《推拿抉微》~ 第三集·治療法 (5)
第三集·治療法 (5)
1. 傷寒
塗蔚生曰：天地六淫之氣，病人以風寒最甚而獨多。治之得當，療如反掌，治之失當，其後演成虛實厥亡等症。誠非臆及所能道者。張仲景之《傷寒論》，以風寒溫為三大提綱，而以傷寒居首。蓋亦以其為百病之導火線，而生死即繫於此幾微樞機也。然其謂傷寒為脈浮，頭項強痛而惡寒；傷風為脈緩，發熱汗出而惡風；溫病為發熱而渴不惡風；是其將三者之顯明界限，又為劃分真確者也。風溫二者，余已有另條專釋，茲將傷寒一症，略為節疏。
以最簡單之賅括，作治者之指引，夫亦曰變化之妙，存乎其人耳。經云：太陽之上，寒氣治之。以其本寒而標陽也。蓋足太陽膀胱，與手太陽小腸，合化吾人飲入之水，透出內外油膜，以為周身衛外之氣。若空中寒氣襲入皮毛，而衛氣不能抵抗，則寒氣滯於皮毛之內，而為病矣。
其脈浮者，以衛氣行於脈管之外，雖為寒氣外束，而尚欲鼓動外出也。其頭項強痛者，以三陽之氣，皆上於頭。今太陽衛氣為寒所閉，已上者不能輸出衛外，未上者不能上走頭項，故發生疼痛也。其惡寒者，以太陽化生衛外之氣，不能外出以護表也。其後尚有發熱，背強𠘧𠘧，逆滿咳嗽等症，亦無不以太陽之受寒氣，為使然也。
蓋太陽既化氣衛外，而寒邪束於其表，其勢欲出不得，欲返不能，不得不逞其溫熱之力，以為抵禦之奮鬥也。其背強𠘧𠘧者，以寒氣既入皮毛，而後入於經輸，經輸不能轉運自如也。其逆滿咳嗽者，以衛氣不能外出，壅塞於肺臟膈膜也。茲舉仲景治傷寒之要者二方，摘錄於下，以後見症用藥，全憑因時因病，以為加減更換耳。
仲景麻黃湯
麻黃（一錢），桂枝（一錢），杏仁（一錢），炙甘草（一錢）
塗蔚生曰：上四味，先以水煮麻黃去上沫，後納諸藥合煮，去滓溫服，覆取微汗，為仲景治傷寒之大法。如頭項強痛，惡寒無汗者是也。然桂枝湯可以無麻黃，麻黃湯卻不可以無桂枝。因傷風是病在肌肉一層，桂枝既直走營血，即可療風邪之在營血也。傷寒是病在皮毛一層，較肌肉為外。
麻黃力雖猛峻，可以直走衛氣，然其由內達外，非從肌肉不能經過。若無桂枝以為之助，則恐其力縱猛峻，亦不能直達肌肉之營血，以達於衛氣之皮毛也。
仲景葛根湯
葛根（一錢），麻黃（一錢），桂枝（一錢），白芍（一錢），炙甘草（一錢），生薑（一錢），大棗（一枚）
塗蔚生曰：此湯之煎法服法，俱如前。即前方合桂枝湯，去杏仁而加葛根也。其所以加葛根者，因寒邪既入皮毛，而復入經輸，項背強𠘧𠘧也。於此足見仲景治病，總是叫人使用活法，不是叫人使用礙法。添一症，則添一藥，去一症則去一藥。有傷風之發熱，惡風汗出等症，則有直入肌肉營血之桂枝湯。
有傷風之發熱惡風汗出而兼項背強𠘧𠘧等症，則有直入肌肉，兼入太陽經脈之桂枝加葛根湯。有傷寒之發熱惡寒身痛等症，則有直走皮毛之麻黃湯。有傷寒之發熱惡寒身痛，而兼項背強𠘧𠘧等症，則有直入皮毛，兼入太陽經脈之麻黃加葛根湯。推其喘滿而加杏樸，脹滿而加苓朮，無不隨其症之所在，以為藥之增減也。
學者能以舉一反三，自有無數法門，又何至開卷瞭然，臨症盲然，而胸中毫無所主者哉。再若病人體壯而感寒輕者，可用小柴胡湯，加防風荊芥葛根等味以治之。熱稍甚，可去半夏，酌加苓連；寒稍甚，可酌減黃芩，亦甚穩妥。
白話文：
