氣衰，有餘應該理解為不足。如果肺氣真的盛或有餘，就會清肅下降，怎麼會喘息呢？這是因為火邪侵入肺臟，灼傷真陰，

衰弱和不足才會導致喘息。所說的盛和有餘，並不是肺的氣，而是肺中的火。王海藏先生的論述，超越了前人，闡明了千古以來精妙的道理，可惜只提出端緒，沒有說明火邪的來源。我的看法是，火邪有餘是水液不足，陽氣有餘是陰氣不足。凡是諸逆衝上的火邪，都是下焦衝任之間的相火，來自於肝腎。所以叫衝逆。腎水虛衰，相火偏盛。