《症因脈治》~ 卷首 (4)
卷首 (4)
1. 論《內經》《金匱》陰虛陽虛症因各別治法不同
虛勞症，有虛而無火者，名虛寒；虛而有火者，名虛火。同一言虛，而虛寒、虛火，實分天壤。治虛寒之症，宜溫補，忌滋陰；治虛火之症，宜滋陰，忌溫補。然虛勞之症，後天有形致病者，易治；先天無形水火不足致病者，難治。治先天不足之症，要分別真陽虛、真陰虛。
真陽不足者，陽虛無火也，當補陽，桂附八味丸、鹿角膠是也。真陰不足者，陰虛火旺也，當補陰，知柏八味丸、玄武膠是也。補先天不足，仲景但立桂附八味丸補陽，未立知柏八味丸心補陰。良以既立先天補火之法，則先天補水之法，便可一例而推，錢仲陽微露機關，而以八味腎氣丸減去桂附，惟以六味丸平補腎水，以為滋陰治法。
至丹溪則比例仲景之旨，而以黃柏、知母加入六味丸中，直與桂附八味丸旗鼓相對，補陽旺陰虧，腎水不足，得全仲景補陰制火之未備。夫人身陰陽水火，平等則生，偏旺則病，偏極則死。夫陽虛則陰偏旺，陰偏旺則陽愈虛，陽至絕，則獨陰亦隨之而絕矣。陰虛則陽偏旺，陽偏旺則陰愈虛，陰至絕，則孤陽亦隨之而絕矣。
然虛勞之症，到底陰虛者多，陽虛者少，故丹溪發陽常有餘，陰常不足之論。而加意於滋陰大補丸主治，王節齋亦有誤服參耆必死之說，此言真陰不足，陰虛火旺，勞瘵喘咳之症，非言真陽不足虛寒無火之症也。若是虛寒之症，則黃柏、知母，豈能大補？服參耆豈有必死之理？今有真陰不足，虛火之症，服滋陰則變虛寒，服溫補又變虛火者；此陰水既竭，陽火亦虛，不耐滋陰之死症也。
有真陽不足，虛寒之症，用溫補則變虛火，服滋陰又變虛寒者；此陽火既竭，陰水亦虧，不耐溫補死症也。有虛寒之症，服溫補之藥，不變虛火，到底虛寒而死者，此言陰無陽，獨陰不長之死症也。又有虛火症，用滋陰到底，不變虛寒而死者，此獨陽無陰，孤陽不生死症也。
以上，言先天陰陽不足，水火偏勝之虛勞也。至後天損傷勞傷之症，則有臟腑諸條，精血氣三者不同。然究其實，亦惟虛寒、虛火兩條為要。虛而無火者，當用溫補；虛而有火者，又當補虛清熱。例如氣虛無火，當用四君子湯、補中益氣湯；若是氣虛有火，立齋加梔子、牡丹皮。
血虛無火，當用四物湯、當歸補血湯；若是血虛有火，立齋加山梔、牡丹皮。故凡虛勞之症，既明氣虛，又要細詳氣虛之有火無火；既明血虛，又要細詳血虛之有火無火。血虛有火，人人知之矣；氣虛有火，人都忽之也。故治氣虛無火者，當溫補其氣；若氣虛有火，則補氣藥中，要加清涼。
若血虛無火者，當補其血；若血虛有火者，則滋陰藥中，又要清火。立兩法加減，則精血氣三者，調補平和之理盡矣。夫知柏天地煎，治精虛有火者；知柏歸芍丸，治血虛有火者。古人用地骨皮散，治勞瘵骨蒸，亦因氣虛有火耳，即《內經》云：陰虛生內熱，治當壯水之主，以制陽光。非言虛火是虛寒，可用溫補者。
東垣云：虛火可補，參耆之屬。此言後天飲食勞倦虛陽發熱之火，非言先天腎虛水少煎熬真陰之火也。《原病式》云：腎虛者，水虛也。水虛，則火旺而煎熬真水，反用溫補消津爍肺，則喘嗽聲啞，自汗骨蒸而死矣。世人誤認溫熱為補者，皆因錯解《內經》「勞者溫之」，「形不足者，溫之以氣」，誤認溫之二字為熱之。
不知《內經》原文，言「形不足者，溫之以氣」，但言溫潤和養，以培元氣，非言用溫熱之藥。「精不足者，補之以味」，言用滋陰補其陰精，非言葷腥厚味也。至論失血之症，方書云：氣有生血之功，補血不如補氣。此言陰絡傷，血內溢，血虛無火之症，非言陽絡傷，血外溢，血虛有火症。
夫曰「陰絡傷，血內溢」，言下泄下脫之血也；「陽絡傷，血外溢」，上衝咳血、吐血、鼻衄、牙衄之血也。夫陰絡所傷之血，陰分之血也，血去則火亦去，故血虛無火者也。陽絡所傷之血，陽分之血也，血去則火愈旺，此血虛有火者也。故血脫益氣之法，但可施之於陰絡所傷無火之血，難施之於陽絡所傷，血去火旺，勞瘵骨蒸，脈數內熱之人也。此等關頭，從來差誤，惟立齋曾有陽絡傷，血上衝，陰絡傷，血下脫之發明。