塗蔚生說：自然界中的六種致病因素中，對人影響最大的是風和寒，這兩種情況特別常見。如果治療得當，病情會迅速好轉，但若治療失誤，可能會導致一系列嚴重病症，如虛弱、實證、厥脫、死亡等。張仲景的《傷寒論》把風、寒、溫列為三大主要病因，並且將傷寒放在首位。這是因為傷寒是很多疾病的起始點，人的生死往往就決定於這個關鍵的轉折點。他指出，傷寒的特徵是脈搏浮動、頭頸部僵硬疼痛且畏寒；風邪的特徵是脈搏緩慢、發燒出汗且怕風；溫病的特徵是發燒口渴但不怕風。這樣，他明確地界定了這三種病的區別。
風和溫病，我已經在其他條目中詳細解釋過，這裡我將對傷寒這種疾病進行簡要闡述。為了讓治療者有一個清晰的指導，我將以最簡潔的方式概括傷寒的特徵，但具體的治療變化，還需根據個人狀況來定。經典中提到：在太陽之上，要用寒氣來治療。這是因為太陽本身屬寒，而其表現為陽性。足太陽膀胱和手太陽小腸共同負責將我們攝入的水分轉化為全身的保護性氣體。如果空氣中的寒氣侵入皮膚，而保護性氣體無法抵抗，那麼寒氣就會滯留在皮膚下，引發疾病。
脈搏浮動，是因為保護性氣體在血管外流動，雖然被外部的寒氣束縛，但仍試圖向外鼓動。頭頸部的強烈疼痛，是因為三陽之氣都在頭部，現在太陽的保護性氣體被寒氣封閉，已經上升的氣體無法向外擴散，未上升的氣體無法達到頭頸，因此產生疼痛。畏寒的原因是太陽生成的保護性氣體無法外出保護身體表面。之後可能還會出現發燒、背部僵硬、呼吸困難、咳嗽等症狀，這些都是因為太陽受到寒氣影響所致。
太陽氣體在保護身體時，如果寒邪束縛在其表面，它想要出去卻出不去，想返回卻回不了，於是不得不發動溫熱的力量來抵抗。背部的僵硬，是因為寒氣進入皮膚後，進一步進入經絡，使得經絡無法自由運轉。呼吸困難和咳嗽，是因為保護性氣體無法外出，堵塞在肺臟和膈膜。以下是張仲景治療傷寒的兩個主要方劑，後續的治療和用藥，完全取決於病情和時間，需要根據具體情況進行調整。
張仲景麻黃湯
麻黃（3克）、桂枝（3克）、杏仁（3克）、炙甘草（3克）
塗蔚生說：以上四種藥材，先用水煮麻黃去除浮沫，然後加入其他藥物一起煮，去掉渣滓後溫服，覆蓋身體以微微出汗，這是張仲景治療傷寒的主要方法。例如，頭頸部強烈疼痛、畏寒無汗的情況。然而，桂枝湯可以不用麻黃，但麻黃湯不能沒有桂枝。這是因為風邪影響的是肌肉層，桂枝可以直接作用於營血，治療在營血中的風邪。傷寒影響的是皮膚層，比肌肉層更外層。
麻黃的力量雖然強烈，可以直達保護性氣體，但如果要從內部到外部，必須通過肌肉層才能到達。如果沒有桂枝的輔助，即使麻黃力量再強烈，也可能無法直接到達肌肉的營血，進而達到保護性氣體所在的皮膚層。
張仲景葛根湯
葛根（3克）、麻黃（3克）、桂枝（3克）、白芍（3克）、炙甘草（3克）、生薑（3克）、大棗（1個）
塗蔚生說：此湯的煎煮和服用方法同上。這是前面提到的桂枝湯和麻黃湯的結合，去掉了杏仁，增加了葛根。增加葛根的原因是，寒邪不僅進入了皮膚，還進入了經絡，導致頭頸部和背部僵硬。這充分顯示了張仲景治病的靈活性，他並不是讓你固守某種方法，而是根據病情的變化來調整。每增加一個症狀，就增加一種藥物；每減少一個症狀，就減少一種藥物。對於風邪引起的發燒、怕風、出汗等症狀，有可以直接進入肌肉營血的桂枝湯。
