《醫貫》~ 卷之六·後天要論 (4)
卷之六·後天要論 (4)
1. 濕論
有在天之濕。雨露霧是也。在天者本乎氣。故先中表之榮衛。有在地之濕。泥水是也。在地者本乎形。故先傷肌肉筋骨血脈。有飲食之濕。酒水乳酪是也。胃為水穀之海。故傷於脾胃。有汗液之濕。謂汗出沾衣。未經解換者是也。有太陰脾土所化之濕。不從外入者也。陽盛則火勝。
化為濕熱。陰盛則水勝。化為寒濕。其證發熱惡寒。身重自汗。筋骨疼痛。小便秘澀。大便溏泄。腰痛不能轉側。跗腫肉如泥。按之不起。
經曰。因於濕首如裹。濕氣蒸於上。故頭重。又曰。濕傷筋。故大筋緛短。小筋弛長。緛短為拘。弛長為痿。又曰。濕勝則濡泄。故大便溏泄。大便泄故小便澀。又曰。濕從下受之。故跗腫。又曰。諸濕腫滿。皆屬脾土。故腹脹肉如泥。濕氣入腎。腎主水。水流濕。各從其類。故腰腎痛。
治法在上者當微汗。羌活勝濕湯。在下者當利小便。五苓散。夫脾者。五臟之至陰。其性惡濕。今濕氣內客於脾。故不能腐熟水穀。致清濁不分。水入腸間。虛莫能制。故濡泄。法當除濕利小便也。
東垣曰。治濕不利小便。非其治也。又曰。在下者引而竭之。聖人之言。雖布在方策。其不盡者。可以意求耳。夫濕淫從外而入里。若用淡滲之劑以除之。是降之又降。是復益其陰。而重竭其陽。則陽氣愈削。而精神愈短矣。是陰重強陽重衰。反助其邪之謂也。故用升陽風藥即瘥。
以羌活獨活柴胡升麻各一錢。防風根半錢。炙甘草半錢。水煎熱服。大法云。濕淫所勝。助風以平之。又曰。下者舉之。得陽氣升騰而愈矣。又曰。客者除之。是因曲而為之直也。夫聖人之法。可以類推。舉一而知百也。
有腳氣。類傷寒。發熱惡寒。必腳脛間腫痛。俱從濕治。千金方有陰陽之分。陰腳氣。脛處腫而不紅。陽腳氣。腫而紅者是也。
有濕熱發黃者。當從郁治。凡濕熱之物。不鬱則不黃。禁用茵陳五苓散。凡見用五苓茵陳者。十不一生。當用逍遙散。方見郁論。
凡傷寒必惡寒。傷風必惡風。傷濕必惡雨。如傷濕而兼惡寒無汗。骨節疼痛者。仲景有甘草附子湯。
甘草附子湯
甘草（炙一錢），附子（錢半），白朮（二錢），桂枝（四錢），水煎。作一服。
金匱防己湯，治濕勝身重陽微。中風則汗出惡風。故用黃耆炙。甘草以實表。防己白朮以勝濕。
防己（三錢），甘草（錢半炙），白朮（二錢），黃耆（三錢半），加生薑大棗。水煎作一服。
羌活勝濕湯，通治濕證。
羌活，獨活，藁本，防風，甘草，川芎（各一錢），蔓荊子（三分）如身重腰痛沉沉然。經中有寒也。加酒防己五分。附子五分。
有一友宦遊京師。病腿痛發熱。不能履地。眾以為腿癰。延予視之。扶掖而出見。予曰。非癰也。以補中益氣湯。加羌活防風各一錢。一服如失。次日乘馬來謝。
餘一日患陰丸一個腫如鴨卵。發熱。以濕熱證治之。不效。細思之。數日前從定海小船回。有濕布風帆在坐下。比上岸始覺。以意逆之。此感寒濕在腎丸也。乃用六味地黃。加柴胡吳茱萸肉桂各一錢。獨活五分。一服而熱退。再服而腫消。後有患偏墜者。此方多妙。