然後人未曾思精而熟得，若進思血之陰絡陽絡，但當分別有火無火，亦不必拘於上溢下脫。例如咳血吐血，上溢之血也，《金匱》有面色白，脈沉遲，內無熱，陽虛不能攝血，古人用血脫益氣，胃藥收功者。又陽明大腸有火，而發腸紅便血，下脫之血也，然有陽絡之血，古人用黃柏、槐米以治者。
總之，無論上溢下泄，惟以臨症時，細審血去有火者，即為陽絡所傷之血，但宜涼血養血；血去無火者，即為陰絡所傷之血，仍可血脫益氣。例如肝主藏血，又主施泄，肝經下血，同是陰經，又有分別，肝虛不能攝血，則用補肝斂肝之藥；若怒動肝火，血得熱而妄行下泄，則用涼血清火之藥，明此兩條，萬無差誤。
白話文：
在討論《內經》與《金匱》中關於陰虛與陽虛的不同治療方法，首先我們必須瞭解虛勞病的定義。如果一個人身體虛弱但沒有火熱的症狀，我們稱之為虛寒；反之，若身體虛弱且伴隨火熱的現象，則被命名為虛火。雖然同樣都稱為虛弱，但虛寒和虛火的差異卻如同天壤之別。對於虛寒的病症，應採取溫補的方式進行治療，同時避免滋陰的療法；而虛火的病情，則應滋陰，避免使用溫補的藥物。
然而，虛勞的疾病，由後天因素如不良的生活習慣或環境影響導致的，通常較易治療；但若是由先天性因素，如水火不足（陰陽失衡）導致的，治療起來就困難許多。在治療先天性不足的情況下，我們需要區分真陽虛與真陰虛。
真陽不足，指的是陽虛無火的狀態，應該補充陽氣，如使用桂附八味丸或鹿角膠等藥物。真陰不足，是指陰虛火旺的狀況，應該滋補陰氣，如使用知柏八味丸或玄武膠等藥物。在補充先天性不足的問題上，張仲景只建立了使用桂附八味丸補陽的方法，並未建立使用知柏八味丸補陰的療法。然而，一旦確立了先天性補火的原則，先天性補水的原則也可以由此推導出來。錢仲陽暗示了這個觀念，他以八味腎氣丸減去桂附，僅使用六味丸來平補腎水，以此作為滋陰的治療方式。
到了丹溪，他根據張仲景的理論，將黃柏、知母加入到六味丸中，這使得其與桂附八味丸形成對比，補充了張仲景補陰制火理論的不足。人體的陰陽水火，當它們平衡時，生命得以維持；當其中一個過度旺盛時，疾病就會發生；當一個達到極點時，生命就會終結。陽虛會導致陰氣過剩，陰氣過剩又會使陽氣更為虛弱，直到陽氣完全消失，單純的陰也會隨之消失。同樣地，陰虛會導致陽氣過剩，陽氣過剩又會使陰氣更為虛弱，直到陰氣完全消失，單純的陽也會隨之消失。
然而，虛勞的疾病，大多數情況下是陰虛，而非陽虛，因此丹溪提出了陽氣常有餘，陰氣常不足的理論。他特別強調滋陰大補丸的使用，而王節齋也有服用人參等補藥可能會致命的警告。這裡提到的真陰不足，指的是陰虛火旺的勞疾、喘息、咳嗽等症狀，而不是指真陽不足的虛寒無火的疾病。如果是虛寒的病情，黃柏、知母等藥物如何能提供大補呢？服用人參等補藥又怎麼會有致命的風險呢？
對於真陰不足，虛火的病情，使用滋陰藥物可能轉變成虛寒，而使用溫補藥物又可能轉化為虛火；這是因為陰水已經枯竭，陽火也變得虛弱，無法承受滋陰治療的嚴重情況。
對於真陽不足，虛寒的病情，使用溫補藥物可能轉化為虛火，使用滋陰藥物又可能轉化為虛寒；這是因為陽火已經耗盡，陰水也受到損失，無法承受溫補治療的嚴重情況。
對於虛寒的病情，即使使用溫補藥物，最終仍以虛寒的狀態死亡，這表示陰缺乏陽的支持，單純的陰無法獨立成長的嚴重情況。
對於虛火的病情，即使一直使用滋陰藥物，最終仍以虛寒的狀態死亡，這表示單純的陽缺乏陰的支持，無法獨立生存的嚴重情況。
以上所述的是先天性陰陽不足，水火失衡所導致的虛勞。至於後天因素導致的勞損或傷害，則涉及到臟腑的不同部位，以及精、血、氣三個不同的層面。然而，歸根結底，最重要的還是虛寒和虛火兩個方面。如果身體虛弱但沒有火熱的症狀，應該使用溫補的療法；如果身體虛弱且伴隨火熱的現象，則應當補虛清熱。
