《醫貫》~ 卷之四·先天要論（上） (3)
卷之四·先天要論（上） (3)
1. 陰虛發熱論
世間發熱類傷寒者數種。治各不同。傷寒傷風及寒疫也。則用仲景法。溫病及瘟疫也。則用河間法。此皆論外感者也。今人一見發熱。皆認作傷寒。率用汗藥以發其表。汗後不解。又用表藥以涼其肌。柴胡涼膈白虎雙解等湯。雜然並進。若是虛證。豈不殆哉。自東垣出。而發內傷補中益氣之論。
此用氣藥以補氣之不足者也。至於勞心好色。內傷真陰。真陰既傷。則陽無所附。故亦發熱其人必面赤煩躁。口渴引飲。骨痛脈數而大。或尺數而無力者是也。惟丹溪發明補陰之說。以四物湯加黃柏知母。此用血藥以補血之不足者也。世襲相因。屢用不效何耶。蓋因陰字認不真。
誤以血為陰耳。當作腎中之真陰。即先天也。內經曰。諸寒之而熱者。取之陰。諸熱之而寒者。取之陽。所謂求其屬也。王太僕先生注云。大寒而盛。熱之不熱。是無火也。大熱而盛。寒之不寒。是無水也。又云。倏忽往來。時發時止。是無火也。晝見夜伏。夜見晝止。時節而動。
是無水也。當求其屬而主之。無火者。宜益火之源。以消陰翳。無水者。宜壯水之主。以鎮陽光。必須六味八味二丸。出入增減。以補真陰。屢用屢效。若泥黃柏知母苦寒之說。必致損傷脾陰而斃者。不可勝舉。大抵病熱作渴。飲冷便秘。此屬實熱。人皆知之。或惡寒發熱。
引衣蜷臥。四肢逆冷。大便清利。此屬真寒。人亦易知。至於煩擾狂越。不欲近衣。欲坐臥泥水中。此屬假熱之證。其甚者。煩極發燥。渴飲不絕。舌如芒刺。兩唇燥裂。面如塗朱。身如焚燎。足心如烙。吐痰如湧。喘急大便秘結。小便淋瀝。三部脈洪大而無倫。當是時也。
卻似承氣證。承氣入口即斃。卻似白虎證。白虎下咽即亡。若用二丸。緩不濟事。急以加減八味丸料一斤。內肉桂一兩。以水頓煎五六碗。水冷與飲。諸證自退。翌日必畏寒脈脫。是無火也。當補其陽。急以附子八味丸料。煎服自愈。此證與脈俱變其常。而不以常法治之者也。
若有產後。及大失血後。陰血暴傷。必大發熱。亦名陰虛發熱。此陰字正謂氣血之陰。若以涼藥正治立斃。正所謂象白虎湯證。誤服白虎湯必死。當此之時。偏不用四物湯。有形之血。不能速化。幾希之氣。所宜急固。須用獨參湯。或當歸補血湯。使無形生出有形來。此陽生陰長之妙用。
不可不知也。或問曰。子之論則詳矣。氣虛血虛。均是內傷。何以辨之。予曰。悉乎子之問也。蓋陰虛者。面必赤。無根之火。載於上也。若是陽證。火入於內。面必不赤。其口渴者。腎水乾枯。引水自救也。但口雖渴。而舌必滑。脈雖數而尺必無力。甚者尺雖洪數。而按之必不鼓。
此為辯耳。雖然若問其人曾服過涼藥。脈亦有力而鼓指矣。戴復庵云。服涼藥而脈反加數者。火鬱也。宜升宜補。切忌寒涼。犯之必死。臨證之工。更宜詳辨。毫釐之差。柱人性命。慎哉慎哉。
白話文：
世間發熱的狀況，類似傷寒的有好幾種，治療方法也各不相同。如果是傷寒、傷風或寒疫，就用張仲景的方法；如果是溫病或瘟疫，就用劉河間的方法。這些都是討論外感發熱的情況。現在的人一看到發熱，都認為是傷寒，一律用發汗藥來解表。如果發汗後沒好，又用寒涼的解表藥來降溫，例如柴胡湯、涼膈散、白虎湯、雙解散等等，胡亂一起用。如果是虛證，這樣做豈不是要送命嗎？自從李東垣提出內傷用補中益氣的理論，是使用補氣藥來補氣不足的情況。至於那些因為勞心、縱慾過度而損傷真陰的人，真陰受損後，陽氣就會沒有依附，所以也會發熱。這種人一定會臉色發紅、煩躁不安、口渴想喝水、骨頭痠痛、脈搏快速而且有力，或者尺脈快而無力。只有朱丹溪提出補陰的說法，用四物湯加上黃柏、知母，這是使用補血藥來補血不足的情況。後人承襲相傳，但屢次使用都不見效果，這是為什麼呢？原因在於對「陰」這個字的理解不夠透徹，誤以為血就是陰。應該把「陰」理解為腎中的真陰，也就是先天之本。