白話文：
濕論
自然界中的濕氣有兩種，一種是存在於天空中的，像是雨、露、霧；這些濕氣本質上屬於「氣」，所以會先影響身體表面的衛氣和營氣。另一種是存在於地面的，像是泥、水，這些濕氣本質上屬於「形」，所以會先傷害肌肉、筋骨、血管。還有一種濕氣是來自飲食，像是酒、水、乳酪，因為胃是消化食物的場所，所以這些濕氣會傷害脾胃。另外，汗液也是一種濕氣，如果汗濕衣服沒有及時更換也會造成影響。還有一種是脾臟自身運化水濕而產生的，不是從外來的濕氣。
當體內的陽氣旺盛時，就容易產生濕熱；當陰氣旺盛時，就容易產生寒濕。這些濕氣會導致發熱、怕冷、身體沉重、容易出汗、筋骨疼痛、小便不順暢、大便稀溏、腰痛到無法轉動身體、腳踝腫脹像泥土一樣，按下去不容易彈回來。
古書說：「濕氣侵入頭部，就像頭被包裹起來一樣」，是因為濕氣往上蒸騰，所以會覺得頭重。又說：「濕氣傷害筋脈」，所以大筋會收縮變短，小筋會鬆弛伸長。收縮變短就產生拘攣，鬆弛伸長就產生痿軟。還說：「濕氣過盛就會導致大便稀溏」，所以大便會不成形，進而影響小便，造成小便不順暢。又說：「濕氣從下半身侵入」，所以會腳踝腫脹。又說：「各種濕氣引起的腫脹，都跟脾臟有關」，所以會腹脹、肌肉像泥土一樣鬆軟。濕氣進入腎臟，因為腎臟主管水分，水和濕氣同類相聚，所以會腰痛、腎痛。
治療方法，對於位於上半身的濕氣，應該用輕微發汗的方式來處理，可以用羌活勝濕湯；對於位於下半身的濕氣，應該用利尿的方式來處理，可以用五苓散。脾臟是五臟中最陰的臟器，它不喜歡濕氣，如果濕氣侵入脾臟，會導致脾臟無法正常消化食物，造成清濁不分，水分進入腸道，無法被控制，所以會導致大便稀溏，這時應該用祛濕和利尿的方法來治療。
名醫李東垣說：「治療濕氣不從小便入手，就不是正確的治療方法。」還說：「對於在下半身的濕氣，應該引導它排出。」這些古人的話雖然寫在書上，但有些沒有說盡的地方，可以自己去體會。濕氣從外侵入體內，如果用淡滲的藥物來去除，等於是將濕氣向下引導，反而會加重陰氣，損耗陽氣，導致陽氣越來越虛弱，精神越來越差，這是陰氣過強而陽氣過於衰弱，反而幫助了邪氣。所以應該用升陽、祛風的藥物來治療，就能痊癒。
可以使用羌活、獨活、柴胡、升麻各一錢，防風根半錢，炙甘草半錢，用水煎熱服用。醫學經典說：「對於濕氣過盛引起的疾病，要用風藥來平衡它。」還說：「對於在下半身的濕氣，要用升提的方法來解決，讓陽氣上升就能痊癒。」又說：「對於外來的邪氣，要去除它，這就是把彎曲的東西矯正為筆直的道理。」這些古人的方法，可以通過類比來推廣運用，了解一個道理就能理解其他道理。
有些腳氣病，看起來像傷寒，會發熱怕冷，但必定是腳和小腿之間腫痛，都應該從濕氣的角度來治療。《千金方》把腳氣分為陰陽兩種，陰腳氣是小腿腫但不紅，陽腳氣是腫且發紅。
