《症因脈治》~ 卷首 (6)
卷首 (6)
1. 論《內經》膈氣嘔吐噎隔嘔吐症因各別治法不同
方書所謂膈氣嘔吐者，此即《內經》氣為上膈之一條也。所謂噎隔嘔吐者，即《內經》三陽結為隔之一條也。仲景《金匱》書，以生薑半夏湯治痰嘔，此治膈氣方也；又以甘草大黃湯治嘔吐便結者，此治噎隔方也。潔古《家珍》以嘔吐分上中下三條，而以氣積寒主治；東垣以辛香溫胃立法。
此乃膈氣嘔吐方書，非噎隔嘔吐之症也。河間以《內經》諸逆衝上，諸嘔吐酸，諸痿喘嘔，正合三陽結熱之義，發明氣鬱不利，胃火上炎，故嘔湧溢食不下，而以三乙承氣等方為治。
丹溪亦謂噎隔之症，火熱上炎，多升少降，更發內傷真陰不足，津液枯涸，而以四物湯中多加竹瀝、荊瀝、牛羊乳等為治；又著《局方發揮》，力辨《和劑》之非，此噎隔嘔吐方書，非膈氣嘔吐胃寒之症也。《內經》明明各是一條，前賢亦各開一面，今因二者症名相似，膈隔易訛，嘔吐難別，遂至輾轉差誤。不知同一嘔吐也，而有熱吐寒吐之分；同一痰涎也，而有濕痰燥痰之別。
考之方書，同是治隔也，而有膈氣噎隔二條之分。按之《內經》，同有似論也。而有氣為上膈，三陽結為隔之異。夫膈氣嘔吐者，言飲食之時，並無阻礙，但食後時或作脹，時或氣逆，時或嘔吐，然亦時作時止，不比噎隔之症，飲食之際，即有拒隔不下之患，下咽之後，少頃直湧而上也。《內經》云：三陽結為隔。
注曰：三陽者，大小腸、膀胱也。結者，結熱也。小腸結熱則血脈燥，大腸結熱則後不通，膀胱結熱則津液乾涸。三陽下結，食必上潮，此陽火上逆，推而不下也。楨細玩之，曰三陽則與陰經無與，曰結熱，則非陰寒可知。夫《千金》諸方，治反胃噎隔而用薑桂，因氣滯清道，用大黃、芒硝、石膏、竹瀝、蘆根、生地黃汁等一派苦寒，略用薑桂以為嚮導，非因胃寒而用也。
又按方約之《附余心法》曰：噎隔之症，因火而成，病源不一，有因思慮過度而動脾火者；有因忿怒過度而動肝火者；有因飲食太過而生胃火者；有因淫欲過度而起腎火者。蓋火氣火上，熏蒸結聚，津液乾燥，飲食不得流利，為噎為隔，久則胃脘結斷，飲食雖進，停滯隔間，反而上逆，為嘔為吐，此症切不可用香燥之藥，若服之必死，夫證屬熱燥，又用香燥之藥，散氣消陰，則助火而爍津矣。
又考王宇泰《準繩》書，謂溢食一症，或傷於酒，或傷於食，或胃風而吐，或胃熱而吐，醫者不察，火里燒姜，湯中煮桂，沉香未已，豆蔻繼之，砂仁未已，胡椒繼之，竟將熱藥妄施。素熱之人，三陽既結，食必上潮。倉公治用下劑。劉河間治嘔吐噎食，遵仲景嘔吐門甘草大黃湯，及三乙承氣等，獨超近代，但用藥之時，累累加服，慎勿頓攻。若咽喉痰阻，微用若酸，輕輕湧出，因而治下。
設或不行，蜜鹽下道，始終勾引，兩道相通，結散陽消，飲食自順。余今分別發明曰，膈氣嘔吐，與噎隔嘔吐，各是一條。膈氣嘔吐，有寒有熱，有痰有氣，有燥有濕；噎隔嘔吐，則但熱無寒，但燥無濕，惟是三陽結熱。《金匱》、《千金》、潔古、東垣之方，治膈氣嘔吐者，不可治噎隔症；河間、丹溪之方，治噎隔法也，不可治胃寒膈氣。
