《症因脈治》~
1. 卷首
2. 論《醫宗必讀》症因差誤治法不合
李士材先生《醫宗必讀》書，廣為流布也。先生大意，多得之王宇泰《準繩》，而立論則宗《薛氏十六種》。其論中風一症，則辨別真類；泄瀉之治，立法昭明；心胃之痛，詳加註別；咳嗽、腰痛，皆分外感內傷；腫脹之症，分別虛實寒熱，俱無遺儀者矣。但其中尚有未純之處，前此相沿成弊，如：首論傷寒傳至三陰之條，誤引直中陰經之方，混一立治。
夫先起三陽，以後傳至三陰，乃是傳經之陽證，經雖屬陰，邪則陽邪，故《傷寒》經云：先發熱後發厥，此乃是傳經之邪，非直中陰經寒證，是熱深厥深之謂也。今先生反用直中陰經陰證之方，而曰輕則理中湯，重則四逆湯；後於直中陰經條下，又云：初起不發熱，便是寒證者，名為直中陰經之寒症，亦以此二湯主之。夫傳至三陰，陽症也；直中陰經，陰症也。
一寒一熱，二症天壤，而以一法混治，豈理也哉。至論虛勞一症，於吐血條下，首列蘇子降氣湯一方，極為不可。丹溪先生曰：口鼻出血，皆是陽盛陰虛，法當補陰抑陽。又曰犀角之性，能升散一切有餘之火，若陰虛者用之，寧免飛揚之患乎。夫犀角清涼辛散，尚為陰虛者所戒，而蘇子、前胡、半夏、沉香辛溫升散之味，豈為虛勞、吐血之所宜乎。
此乃外感吐血之方，不應列入虛勞、吐血條內，先生因見《準繩》書，失於分別，是以輾轉相誤。後張三錫先生集《治法匯》，獨刪去此方，良有苦心也。至痢疾一症，有四時寒熱之不同，今先生混引《衛生寶鑑》所引經文，脾泄、腎泄、內傷痢症之說，而歸重於脾腎二經立論。不知脾傳腎，腎傳脾，乃論五臟相承內傷痢，非所論夏秋熱痢之條。
今先生論中，既曰痢起夏秋，濕蒸鬱熱，亦論夏秋之痢矣。即當從秋令燥金陽明司令立論，而歸重於腸胃二經，不宜牽入脾腎去。夏秋之先水泄，後膿血，先膿血，後水泄，乃是手足陽明腸胃之濕熱症，非脾腎相傳之微邪賊邪內傷症也。古人云：大腸受病，則氣凝注而成白痢；小腸受病，則血凝注而成赤痢；大小腸均受其病，則赤白相雜而下。胃之濕熱，下淫於大小腸者亦如此。
即按經文，曰腸澼下血，曰腸澼下白沫，曰腸澼下膿血，諸條之論，皆以腸字立言，不曰脾澼、腎澼，而曰腸澼，則知痢症當以腸字為主矣。今先生論中，脫卻腸字本題，而獨重於脾腎二臟，則夏秋之痢，先生欲補此兩臟乎，抑欲溫此兩臟也。夫脾泄腎泄，藏氣不足，內傷之虛症，藏症也。
夏秋之痢，腸胃受邪，外感之實症，腑症也。內傷不足，外感有餘，二者天壤，即有少陰下痢膿血一症，乃是手少陰心主為患，非足少陰脾傳腎之一症，故《保命集》以少陰痢曰小腸泄，以心與小腸為表裡，心移熱於小腸，小腸移熱於大腸，則下痢膿血，以手少陰心經主血故也。經雖屬陰，症則陽邪，如傷寒陽症傳陰經之比也。
夫夏秋之痢，先要究其致病之根，當五六月巳午丙丁行權，而庚金大腸受克於夏令之時，預傷其金水，至秋燥金行令，金被火刑，熏爍下溜，赤屬火之本來，白屬金之本色，而赤白相雜之痢作矣。即或純白無紅，雖非心火所乘，亦為素秋燥火太旺，傷其金位本身，故白色溶化而下，此為乘令而得病者也。
今先生言言牽帶脾腎，妄存溫補固澀橫格胸中，致令癡人說夢，便有初起之痢，腸胃壅滯，熱鬱於內，反見外寒兼化之象，誤認虛寒，竟以古人辛溫發表方中，妄加補澀之藥，混活濕熱燥熱之痢；不知古人辛溫散表，乃治寒濕之痢也。