對於風邪引起的發燒、怕風、出汗以及頭頸部和背部僵硬等症狀，有可以直接進入肌肉，同時進入太陽經絡的桂枝加葛根湯。對於傷寒引起的發燒、畏寒、身體疼痛等症狀，有可以直接作用於皮膚的麻黃湯。對於傷寒引起的發燒、畏寒、身體疼痛以及頭頸部和背部僵硬等症狀，有可以直接作用於皮膚，同時進入太陽經絡的麻黃加葛根湯。根據病情的加重，可以增加杏仁和厚朴；如果病情出現脹滿，可以增加茯苓和白朮。總之，藥物的增減完全取決於病情的具體位置。
如果學習者能夠做到舉一反三，就能掌握無數的治療方法，就不會在面對病情時感到茫然，心中毫無主見。如果患者體質健壯，感受的寒氣較輕，可以用小柴胡湯，加上防風、荊芥、葛根等藥物來治療。如果病情稍重，可以去掉半夏，酌情增加茯苓和黃連；如果病情偏寒，可以適量減少黃芩，這樣的治療方法非常穩妥。
2. 痙病
塗蔚生曰：痙之為病，由於發汗太多，以傷衛陽之氣，或風病下之，而過傷其陰營之血也。如仲景所云：太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發熱汗出，而不惡寒者，名曰柔痙。夫痙而曰剛，曰柔，乃從太陽之傷寒傷風症夾瀉而出。其別於痙之正病，非痙之正證可知。
故其下文又曰：太陽病發汗太多，因致痙。夫風病下之剛痙，復發汗，必拘急。瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。是痙之由於血枯津少，不能榮養筋脈，已可概見。然猶恐醫者之過於拘泥，不能隨症變通，故其後又曰：太陽病，其症備，身體強，𠘧𠘧然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。太陽病無汗，而小便反少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。
痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。以見痙之不可汗者，而有時症兼太陽之寒凝筋脈者，亦可汗之。痙之不可下者，而有時症兼陽明之熱灼津液者，亦可下之。其正治之法，雖未揭明，而其曰下之則痙，汗出則痙，是明教人以治痙之正法，不可汗下，只可生津液，和筋脈者也。漢後諸醫多昧於其借賓定主之文，而不能將此中奧義，詳為指出。
甚至有除卻剛痙、柔痙之外，尚有陽痙陰痙之說者，殊屬可怪。至近代之唐容川出焉，始能將此中精微揭出，誠可謂獨具慧眼、啟千載之昏瞶，振萬古之迷濛者矣。余於讀客川此節之所得，謹撮其要，以為痙症之談。
仲景栝蔞桂枝湯（即桂枝加栝蔞一味）
塗蔚生曰：栝蔞桂枝湯與葛根湯，為仲景治傷風傷寒而兼有痙病者，非治痙之正方也。一則重在栝蔞生津止渴，大清陽明之熱。一則重在葛根疏通經脈，直解太陽之寒。然細揣此中定義，治痙之正病，用藥當不外柴胡、葛根、當歸、白芍、生地、川芎、黃芩、黨參、石膏、知母、花粉、甘草等味。恍如前之治虛熱生風者，既不患重傷津液之戒，又不患風寒凝於經脈之嫌。
若人民既受禍災以後，圖一善後補救之方也。
仲景大承氣湯
大黃（一錢），厚朴（七分），枳實（七分），芒硝（一錢），