《內經》說：「用寒藥治療而發熱的，要用補陰的方法；用熱藥治療而發寒的，要用補陽的方法。」這就是所謂的要尋找病因的屬性。王太僕先生註解說：「大寒而出現熱盛，用熱藥治療卻不見效，這是因為沒有火；大熱而出現寒盛，用寒藥治療卻不見效，這是因為沒有水。」又說：「時而發熱，時而停止，這是因為沒有火；白天發熱，夜晚停止，夜晚發熱，白天停止，這是隨著時序而動的，這是因為沒有水。」應該根據病因的屬性來治療。沒有火的，應該補益火的源頭，來消除陰邪；沒有水的，應該壯大水的根本，來鎮壓陽氣。必須用六味丸或八味丸，根據情況增減藥材，來補益真陰，這樣用藥才能屢次見效。如果拘泥於黃柏、知母苦寒的藥性，必定會損傷脾陰而導致死亡，這樣的例子數不勝數。
一般來說，發熱口渴、想喝冷飲、大便乾結，這屬於實熱，大家都知道。如果惡寒發熱、蜷縮著身子蓋著衣服、四肢冰冷、大便清稀，這屬於真寒，大家也很容易分辨。至於那些煩躁不安、胡言亂語、不喜歡穿衣服、想坐在泥水裡的人，這屬於假熱的症狀。嚴重的人會煩躁到極點，感到燥熱、口渴想不斷喝水、舌頭像有芒刺、嘴唇乾燥裂開、臉色像塗了朱砂、身體像火燒一樣、腳心像烙鐵、吐痰像湧泉、喘氣急促、大便秘結、小便淋漓不暢，全身脈搏洪大而混亂，這時看起來很像承氣湯證，但是如果服用承氣湯就會立刻死亡；又很像白虎湯證，但如果服用白虎湯也會立刻死亡。如果用二丸湯藥，效果會太慢，應該立刻用加減的八味丸，用一斤藥材，加上一兩肉桂，用水煎成五六碗，放涼後給病人喝。各種症狀自然就會消退。第二天病人一定會出現怕冷、脈搏微弱的情況，這是因為沒有火，應該補陽，立刻用附子八味丸的藥材煎服，就會痊癒。這種情況是症狀和脈象都出現了異常，不能用常規的方法來治療。
如果有產後或大量失血後，陰血突然受損，一定會出現高熱，這也稱為陰虛發熱。這裡說的「陰」指的是氣血之陰。如果用寒涼藥來治療，會立刻死亡。這就如同看起來像白虎湯證，如果誤服白虎湯，一定會死亡。這時反而不能用四物湯，因為有形的血不能快速生成，需要用少量的氣來固本。應該用獨參湯或當歸補血湯，讓無形的氣生出有形的血，這就是陽生陰長的奧妙之處，不可不知。
有人問說：「你的論述很詳細，但氣虛和血虛都是內傷，要如何分辨呢？」我說：「你問得很好。陰虛的人，臉色一定會發紅，這是因為無根之火浮在上面；如果是陽證，火熱內蘊，臉色一定不會發紅。至於口渴，是因為腎水枯竭，想喝水來自我救助。但是，雖然口渴，舌頭一定會是潤滑的，脈搏雖然快，但尺脈一定無力。嚴重的人，尺脈雖然洪大而快，但按下去卻沒有力量。這就是用來分辨的方法。但如果這個人曾經服用過寒涼藥，脈象也會有力而跳動。戴復庵說：「服用寒涼藥後，脈搏反而加快，這是因為火被鬱住了，應該用升發、補益的方法，切記寒涼，否則一定會死亡。」臨床的醫生更應該仔細辨別，稍微的差錯就會關係到病人的性命，要謹慎啊！
2. 痰論
王節齋云。痰之本水也，原於腎。痰之動濕也，主於脾。古人用二陳湯，為治痰通用。然以治濕痰寒痰則是矣。若夫陰火炎上，熏於上焦，肺氣被郁，故其津液之隨氣而升者，凝結而成痰，腥穢稠濁，甚則有帶血而出者，此非中焦脾胃濕痰寒痰之所比，亦非半夏枳殼南星之所治。
惟用清氣化痰，須有效耳。噫。節齋論痰而首揭痰之本於腎，可為發前人所未發，惜乎啟其端而未竟其說。其所制之方，皆治標之藥，而其中寒涼之品甚多，多致損胃。惟仲景先生云，氣虛有痰，用腎氣丸補而逐之。吳茭山諸證辨疑又云，八味丸治痰之本也。此二公者，真開後學之矇聵，
濟無窮之夭枉。蓋痰者病名也，原非人身之所有。非水泛為痰，則水沸為痰。但當分有火無火之異耳。腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水氾濫而為痰，是無火者也。故用八味丸，以補腎火。陰虛火動，則水沸騰動於腎者，猶龍火之出於海，龍興而水附。動於肝者，