症重者為害匪輕，症輕者遷延變重，即有用溫補能愈此疾者，非前醫大用祛積，積氣已清，即寒涼直進，失加嚮導，抑遏中州，偶遇辛溫，開通鬱結，實處得辛溫散結之功，非得溫補之力也。夫濕鬱一痢，從時令寒濕之加臨，外郁表邪，內壅積滯，是以用辛溫之藥，然亦但取其辛溫散表，非取其辛溫溫補也。
夫治痢過用寒涼克削，誠為不可，但起內濕火燥火，失於清利，則腸胃頃刻腐爛，補脾補腎，乃是後來調理法也。故曰視其緩急，調其氣血，表症在者，汗之散之；里症急者，清之利之。至痢症中腹痛一門，有積滯壅塞之痛，用下藥以行之；有氣鬱大腸之痛，用苦梗以開之；有氣血不和之痛，用芍藥以和之。
今止舉氣鬱一條，曰以桔梗開之，下曰以芍藥為主，不分二味收散不同，混敘氣鬱條內，又無積滯作痛應下本條，似乎腹痛之痢，再無下行之法。又云惡寒者加乾薑，惡熱者加黃連。夫症有似陰似陽兼化之假象，宜察內症脈息，未可以惡寒惡熱為據也。後肛痛一條，上云熱流於下，用槐花、木香是矣。
又云挾寒者用理中湯，挾字下得不妥。《原病式》云：豈有寒熱夾雜於腸胃間乎。夫肛痛初起，再無寒痛之理，痢之日久，然後見痛，方為元氣下陷，然止宜用補中益氣湯以升提之，未可用理中湯以治。因肛痛皆是濕熱下流，燥火閉塞。即痢之日久者，亦止宜於補，未宜於溫。
即令虛矣，寒則未必寒也。若是虛而兼寒，則肛門當不禁而無疼痛矣。又曰《局方》、復庵，例用辛熱；河間、丹溪，例用苦寒，何其執而不圓。不知夏秋之痢，與四時之痢不同。夏秋之痢，本於濕熱，但有濕淫燥淫之別，從治正治之分，有邪凝內伏之虞。是以用辛散以治寒濕之痢，此宗《內經》濕淫於內，治以苦熱，濕淫所勝，半以苦熱，而開濕淫為痢，表症居多之法門也。
河間、丹溪，例用苦寒，蓋謂夏秋之痢，燥火為患，熱毒壅害腸胃，此時若效從治之法，則燥火而遇辛溫，腸胃頃刻焚爛，是以用苦寒宣利之劑，以為正治之法，此宗《內經》熱淫於內，治以鹹寒，熱淫所勝，治以苦寒，而開燥熱為痢，里症居多之法門也。用溫用寒，因發表攻裡二法各別。
今先生不發明四公之意，開示後人，反毀四公，今後學不明，余今較正傷寒例，仍遵仲景先生之法，夏秋之痢，當分燥火濕火；四時之痢，當分外感內傷，時行疫痢，當分六氣歲氣，如雨濕之年，流衍之紀，宜用發表者，以辛涼辛溫之法治之。亢旱之年，赫曦之政，宜用攻裡者，以苦寒鹹寒之味治之，深彰先生之道，而全先生之書也。
白話文：
李士材先生所著的《醫宗必讀》一書，廣泛流傳。他的主要觀點大多源自王宇泰的《準繩》，而其理論基礎則跟隨《薛氏十六種》。他對中風症狀進行了精確區分；在治療泄瀉方面，他制定了明確的規範；對於心胃疼痛，他詳細地做了註解和區別；咳嗽和腰痛，他都分為外感和內傷；對於腫脹病症，他分別論述了虛實寒熱的不同，這些都做得非常全面。然而，書中仍有一些不夠純熟的地方，有些是長期以來的誤解，例如：他首先討論傷寒傳到三陰的條目，錯誤地引用了直擊陰經的療法，混淆了一體的治療方式。