有些濕熱會導致皮膚發黃，應該用疏通鬱滯的方法來治療。凡是濕熱的物質，如果不鬱滯，就不會發黃。禁止使用茵陳和五苓散，凡是用了五苓散和茵陳的，十個病人中很少有活下來的，應該用逍遙散，具體的治療方法可以參考「鬱論」。
凡是傷寒都會怕冷，傷風都會怕風，傷濕都會怕下雨。如果傷濕還兼有怕冷、無汗、關節疼痛等症狀，張仲景的《傷寒論》有甘草附子湯來治療。
甘草附子湯： 甘草（炙一錢）、附子（錢半）、白朮（二錢）、桂枝（四錢），用水煎服。
《金匱要略》的防己湯，可以治療濕氣過盛導致身體沉重、陽氣虛弱、中風、出汗怕風。所以用炙黃耆和甘草來鞏固體表，用防己和白朮來祛濕。
金匱防己湯： 防己（三錢）、甘草（炙錢半）、白朮（二錢）、黃耆（三錢半），加入生薑、大棗，用水煎服。
羌活勝濕湯： 可以普遍治療各種濕氣證。 羌活、獨活、藁本、防風、甘草、川芎（各一錢），蔓荊子（三分）。如果身體沉重、腰痛，感覺沉重，這是體內有寒氣，可以加入酒防己五分、附子五分。
有一個朋友在京城當官，得了腿痛發熱的病，不能站立行走。大家都以為是腿部生了癰，請我去看。我扶著他走出來，看到情況後說：「這不是癰。」用補中益氣湯，加上羌活、防風各一錢，吃了一服藥病就好了。第二天他騎馬來感謝我。
我曾經有一次，陰囊的一個睪丸腫得像鴨蛋一樣，還發燒。我用治療濕熱的方法，但沒有效果。仔細回想，幾天前我從定海乘小船回來，當時船上有濕布做的風帆，我坐在下面，上岸後才感覺到，於是我推測這是因為寒濕侵入了睪丸。就用六味地黃丸，加上柴胡、吳茱萸、肉桂各一錢，獨活五分，吃了一服藥就退燒了，再吃一服藥腫就消了。後來有人得了疝氣，用這個方子也多有效果。
2. 瘧論
或問曰。經云夏傷於暑。秋必病瘧。前人雖備言之。旨殊未暢。盍明示諸。曰不發於夏。而發於秋。此亢則害承乃制。子來救母之義。蓋暑令當權。君火用事。肺金必受傷克。火位之下。水氣承之。腎水為肺之子。因母受火傷。子來承之。以制火救母。於是水火相戰。陰陽交爭。
大勝則大復。小勝則小復。此陰陽勝復之常理。瘧之所由作也。然而有病有不病者。蓋邪之所湊。其氣必虛。故其人元氣不固者。暑邪得以乘之。所以治瘧。以扶元氣為主。
發在夏至後處暑前者。此三陽受病。傷之淺者。近而暴也。發在處暑後冬至前者。此三陰受病。傷之重者。遠而深也。
發在子半之後午之前。是陽分受病。其病易愈。發於午後者。是陰分受病。其病難愈。
或問曰。有一日一發。有間日一發。有三日一發。何也。曰在陽則發早。在陰則發晏。淺則日作。深則間日。夫人榮衛之氣。一日一周。歷五臟六腑十二經絡之界分。每一界各有一舍。榮衛之有舍。猶行人之傳舍也。邪氣客於榮衛之舍。與日行之衛氣相接。則病作。離則病退。
故一日一周。有止發之定期。其間日而作者。氣之舍深。內薄於陰。陽氣獨發。陰氣內著。陰與陽爭。不得出。故間日而作也。三日一作者。邪入於三陰也。作於子午卯酉日者。少陰也。寅申已亥日者。厥陰也。辰戌丑未日者。太陰也。