猶雷火之出於地，疾風暴雨，水隨波湧而為痰，是有火者也。故用六味丸以配火。此不治痰之標，而治痰之本者也。然有火無火之痰，何以辨之。曰無火者純是清水，有火者中有重濁白沫為別耳。善用者，若能於腎虛者，先以六味八味，壯水之主益火之原，復以四君子或六君子，
補脾以制水。於脾虛者，既補中理中，又能以六味八味制水以益母，子母互相生克，而於治痰之道，其庶幾矣。
龐安常有言。有陰水不足，陰火上升，肺受火侮，不得清肅下行，徭是津液凝濁，生痰不生血者，此當以潤劑，如門冬地黃枸杞之屬滋其陰，使上逆之火，得返其宅而息焉，則痰自清矣。投以二陳，立見其殆。有腎虛不能納氣歸原，原出而不納則積，積而不散則痰生焉。八味丸主之。龐公之見甚確，錄之以為案。
蒙筌謂地黃泥膈生痰，為痰門禁藥，以薑汁炒之。嗟乎。若以薑汁炒之，則變為辛燥，地黃無用矣。蓋地黃正取其濡潤之品，能入腎經。若雜於脾胃藥中，土惡濕，安得不泥膈生痰。八味六味丸中諸品，皆少陰經的藥，群隊相引，直入下焦，名曰水泛為痰之聖藥。空腹服之，壓以美膳，不留胃中。此仲景制方立法之妙，何必固疑。
白話文：
王節齋說，痰的根本是水，源於腎臟；痰的產生是濕氣的活動，主導在脾臟。古代醫家使用二陳湯來治療各種痰，這對於治療濕痰和寒痰是有效的。但是，如果是由於陰虛火旺，火氣上炎熏灼上焦，導致肺氣鬱結，使得身體的津液隨著氣機上行而凝結成痰，這種痰會腥臭、濃稠混濁，嚴重時甚至會帶血，這就不能與中焦脾胃的濕痰、寒痰相提並論，也不是半夏、枳殼、南星等藥物可以治療的。
只有用清氣化痰的方法，才可能有效。唉！王節齋論述痰時，首先指出痰的根源在於腎，這可說是發掘了前人未曾提出的觀點，可惜他只是提出觀點而沒有深入說明。他所制定的藥方，都只是治標的藥，而且其中寒涼的藥物很多，容易損傷脾胃。只有仲景先生說過，氣虛導致的痰，要用腎氣丸來補氣並去除痰。吳茭山在《諸證辨疑》中也說，八味丸是治療痰的根本之藥。這兩位先生，真是開啟了後學的迷茫，解救了無數因誤治而夭折的生命。
痰，只是一種病名，原本不是人體所有的東西。不是水液過多變成痰，就是水液沸騰變成痰。我們應該區分有無火的差異。腎虛不能控制水液，導致水液不歸源，就像水逆流一樣，洪水氾濫而形成痰，這是沒有火的情況。所以要用八味丸來補腎火。陰虛火動，水液在腎中沸騰，就像龍火從海中升起，龍興起而水跟隨，在肝中活動時，就像雷火從地上升起，暴風雨來襲，水波濤洶湧而形成痰，這是有火的情況。所以要用六味丸來配伍來降火。這不是治療痰的表象，而是治療痰的根本。
那麼，如何區分痰是有火還是無火呢？答案是，無火的痰純粹是清水，有火的痰則混有濃濁的白色泡沫。善用藥的人，如果遇到腎虛的人，應先用六味丸或八味丸來強盛水的主力，增益火的來源，再用四君子湯或六君子湯來補脾，以控制水液。如果遇到脾虛的人，則既要補中理中，又要用六味丸或八味丸來制水，以滋養母親（脾）並使子（腎）也得益，使母子互相生化制約，這樣來治療痰，就差不多可以成功了。
龐安常曾說，有陰液不足，陰火上炎，肺受到火的侵侮，不能清肅下降，因此津液凝濁，產生痰而不產生血液。這種情況應當用滋潤的藥物，如麥門冬、地黃、枸杞等來滋養陰液，使上逆的火氣回到它原來的位置而平息，這樣痰自然就清除了。如果用二陳湯來治療，會立刻看到病情惡化。還有腎虛不能納氣歸元，氣散出而不能納入，就會積聚，積聚不散就會產生痰。這種情況要用八味丸來治療。龐安常的觀點非常精確，記錄下來作為參考。
蒙筌說地黃會使脾胃停滯產生痰，是治療痰證的禁藥，要用薑汁炒過才能用。唉！如果用薑汁炒過，地黃就會變成辛燥的藥性，就失去它的作用了。地黃之所以有用，正是因為它有濡潤的特性，可以進入腎經。如果把它混在脾胃藥中，脾胃厭惡濕氣，怎麼不會使脾胃停滯而產生痰呢？八味丸、六味丸中的藥物，都是少陰經的藥，它們一起引導藥力直達下焦，可稱之為治療水泛為痰的聖藥。空腹服用這些藥，再吃美味的食物，就不會停留在胃中。這是仲景先生制定藥方和使用藥物的精妙之處，何必固執地懷疑呢？