仲景小半夏湯，治濕痰嘔吐者也；大黃甘草湯，治大便燥結，食已即吐者也；其小柴胡湯，治運氣外來，少陽所勝之嘔吐也；後潔古加青黛治嘔苦，亦同是義。東垣之丁香茱萸湯，治胃寒嘔吐者也；《三因方》麥門冬湯內用竹茹、蘆根汁，治燥熱漏氣嘔吐也；河間用承氣等下藥，治熱淫所勝，膏粱積熱，外感有餘之噎隔也；丹溪以四物湯加羊牛乳等滋陰，治津竭血燥，內傷不足之噎隔也；趙氏書獨主滋陰而重地黃丸，此治精竭陰耗，腎經真水不足，內傷噎隔之法也。至於東垣所論噎塞，又有不同。
夫曰堵塞喉嚨，陽氣不得出曰塞，陰氣不得降曰噎。夫氣逆咽喉，諸經不行，口開目瞪，氣欲絕，當用氣味俱陽之藥，引胃氣以治其本。楨細玩之，詞中並不言及拒格飲食等語，下文反言食消服之，更以美食壓之。夫噎塞直至口開氣絕，尚能待食消，更以美食壓之乎？此之噎塞，又言膈氣不通，陰寒氣窒之症，另是氣噎一門之症，非言噎隔溢食，格食不下，三陽結熱之噎矣。
余讀《準繩》書，見以膈氣嘔吐敘於噎隔嘔吐之上，另立一門，又以噎塞之症，敘於噎隔之下，亦另立一門，則知古人原有分別也。是以一症之中，亦要分析寒熱燥濕諸條。即如《內經》諸嘔吐酸，同言熱嘔也，而為濕熱之嘔，諸痿喘嘔。同言熱嘔也，而為燥熱之嘔，二熱同源，濕與燥又分天壤。
方書以食久而吐屬寒，名曰翻胃；以食入即吐為熱，名曰反胃，不知反與翻同，皆是形容嘔吐之義，未可以食入即吐、食久而吐，以定寒熱。王太僕雖有此論，亦言其理之常，難必其症之變也。余常見暴吐多熱，即久吐中亦有熱者。脾胃濕熱，食久不化，熏蒸結聚，痰涎裹住不消，亦令上逆而吐，如夏月人感濕熱，則食不消化而吐是也。
是以噎隔之症，千無一寒，萬無一寒，從古到今，亦無一寒也；嘔吐之症，亦止寒熱各半耳。余今以下噎食不下，隔食嘔吐之症，直以有熱無寒施治，以嘔吐之症，不論食久食已，惟以酸不酸，臭不臭，分別寒熱。嘔而酸餿，夏熱之化，主火；嘔而不酸不臭，冬寒之象，主寒。
如造酒者然，熱者主酸主臭，冷者不腐不臭是也。
白話文：
書中所謂的膈氣嘔吐，實際上就是《內經》中提到的氣爲上膈的一種情況。而噎嗝嘔吐，則對應於《內經》中描述的三陽結爲隔的情況。張仲景在《金匱》中使用生薑半夏湯來治療由痰引起的嘔吐，這是針對膈氣的療法；而甘草大黃湯則用來治療嘔吐伴隨便祕的症狀，這適用於噎嗝的治療。
張潔古在其著作《家珍》中將嘔吐分爲上、中、下三個階段，並認爲氣積和寒主導致嘔吐；李東垣則主張使用辛香溫胃的方法立法治療。然而，這些方法是針對膈氣嘔吐的，而非噎嗝嘔吐。
劉完素（河間）依據《內經》中關於“諸逆衝上”、“諸嘔吐酸”、“諸痿喘嘔”的論述，認爲這些症狀符合三陽結熱的意義，表明氣鬱不利，胃火上升，從而導致食物無法順利下嚥，他推薦使用三乙承氣等方劑進行治療。