凡治瘧必先問其寒熱多寡。而參之脈證。有寒多熱少者。有熱多寒少者。大抵寒熱往來。皆屬少陽經證。治法當以小柴胡為主。若寒多者。小柴胡加桂枝。有但熱不寒者。名曰癉瘧。有但寒不熱者。名曰牝瘧。金匱云。陰氣孤絕。陽氣獨發。則熱而少氣煩冤。手足熱而欲嘔。
名曰癉瘧。邪氣內藏於心肺。外舍於分肉之間。令人消爍脫肉。又云。溫瘧者。其脈如平。人身無寒但熱。骨節疼煩。時時嘔逆。以白虎加桂枝湯主之。但寒者。名曰牡瘧。蜀漆散主之。此寒熱多寡之定法也。然亦有不可執者。當察其脈之虛實何如。若但寒者。其脈或洪實或滑。
當作實熱治之。若但熱者。其脈或空虛或微弱。當作虛寒治之。仲景云。瘧脈自弦。弦數者多熱。弦遲者多寒。弦小緊者可下。弦遲者可溫。弦緊者可發汗及針灸也。弦數者。風痰發也。以飲食消息止之。
凡瘧將發之時。與正發之際。慎勿施治。治亦無效。必待陰陽並極而退。過此邪留所客之地。然後治之。且當病未發二三時前。迎而奪之可也。
古今治瘧證候。有風寒暑濕不同治療。有汗吐下各異方術。無慮千百。不能盡述。獨無痰不成瘧。無食不成瘧。深得致瘧之因。無汗要有汗。散邪為主。有汗要無汗。扶正氣為主。深得治瘧之法。以青皮飲一方。治秋時正瘧。隨證加減。屢用屢效。若胃中有郁痰伏結者。以草果飲一服即愈。
服前方不應。當以補中益氣湯。倍柴胡加半夏生薑。養正而邪自除。薛立齋先生云。凡人久瘧。諸藥不效。以補中益氣湯加半夏。用人參一兩。煨姜五錢。此不截之截也。一服即愈。
仁齋云。有人臟腑久虛。大便常滑。忽得瘧疾。嘔吐異常。以二陳加人參白豆蔻。進一二服。病人自覺氣脈頓平。寒熱不作。蓋白豆蔻流行三焦。元氣榮衛一轉。寒熱自平。繼今遇有嘔吐發瘧之證。或其人素虛者。慎勿用常山等藥。以上專論秋時正瘧之法也。世間似瘧非瘧者多。
世人一見寒熱往來。便以截瘧丹施治。一截不止則再截。再截而止。止而復發復截。以致委頓。甚或因而致斃者有之。是不可不辨也。經曰。陽虛則惡寒。陰虛則惡熱。陰氣上入於陽中。則惡寒。陽氣下陷於陰中。則惡熱。凡傷寒後大病後產後勞瘵等證。俱有往來寒熱。似瘧非瘧。
或一日二三度發。並作虛治。但有陽虛陰虛之別。陽虛者補陽。如理中湯。六君子湯。補中益氣湯加薑桂。甚則加附子。諸方中必用升麻柴胡。以提出陰中之陽。水升火降而愈。醫書中有論及之者矣。至於陰虛者。其寒熱亦與正瘧無異。而陰瘧中又有真陰真陽之分。人所不知。
經曰。晝見夜伏。夜見晝止。按時而發。是無水也。晝見夜伏。夜見晝止。倏忽往來。時作時止。是無火也。無水者。壯水之主。以鎮陽光。六味湯主之。無火者。益火之原。以消陰翳。八味湯主之。世人患久瘧而不愈者。非瘧不可愈。乃治之不如法也。丹溪云。夜發者邪入陰分。
宜用血藥引出陽分。當歸川芎紅花生地黃柏治之。亦未及真陰真陽之至理。遍考諸書瘧論。並未能露其意。且余常試有神驗。故特表而出焉。余見發瘧有面赤口渴者。俱作腎中真陰虛治。無不立應。凡見患者寒來如冰。熱來如烙。惟面赤如脂。渴欲飲水者。以六味地黃加柴胡芍藥肉桂五味。