舉例來說，如果氣虛但無火熱，可以使用四君子湯或補中益氣湯；但如果氣虛且有火熱，則應在四君子湯或補中益氣湯中加入梔子、牡丹皮等清熱藥物。同樣地，如果血虛但無火熱，可以使用四物湯或當歸補血湯；但如果血虛且有火熱，則應在四物湯或當歸補血湯中加入山梔、牡丹皮等清熱藥物。
因此，對於所有的虛勞病情，一旦確定是氣虛，就必須進一步詳細分析是否有火熱的症狀；一旦確定是血虛，也必須進一步詳細分析是否有火熱的症狀。血虛伴有火熱的症狀，人們通常都能理解；但氣虛伴有火熱的症狀，卻常常被忽略。因此，對於氣虛但無火熱的病情，應該使用溫補的療法來補氣；但如果氣虛且有火熱，則在補氣的藥物中，應該加入清熱的成分。
對於血虛但無火熱的病情，應該使用滋補的療法來補血；但如果血虛且有火熱，則在滋陰的藥物中，應該加入清熱的成分。根據這些原則，精、血、氣三者都可以得到適當的調節和補充，達到平衡的狀態。
知柏天地煎用於治療精虛且有火熱的病情；知柏歸芍丸用於治療血虛且有火熱的病情。古人使用地骨皮散治療勞疾和骨蒸，也是因為氣虛且有火熱的原因。正如《內經》所說：陰虛會產生內熱，治療時應當滋養水液，以抑制過旺的陽氣。這並不是說虛火就是虛寒，可以使用溫補的療法。
李東垣指出：虛火可以通過補氣來治療，如使用人參、黃耆等藥物。但這裡所指的是後天飲食勞倦導致的虛陽發熱，並非先天腎虛、水少煎熬真陰所產生的火熱。《原病式》中提到：腎虛就是水虛。水虛，會導致火氣過旺，煎熬真水。如果在此情況下，使用溫補的療法，反而會消耗津液，損傷肺部，導致喘息、聲音嘶啞、自汗、骨蒸等症狀，甚至死亡。許多人錯誤地認為溫熱就是補，這是因為誤解了《內經》中的“勞者溫之”、“形不足者，溫之以氣”的意思。
事實上，《內經》原文中的“形不足者，溫之以氣”，只是說明溫潤和養護，以培養元氣，並非提倡使用溫熱的藥物。“精不足者，補之以味”，則是指使用滋陰的療法來補充陰精，而非指食用葷腥厚味的食物。對於失血的病情，《方書》中提到：“氣有生血之功，補血不如補氣。”這句話適用於陰絡受傷，血液在體內過多的情況，即血虛但無火熱的病情，而非適用於陽絡受傷，血液外溢，血虛且有火熱的情況。
“陰絡受傷，血液在體內過多”，指的是下泄或脫落的血液；“陽絡受傷，血液外溢”，指的是向上沖擊、咳嗽出血、吐血、鼻出血、牙出血等情況。陰絡受傷的血液，屬於陰分的血液，血液流失時，火氣也會跟著消失，因此血虛但無火熱。而陽絡受傷的血液，屬於陽分的血液，血液流失時，火氣反而會更加旺盛，這是血虛且有火熱的情況。因此，血脫益氣的療法，只能適用於陰絡受傷且無火熱的病情，對於陽絡受傷、血液流失、火氣旺盛、勞疾、骨蒸、脈搏加速、內熱的病情，這種療法是不適用的。這個關鍵的區別，過去常被誤解，只有立齋曾經提出過“陽絡受傷，血液上沖；陰絡受傷，血液下脫”的理論。
然而，後世的人們並未深入思考和熟練掌握這一理論。如果進一步探討血液的陰絡和陽絡，只需要區分有無火熱的症狀，而不必過於拘泥於血液是否上溢或下脫。例如，咳嗽出血或吐血，屬於上溢的血液，《金匱》中提到面色蒼白、脈搏緩慢、體內無熱，屬於陽虛無法控制血液的情況，古人使用血脫益氣的胃藥取得了良好的效果。另一方面，陽明大腸有火熱，導致腸道出血，屬於下脫的血液，但如果是陽絡的血液，古人使用黃柏、槐米等藥物進行治療。
總之，無論血液是上溢還是下脫，最重要的是在診斷時仔細觀察，判斷血液流失後是否有火熱的症狀。如果血液流失後有火熱的症狀，這就是陽絡受傷的血液，應該使用涼血養血的療法；如果血液流失後無火熱的症狀，這就是陰絡受傷的血液，仍然可以使用血脫益氣的療法。例如，肝臟負責儲存血液，同時也負責排泄，肝經的出血，同屬陰經，但仍有區別。如果肝臟虛弱無法控制血液，應該使用補肝斂肝的藥物；但如果肝火旺盛，血液受到熱力影響而無序地下泄，應該使用涼血清火的藥物。掌握了這兩個原則，治療上就不會出錯。