朱丹溪也指出噎嗝病症是由於火熱上炎，升多降少，再加上內傷真陰不足，津液乾涸，因此建議使用四物湯加入大量竹瀝、荊瀝、牛羊乳等成分來治療。他還撰寫了《局方發揮》，強烈反駁《和劑》的觀點，強調這是針對噎嗝嘔吐的治療方法，而非膈氣嘔吐或胃寒的情況。
《內經》明確區分了膈氣嘔吐與噎嗝嘔吐，前人醫家們也各自提出了不同的見解。但由於兩種病症名稱相似，容易混淆，導致診斷與治療出現偏差。實際上，同樣是嘔吐，卻有熱吐與寒吐的區別；同樣是痰涎，也有溼痰與燥痰的差異。
在醫書中，雖然都是治療“隔”，但卻有膈氣與噎嗝兩種不同的病症。根據《內經》的描述，雖然都有關於氣的論述，但“氣爲上膈”與“三陽結爲隔”存在明顯的區別。膈氣嘔吐指的是在飲食過程中沒有阻礙，但在飯後可能會感到脹滿、氣逆或嘔吐，但這些症狀時有時無，與噎嗝不同。噎嗝患者在進食時就會遇到食物難以通過的困擾，吞嚥後不久，食物會直接湧回。
《內經》中提到：“三陽結爲隔”。註解解釋說，三陽是指小腸、大腸和膀胱。這裏的“結”指的是熱結。小腸熱結會使血脈乾燥，大腸熱結會導致排便困難，膀胱熱結會使津液乾涸。當三陽部位發生熱結，食物必定會上湧，這是因爲陽火上升，向下推動無力。仔細理解後，可以看出三陽與陰經無關，熱結顯然不是陰寒所致。
《千金》中的多種方劑用於治療反胃噎嗝，使用生薑和肉桂，是因爲氣滯於清道。而大黃、芒硝、石膏、竹瀝、蘆根、生地黃汁等苦寒藥物的使用，少量配以生薑和肉桂作爲引導，並非因爲胃寒。方約之在《附餘心法》中指出，噎嗝病症源於火氣，病因多樣，包括過度思考引發脾火、過度憤怒引發肝火、飲食過量引起胃火、過度性行爲引起腎火。火氣上炎，燻蒸體內，導致津液乾燥，食物流通不暢，形成噎和隔，長期發展會使胃脘部硬化，即使進食，食物也會停滯於隔間，反向向上，導致嘔吐。這種病症絕對不能使用香燥藥物，否則將致命。如果病症屬於熱燥，再使用香燥藥物，會消耗陰氣，助長火勢，損傷津液。
參考王宇泰的《準繩》一書，提到了溢食症，可能是由於飲酒過量、飲食過飽、胃風引起的嘔吐，或是胃熱導致的嘔吐。醫生如果不加以分辨，盲目使用熱藥，如在火中燒姜，在湯中煮桂，連續使用沉香、豆蔻、砂仁、胡椒等熱性藥物，將熱藥隨意使用。對於體質偏熱的人，三陽已經熱結，食物必定上湧。在這種情況下，應該使用下劑治療。劉河間在治療嘔吐、噎食時，遵循張仲景《金匱》中的甘草大黃湯和三乙承氣湯等方劑，超越了近世醫家。但在用藥時，應逐漸增加劑量，避免突然大量攻擊。如果咽喉被痰阻塞，可適量使用酸性藥物，輕輕誘導其湧出，然後治療下部。如果這種方法無效，可以使用蜂蜜鹽水灌腸，持續引導，使上下兩道暢通，熱結散去，陽氣下降，飲食自然順暢。
現在，我分別闡明膈氣嘔吐與噎嗝嘔吐是兩種不同的病症。膈氣嘔吐可能有寒有熱，有痰有氣，有燥有溼；而噎嗝嘔吐只表現爲熱，沒有寒，只有燥，沒有溼，僅限於三陽熱結。《金匱》、《千金》、張潔古、李東垣的方劑，適用於治療膈氣嘔吐，不能用於噎嗝症；劉河間、朱丹溪的方劑，適用於治療噎嗝，不能用於胃寒膈氣。