大劑一服便愈。
有渴甚者。每發時飲湯不絕。必得五六大壺方可。余以六味丸一料。內肉桂一兩。水十碗。作四砂鍋。煎五六碗。以水探冷。連進代茶。遂熟睡渴止而熱愈。
又有惡寒惡熱。如瘧無異。面赤如脂。口渴不甚。吐痰如湧。身以上熱如烙。膝以下自覺冷。此真陽泛上。腎虛之極。急以附子八味地黃湯。大劑冷飲而熱退。繼以人參建中湯調理。
加減地黃方，腎肝同治之法。
熟地（四錢），山藥（二錢），山茱萸肉（二錢），丹皮（錢半），茯苓（錢半），澤瀉（一錢），五味子（一錢），柴胡（一錢），芍藥（一錢），肉桂（一錢），水三鍾。煎一鍾服。
八味地黃方，即六味地黃分兩。外加附子一錢。肉桂一錢。
補中益氣湯加半夏方
人參，黃耆，甘草，當歸，白朮，柴胡，升麻，陳皮，半夏，加煨姜
六味丸方
熟地（八兩），山藥（四兩），山萸肉（四兩），丹皮（三兩），茯苓（三兩），澤瀉（三兩），加肉桂（一兩）
建中湯方
人參（一錢），芍藥（二錢），甘草（一錢），肉桂（七分），大棗，飴糖
又有一等郁證似瘧者。其寒熱與正瘧無異。但其人口苦嘔吐清水或苦水。面青脅痛耳鳴脈澀。須以逍遙散。加茱連貝母。倍柴胡。作一服。繼以六味地黃。加柴胡芍藥調理而安。
至於三陰瘧者。惟太陰瘧。當用理中湯。必加肉桂。若少陰厥陰。非八味地黃不效。
逍遙散，治郁瘧。
柴胡（一錢），芍藥（一錢），陳皮（一錢），牡丹皮（一錢），茯神（一錢），當歸（一錢），白朮（一錢），貝母（一錢），薄荷（七分），黃連（五分每一兩用吳茱萸二錢水拌炒焦色合用）。
青皮飲
青皮，厚朴，白朮，柴胡，草果仁，茯苓，黃芩，半夏，甘草，此方以柴胡為主。大抵寒熱往來。屬少陽經證。故用以為君。草果厚朴所以化食。青皮半夏所以祛痰。寒多者。可加肉桂。熱多者。可加黃連。
草果飲，治脾胃有郁痰伏涎者。元氣壯強者可用。虛者莫用。
草果，常山，知母，烏梅，檳榔，甘草，穿山甲
趙以德云。知母性寒。入足陽明藥。用治陽明獨盛之火熱。使其退就太陰也。草果性溫藥。治足太陰獨盛之寒。使其居於陽明也。二經合和。則無陰陽交錯之變。是為君。常山主吐胸中痰結。是為臣。甘草和諸藥。烏梅去痰。檳榔除痰癖。破滯氣。是佐藥。穿山甲者。以其穿山而居。遇水而入。則是出陰入陽。穿其經絡於榮分。以破暑結之邪。為之使也。
白虎湯加桂方，治癉瘧。若脈虛弱不宜。
石膏（一斤），知母（六兩），甘草（二兩），桂枝（去皮三兩），糯米（二合），每服五錢。
蜀漆散，治牝瘧。見金匱。
蜀漆（燒去腥），雲母（燒三夜），龍骨（各等分），上為散。未發前。以漿水服半錢匕。如溫瘧加蜀漆一錢。臨發時服一錢匕。
牡蠣湯，治牡瘧。
牡蠣（四兩熬），麻黃（去節），蜀漆（各三兩），甘草（二兩），水八升。先煮蜀漆麻黃去沫。得六升。內諸藥。煮取二升。溫服一升。若吐則勿更服。
理中湯，此方專治大陰瘧。必加肉桂一錢乃效。
人參（二錢），白朮（二錢），乾薑（錢半），炙甘草（一錢）