塗蔚生曰：此方為仲景治傷寒傳於陽明，稟熱太甚，全無外症，而有大便不通，發熱胸腹脹滿等症者。以之治病在經脈，血虛經燥者，得勿患虛虛之戒乎？然裡熱過劇，津液實受其傷。火熱一時不降，則津液一時不生，下一分之火熱，即所以保一分之津液也。其曰可與二字，蓋亦云內熱甚於外之症，在經脈，到了危險萬分之時，不得不挺而走險，出於下之一途耳。如吾人以識見未及，不敢作冒昧，可以生地、杭芍、當歸、川芎等味加入，以固津液。
迨其內熱已清，再為從事養陰血、和筋脈可也。
白話文：
塗蔚生表示：痙病的發生，多半是由於過度發汗，導致防禦性的陽氣受損，或是風病被誤用攻下法，過度傷害了陰性的營血。例如，張仲景曾提到：太陽病，如果發熱但不出汗，反而畏寒，稱為剛痙；而太陽病，發熱且出汗，不畏寒的，稱為柔痙。剛痙和柔痙是從太陽病的傷寒和傷風病症中衍生出來的，並非典型的痙病。
因此，他進一步解釋：太陽病過度發汗會引發痙病。對於風病使用攻下法而引起的剛痙，再發汗會造成身體緊繃。即使患者身上有創傷，即使身體疼痛，也不能發汗，否則會導致痙病。這顯示痙病是由於血液乾涸和體液不足，無法滋養筋脈所導致的。
然而，他擔心醫生過於死板，無法根據症狀靈活應對，所以他又提到：太陽病，症狀齊全，身體僵硬，脈搏緩慢，這是痙病，可用栝蔞桂枝湯治療。太陽病沒有出汗，小便量少，氣沖胸，嘴巴緊閉無法說話，這可能是剛痙，可用葛根湯治療。
對於痙病，胸悶、嘴巴緊閉、無法躺平、腳部肌肉緊繃、咬牙，可用大承氣湯。這表明有些情況下痙病不能用發汗法，但若症狀同時包含太陽病的寒凝筋脈，也可以使用發汗法。有些情況下痙病不能用攻下法，但若症狀同時包含陽明病的熱灼津液，也可以使用攻下法。雖然正確的治療方法並未完全說明，但他指出，攻下或發汗會導致痙病，這是在告訴人們，治療痙病的正確方法是不能發汗或攻下，只能滋養體液，調和筋脈。
後世的醫生大多不明白他的意思，無法深入理解其中的深意。甚至有人除了剛痙、柔痙之外，還提出陽痙、陰痙的概念，這實在令人匪夷所思。直到近代的唐容川出現，才真正理解其中的精妙，可以說是獨具慧眼，開啓了千年的迷惑，照亮了萬古的迷茫。我閱讀唐容川的這段內容，總結其重點，作為對痙病的理解。
張仲景的栝蔞桂枝湯和葛根湯，是用來治療風邪和寒邪引發的痙病，並非治療痙病的正規方劑。一個側重於栝蔞生津止渴，清除陽明病的熱。另一個側重於葛根疏通經絡，直接解除太陽病的寒。然而，細細品味其中的定義，治療真正的痙病，用藥應該不外乎柴胡、葛根、當歸、白芍、生地、川芎、黃芩、黨參、石膏、知母、花粉、甘草等。這就像之前治療虛熱引發風邪的方子，既不必擔心重傷體液，也不必擔心風寒凝滯於經絡。
對於那些遭受災難的人們，這是一個善後的補救方案。
張仲景的大承氣湯，主要成分為大黃、厚朴、枳實、芒硝。此方是用來治療傷寒傳至陽明病，熱度過高，沒有外部症狀，但有大便不通、發熱、胸腹脹滿等症狀的。如果用於治療經脈血虛、經絡乾燥的患者，是否會加重虛弱的風險呢？然而，體內熱度過高，確實會傷害體液。如果火熱不降，體液就無法再生。減少一分火熱，就能保護一分體液。他說的「可與」二字，可能是指對於體內熱度高於體外的病症，到了極度危險的情況下，必須選擇冒險，採取攻下的治療方式。如果我們的知識和經驗不足，不敢輕易嘗試，可以加入生地、杭芍、當歸、川芎等滋養體液的成分。等到體內熱度已經消退，再專注於滋養陰血、調和筋脈。