張仲景的小半夏湯用於治療溼痰引起的嘔吐；大黃甘草湯用於治療大便乾燥、進食後立即嘔吐的情況；小柴胡湯用於治療外邪侵襲引起的少陽經脈勝邪所致的嘔吐；張潔古在小柴胡湯中加入青黛治療苦味嘔吐，也是基於同樣的原理。李東垣的丁香茱萸湯用於治療胃寒引起的嘔吐；《三因方》中的麥門冬湯含有竹茹和蘆根汁，用於治療燥熱引起的嘔吐；劉河間使用承氣類下藥治療熱盛所致的噎嗝；朱丹溪在四物湯中加入羊牛乳等成分滋陰，用於治療津液枯竭、血燥引起的內傷不足型噎嗝；趙氏書中特別強調滋陰，重視地黃丸的使用，這是治療精虧陰損、腎經真水不足引起的內傷型噎嗝的方法。至於李東垣討論的噎塞，又有不同之處。
噎塞指的是喉嚨堵塞，陽氣無法外出稱爲塞，陰氣無法下降稱爲噎。氣逆於咽喉，諸經不通，口開目瞪，氣息微弱，此時應使用氣味俱陽的藥物，引導胃氣，從根本上治療。我仔細研究了這個描述，其中並未提及食物受阻等詞彙，下文反而提到食物消化後再服用藥物，甚至用美味的食物壓下去。如果噎塞到口開氣絕的地步，還能等待食物消化，再用美味的食物壓下去嗎？這種噎塞，實際上指的是膈氣不通、陰寒氣閉的病症，屬於另一種氣噎類型的疾病，而不是指噎嗝、食物堵塞、三陽熱結的噎嗝。
我在閱讀《準繩》一書時，發現它將膈氣嘔吐列在噎嗝嘔吐之前，單獨設立一門；同時將噎塞病症放在噎嗝之後，也單獨設立一門，由此可以看出古人原本就對這些病症有所區分。因此，在一個病症中，也需要分析寒熱燥溼等多種情況。例如，《內經》中提到的“諸嘔吐酸”，雖然都表示熱性嘔吐，但有的是由溼熱引起的嘔吐，有的則是由燥熱引起的嘔吐，兩種熱性雖源自同一根源，但溼與燥之間有着本質的區別。
醫書中認爲，長時間後嘔吐屬於寒性，被稱爲“翻胃”；而進食後立即嘔吐則屬於熱性，被稱爲“反胃”。但實際上，“反”與“翻”含義相同，都是描述嘔吐的方式，不能簡單地根據進食後立即嘔吐還是長時間後嘔吐來判斷寒熱。王太僕雖然提出了這種觀點，但也承認這是常理上的推測，難以確定病症的實際變化。我經常看到急性嘔吐多屬熱性，即使長時間嘔吐中也可能存在熱性。脾胃溼熱，食物長時間不消化，溼熱燻蒸，痰涎包裹不易消散，也會導致食物反流並嘔吐，就像夏季人們感受溼熱時，食物不易消化並引起嘔吐一樣。
因此，噎嗝病症幾乎不存在寒性，從古至今也沒有發現一例寒性的噎嗝；而對於嘔吐病症，也只是寒熱各佔一半。現在，對於食物下嚥困難、隔食嘔吐的病症，我直接採用熱性治療，對於嘔吐病症，不論食物是在進食後立即還是長時間後嘔吐，只需根據嘔吐物是否酸臭來區分寒熱。如果嘔吐物酸臭，代表夏季熱化的特徵，主火；如果嘔吐物既不酸也不臭，代表冬季寒冷的跡象，主寒。就像釀酒過程，熱性條件下，酒會變得酸臭，而在冷性條件下，酒不會腐敗也不會發出臭味。