他應該知道，先影響三陽，之後才傳到三陰，這是傳經的陽證，雖然經絡屬於陰，但是邪氣卻是陽邪，所以《傷寒論》中提到：先發熱後發厥，這是傳經的邪氣，並非直擊陰經的寒證，而是熱深厥深的現象。然而，先生反而使用了直擊陰經的陰證療法，輕者用理中湯，重者用四逆湯；在直擊陰經的條目下，他又說：如果一開始沒有發熱，那就是寒證，稱為直擊陰經的寒症，也使用這兩種湯藥。傳到三陰的是陽證，直擊陰經的是陰證。
一個是寒，一個是熱，兩種症狀截然不同，卻用同一種方法混治，這怎麼可能合理呢？再來說到虛勞症，他在吐血的條目下，首推蘇子降氣湯，這是完全不適合的。丹溪先生曾說：口鼻出血，都是因為陽盛陰虛，治療方法應當補陰抑陽。他又說犀角的特性，能升散所有過剩的火氣，如果陰虛者使用，豈不是會造成更嚴重的問題嗎？
犀角的清涼辛散特性，尚且被陰虛者忌諱，那麼蘇子、前胡、半夏、沉香這些辛溫升散的藥物，怎麼可能會適合虛勞、吐血的人呢？這是外感引起的吐血療法，不應該列在虛勞、吐血的條目中，先生因為看到《準繩》一書的混淆，因此產生了錯誤的理解。後來，張三錫先生編輯的《治法匯》中，獨自刪除了這個療法，確實是有苦衷的。至於痢疾，有四季寒熱的不同，但先生卻混合引用了《衛生寶鑑》中的經文，脾泄、腎泄、內傷痢疾等說法，並強調脾腎二經的重要性。然而他忽略了脾傳腎，腎傳脾，是關於五臟相繼的內傷痢疾，並非夏秋熱痢的狀況。
現在先生的討論中，既然已經指出痢疾發生在夏秋，是由濕熱導致的，這就是夏秋的痢疾。應該從秋令燥金陽明司令的角度來討論，並且重點放在腸胃二經上，而不是牽扯到脾腎。夏秋的痢疾，先水瀉，後膿血，或是先膿血，後水瀉，這是手足陽明腸胃的濕熱症狀，並非脾腎相傳的微邪賊邪內傷症狀。古人說：大腸受病，則會形成白痢；小腸受病，則會形成赤痢；大小腸都受病，則會有赤白相雜的情況。胃的濕熱，下流到大小腸的影響也是如此。
根據經文，提到腸澼下血，腸澼下白沫，腸澼下膿血，這些討論都以「腸」字為主，並未提到脾澼、腎澼，而是腸澼，這就說明痢疾應當以腸字為主。然而先生在討論中，忽略了腸字的主題，只強調脾腎二臟，那他是想補充這兩個臟器，還是想溫暖這兩個臟器呢？脾泄、腎泄，是藏氣不足，是內傷的虛證，是藏症。
夏秋的痢疾，是腸胃受邪，是外感的實證，是腑症。內傷的不足，外感的有餘，兩者截然不同，即使有少陰下痢膿血的情況，這是手少陰心主的問題，並非足少陰脾傳腎的症狀，所以《保命集》將少陰痢定義為小腸泄，因為心與小腸互為表裡，心的熱移到小腸，小腸的熱再移到大腸，就會下痢膿血，這是因為手少陰心經主血的原因。經絡雖然屬於陰，但是病症是陽邪，就像傷寒的陽證傳到陰經一樣。
夏秋的痢疾，首先要找出致病的根本原因，在五六月的巳午丙丁時段，庚金大腸在夏季受到剋制，預先傷害了金水，到了秋季燥金行令，金被火刑，熱氣下流，赤色屬於火的本質，白色屬於金的本色，於是就形成了赤白相雜的痢疾。或者純粹是白色的，雖然不是心火所致，但可能是秋天燥火過旺，傷害了金位本身，因此白色融化而下，這是因為燥火乘令而得病。
然而，先生的討論總是牽扯到脾腎，妄圖溫補固澀，導致像癡人說夢一般，使得剛開始的痢疾，腸胃壅塞，熱氣內聚，反而出現外寒的假象，誤認為是虛寒，竟然在古人的辛溫解表療法中，加入補澀的藥物，混亂了濕熱和燥熱的痢疾；但他不知道，古人使用辛溫解表，是為了治療寒濕痢疾。
病情嚴重的，危害不小，病情輕微的，也可能因此加重，即使有使用溫補療法治癒這種疾病的情況，如果不是前面的醫生大量清除積滯，積氣已經清除，或者寒涼直接進入，沒有適當的引導，抑制了中焦，偶然遇到辛溫的藥物，打開鬱結，實際上是利用辛溫散結的功效，並非得到溫補的力量。濕鬱的痢疾，由於時令的寒濕影響，外部鬱結表邪，內部壅塞積滯，因此使用辛溫的藥物，但也只是利用其辛溫散表的效果，並非利用其辛溫溫補的作用。
治療痢疾過度使用寒涼削減，確實是不好的，但如果內濕火燥火未能得到清利，腸胃就會瞬間腐爛，補脾補腎，那是事後的調理方法。所以說，要看病情的緩急，調理氣血，表面症狀存在時，用汗法散法；內部症狀緊急時，用清法利法。至於痢疾中腹痛的問題，有積滯堵塞的痛，用下藥來疏通；有氣鬱大腸的痛，用苦梗來開解；有氣血不和的痛，用芍藥來調和。
然而，先生只提到氣鬱一條，說用桔梗開解，下面說用芍藥作為主藥，沒有區分兩種藥物收散的不同，混在一起描述氣鬱，也沒有提到積滯造成的痛應該用下藥的條目，好像腹痛的痢疾，就沒有下行的方法。他又說，怕冷的加乾薑，怕熱的加黃連。然而，病症可能有似陰似陽的假象，應該觀察內部症狀和脈搏，不能單憑怕冷怕熱來判斷。後面肛門痛的條目，上面說熱流到下部，使用槐花、木香是正確的。
然而，他又說如果夾雜寒氣，使用理中湯，這個「夾」字用得不妥。《原病式》說：腸胃之間怎麼可能有寒熱夾雜呢？肛門痛剛開始，絕不可能是寒痛，痢疾持續一段時間後，才會出現疼痛，這纔是元氣下陷，但只能使用補中益氣湯來提升元氣，不能使用理中湯來治療。因為肛門痛都是由濕熱下流，燥火閉塞所導致。即使痢疾持續很久，也只能進行補充，不能進行溫暖。
即使虛弱，也不一定寒冷。如果是虛弱而且寒冷，那麼肛門就不會疼痛，而是無法控制。他又說，《局方》和復庵，通常使用辛熱療法；河間和丹溪，通常使用苦寒療法，為什麼如此固執而不懂變通。然而，他不知道夏秋的痢疾和四季的痢疾不同。夏秋的痢疾，是由濕熱引起，但有濕淫和燥淫的區別，有從治和正治的選擇，有邪氣潛伏的風險。因此，使用辛散來治療寒濕痢疾，這是遵循《內經》中濕淫於內，用苦熱來治療，濕淫所勝，用一半的苦熱來治療，並且開啟濕淫引起的痢疾，表症居多的法門。
河間和丹溪，通常使用苦寒療法，他們認為夏秋的痢疾，是由燥火引起，熱毒壅塞腸胃，此時如果使用從治的方法，那麼燥火遇到辛溫，腸胃就會立刻焚燒，因此使用苦寒宣利的藥物，作為正治的方法，這是遵循《內經》中熱淫於內，用鹹寒來治療，熱淫所勝，用苦寒來治療，並且開啟燥熱引起的痢疾，裏症居多的法門。使用溫暖或寒涼，因為發表和攻裡兩種方法不同。
然而，先生沒有闡明四位先賢的意圖，啟示後人，反而批評他們，使得後學者不明白。我現在比較傷寒的例子，仍然遵循仲景先生的方法，夏秋的痢疾，應當區分燥火和濕火；四季的痢疾，應當區分外感和內傷；時行疫痢，應當區分六氣和歲氣，如雨濕的年份，流衍的紀年，適合使用發表療法，以辛涼和辛溫的藥物來治療。亢旱的年份，赫曦的政令，適合使用攻裡療法，以苦寒和鹹寒的藥物來治療，這樣才能充分展示先生的智慧，使先生的書籍更加完整。